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《重订诊家直诀》卷上

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【一】指法总义

诊脉之指法,见于经论者,曰举、曰按、曰寻、曰推,曰初持,曰久按,曰单持,曰总按、无求子消息七法。

曰上竟、下竟、曰内推、外推,曰浮按、中按、沉按,

更有:侧指法,挽指法,辗转指法,俯仰指法,

举而复按,按而复举,是操纵指法,若是者,皆有旧论可考也。

至于私心所创获,与得诸益友所训示者,则又有移指法,直压指法。

夫脉有四科,位、数、形、势、而已。

(一)位者:浮、沉、尺、寸也

(二)数者:迟、数、促、结也

(三)形者:长、短、广、狭、厚、薄、粗、细、刚、柔。犹算学家之有线面体也。

(四)势者:敛、舒、伸、缩、进、退、起、伏、之有盛衰也,势因形显,

敛舒成形于广狭,

伸缩成形于长短,

进退成形于前后,

起伏成形于高下,

而盛衰则贯于诸势之中,以为之纲者也,

此所谓脉之四科也。

指法即由此而辨,

曰举法,以诊高深也。

曰上下,以诊长短也。

曰寻推,以诊皮广狭厚薄曲直也。

曰初持久按,以诊迟数滑濇止代也。

曰单持总按,以诊去来断续也。

病者,气口处骨肉不平,须用侧指法,

病者,不能平臂而侧置,须用挽指法,

俯仰者:三指轻重相畸也,

辗转者:一指左右相倾也,

操纵者,举按迭用,以察根气之强弱,难经所谓按之耎,举指来疾者此也

惟三指总按,横度三关,三指缝中,各有其隙,若三部脉形不同,如寸濇尺滑,前小后大即,无由得其接续之真迹,昔有同学示以移指法,如先诊三关,再略退半部,以食指加寸关之交,中指加关尺之交,终以有隙。而其真不见,后乃自创一指直压之法,以食指直压三关,而真象并露矣。

小儿脉位狭小,以食指横度脉上,而展转以诊之。

【二】二十四象会通:

(一)浮沉:

以诊气之升降也,

阳不能降,则脉见于浮,

阴不能升,则脉见于沉,

前人每以脉之在浮在沉,与脉之能浮能沉相混,

能浮能沈乃高深之义也

(二)迟数:

以诊气之躁静也,

躁有因热,有因燥,

静有因寒,有因虚,

而皆有因郁

按内经:手躁足静,与迟数不同,手经之道近,其气至也迫,足经之道远,其气至也缓,故有躁静之殊也。然先至者不能先去,必待后至者去,而始能与之俱去,故无迟数之异也。

滑伯仁谓:察脉须识上、下、去、来、至、止,

至止即察躁静之事也,

察其停于下者之久暂,

又察其鼓于上者之久暂,

而阴阳嘘吸之躁静了然矣。

(三)强弱:

以诊势之盛衰也,

应指有力谓之强,

无力谓之弱,

前人每以脉形之软硬,与脉势之盛衰相混,

内经凡言脉之大小,多指动势之盛衰也。

(四)刚柔:以诊形之软硬也,

形软有因血虚,有因湿热,

形硬有因血实,有因风寒,

此即内经之所谓缓急也

(五)滑濇:

以诊形之枯润也,

血有余则脉滑,

血不足则脉濇,

然血由气行,故亦可征气之盛衰云,

气血必有津已载之,始能推行滑利,

故内经以滑为阴有余,濇为阳有余,阴即津液也。

(六)断续:

以诊气血之通塞盛衰也,

有形之断续,长短是也,

有动之断续,促结濇代是也,

此条专言动之断续,

应指有力有神,属于通塞,

无力无神,关于盛衰,

亦有无力而有神者,微衰而兼塞也,

来去停匀,五十不代,谓之续,

参伍不调,有来有去,谓之断。

其败也,虾游,鱼翔、屋漏,雀啄,

塞者血塞也,衰者气衰也,败者气血俱败也。

(七)长短:

以诊气之郁畅也,气畅则虽弱而亦长,气郁则虽强而亦短。

按气有出入,有升降,出入横也,升降直也,

风寒外束,气出不利,脉来弦紧,

痰饮中结,气升不利,脉来厥厥如豆,

是长短皆有气郁也,

经曰:长则气治,短则气病,亦言其大概而已。

(八)高深:

以诊气之嘘吸也,此指来去之远近,

所谓息之深深,达之觉觉者,气之操纵也,

浮沈是阴阳嘘翁之已然,

高深是阴阳嘘翁之方然,

一言气之所在,一言气之所至。

(九)厚薄:

以诊血之盈虚也,

以形体言,非浮沉之谓也,

故有浮而厚,有沉而薄,

浮中沉三候俱有,按之不断,谓之厚。

仅在一侯,按之即断谓之薄。

(十)宽窄:

以诊气血之寒热盈虚也,

气热则血涨,

气寒则血消,

血实则气充,

血虚则气怯

(一一)敛散:

以诊气之寒热也,以两旁之边际言,非宽窄之谓也,

宽窄指脉体之大小,

敛散指脉边之清浊,

故气寒血盈,宽而亦清,

气热血虚,窄而亦浊,

亦非刚柔之谓也,

一、刚柔指脉体之硬软,

二、敛散指脉迟之紧松,

故血虚气寒,软而亦紧,

血实气热,硬而亦松,脉中有脊,而两边浑浑不清也。

(一二)粗细:

以诊气血之寒热盈虚也,宽厚相搏谓之粗,窄薄相搏谓之细。

会通者,二十四象互相加乘,以求合于古脉,而诊百病也,

如浮薄而硬,革也。

浮薄而耎,芤也。

浮厚而敛,弦也。

浮薄而散,微也。

长硬而敛,紧也。

短耎而散,濡也。

高而数,促也。

深而迟,伏也。

短而刚强,动滑也。

断而柔弱,结代也。

长厚硬敛,弦牢也。

长厚柔散,洪缓也。

是故:

芤、血虚也,

迟、气寒也。

伏、气闭也。

代散、气脱也。

血弱虚微、气血俱虚也。

细紧,气血俱寒也。

革、阴盛于上也。

牢、阴盛于下也。

洪促、气热于气分也。

动滑、气热于血分也。

浮数、气热于气分也。

沉迟、气寒于血分也。

弦革、气寒于气分也。

紧结、气结于血分也。

细、血中气寒也。

缓、血中气热也。

长短、同有气郁。

气横于气分则长。

气结于血分则短也。

滑濇同有、血虚血实。

寒凝于血分则实而濇。

热亢于气分则虚而滑也。

而且寒极似热,热极似寒,实极似虚,虚极似实。

如滑主痰也,而痰亦见濇,

弦主肝也,而肝亦见濡,

上气喘促脉虚虚大,也而亦有紧细伏匿,

孕脉必滑也,而亦有虚濇不调,

又弦缓相反也,而风弦与热缓相似,

滑濇相反也,而热濇与虚滑相似。

搏与散相反也,而抟而累累不续,即与散同论。

洪与伏相反也,而尸厥霍乱。伏与洪同断,

长与盛相反也。而长而劲,短而搏,同主气逆气郁。

散与结相反也,而同主症痂。

正气未衰则结,正气既衰则散,亦有乍病食滞而脉敛者。

胃气新乱而未复也,或其人素有湿热,加之新伤,而中气溢溃也,

有以无脉为病所者,芤脉中空,即内主精血之伤也,

有以有脉为病所者,紧脉浮数,即外主风寒之感也。

抑尤有要焉。

滑伯仁曰:察脉须识上下去来至止六字真诀。故审脉者,凝神于指下起伏去来头本之势,而脉之真象无遁,即病之升降敛散之真机,亦并露而无遁矣。

明乎此者,必知脉证断无相反,何则,有所以相反者在也,

脉病断无不应,何则,有所以不应者在也,

仲景曰:邪不空见,中必有奸

景岳曰:脉之假者,人见之不真耳,脉亦何从假哉。

【三】八法总义:

灵枢邪气藏府病形篇,以缓急大小滑濇立纲。而以微甚纬之,实开千古诊法之奥,后世有以浮沉迟数分刚者,则其义浅而不备矣。今拟合二者共十字,仍似微甚纬之,于十字中纵横离合,即二十八脉,不待拟议,而形状嘹然,然此特其形状耳,未足以尽脉理之妙也,

(一)滑氏曰:凡察脉,须识得上下来至止,盖求明脉理者。须先将位数形势,讲得真切,便于百脉无所不赅,不必立二十八脉之名可也,

位者、浮沉前后也,

数者、迟数也,

形者、虚实滑濇也,

势者、即滑氏所谓上下去来至止也,四者为经,

更纬之以微甚兼独,百病之虚实寒热,全从此八字上分合剖析,

每诊一人,即于各部中按此八字,次第求之,反复寻之,则真假无遁情,而气分血分之病,亦到指便见矣。此其泄天地之秘者也,

指到脉上,

即心先拟其脉,浮耶沉耶,在寸在尺耶,

继存其息,迟耶数耶,

继察其体,长耶短邪,虚耶实耶,滑耶濇耶审此三者,指下必已有定象,

即就定象上,揣其微耶甚耶,独见一脉耶,兼见何脉耶,至此而气更定矣,

于是玩其上下起伏之盛衰,动止之躁静,而本原无不并露焉,大抵诊脉,以察来去之势为最要,此阴阳嘘翁之气机也。

【四】位数形势

(一)位数形势者,正脉之堤纲也。

位即三部九候也,或在寸,或在尺,或在浮,或在沉,

数以纪其多寡也,数与滑促,其数皆多。迟与濇结,其数皆少,即屋漏雀啄,虾游鱼翔。举该于数之类也,

至于形势,分见互见,各有妙蕴,

挺互于指下而静者,形也,血之端倪也。

起伏于指下而动者,势也,气之征兆也。

(二)内经曰:浑浑革革至如涌泉,

又曰:脉至如火新然。

脉经曰:三部脉如釜中汤沸,此血不唯气,势之独见者也,

内经曰:其肝脉至,如循刀刃责责然,

真心脉至,如循意苡子累累然,

此气不运血。形之独见者也,

故形势分见者,皆气血偏绝之死脉也,

若在平人,无不气血相融,形势相洽者,

然气血稍病,即于相融相洽之中,不无彼此胜负之致,尤不可以不辨,

(三)如形劲于外者:,

气悍于中,是动与大也,

气不堪悍,是弦与紧也,

(四)若气甚歉,则为细矣,为芤矣,形微胜于气者此也,

如形弱于外者:

气悍于中,是洪与滑也,

气不堪悍,是濡与弱也,

(五)若气甚歉,则为散矣,为微矣,气微胜于形者此也,

(六)是故人之诊脉也,指到脉上,先察其形之粗细硬软,再审其气之至也,充于脉管之中,微溢脉管之外,既将脉形撑宽,而又起伏高深有力,无来去盛衰之参错,斯为气血和同焉,

何者?脉之正管,其四旁必有无数微丝细管,以达其气于肌肉,所谓腠理也,

若寒盛而阳气不敌,则微丝细管先为寒束,脉气之来,不能旁溢,此即紧脉之象也,

更有脾肺中气不足,不能充于脉中,往往脉形挺然指下,而气来如线,从脉中驰过,既不能撑宽,更不能起伏矣,此脉形虽粗,脉气自细也,

更有中焦痰饮停结,其湿热浊气,上蒸肺中,肺气不能清肃,脉管为之膹莞,挺然指下,而中气为痰饮格拒,不能畅达,其来如绵,过于指下,既不能撑宽,亦不能起伏矣,此脉形虽硬,脉气自软也,此非脉管自硬,乃浊气壅塞使然,是动脉之中,有推荡不动之气也,

李士材论芤脉有云:

一、其状加按慈葱,以指浮候之,着上面之葱皮,

二、中候之,正当葱之中空处,

三、沉候之,又着下面之葱皮矣,

此非独芤脉之诊也,脉管本自如此,但有时紧时松,时盛时实之异,芤脉中虚,遂易显耳,

(七)芤脉属浮,只动于上面之皮,其下面之皮不动也,此脉形虽厚,脉气自薄也,势有来去,有起伏,形有中边,有底面,

(八)是故平人之身,荣卫调和,脉中脉外,气行度数相应,指下每不见脉之硬管,及气之来,乃觉正管既充,而又微见旁溢焉,且微丝管之所系大矣,倘卫陷入荣,中外隔绝,脉在指下,一条扛起,是壮火耗津,脉络不能濡润而闭塞也,往住有眩冒颠仆,偏枯痿易之虞,

(九)昔者俞春山尝言:老人虚人,久病将死,其脉皆独然一条扛起,似与肌肉不相连络,是气血不交,荣卫相离,犹老树将枯,根上旁须,先见憔悴,不得土气矣,此察形之至微者也,

至于察脉之势,非但察其来去之盛衰也,必且来去之间,循环相续,自沈从容上浮,自浮从容下沉,其情如环,无骤折之迹,

(十)尝见有一种脉,其来也有顷而一掣,其去也有顷而一掣,一息亦不过四五至,未尝数于常脉,而指下鹄突,无容与迥环之度,此为津虚血热,气燥而旋转不利也,内经谓之躁脉,

故夏脉如钩者,以其来盛去衰,不能如环之圆,钩即环之缺其一面者也,躁则来去如一,并无所缺,而骤来骤去,不为圆转,而为直折,

(十一)盖扁鹊所谓其至跳者,

内经又谓脉之动也,阳气前至,阴气后至,是又于脉气方动之顷,分别前后,以察阴阳之微机,

于是难经有:

前大后小,头痛目眩,

前小后大,胸满短气之论,

(十二)仲景有:脉来头小本大,其病在表之谈,

后人有动前脉盛气有余,脉衰气不足,应后脉盛血有余,脉衰血不足之辨,是皆剖析微芒,脉学之上乘诊家之慧业也。

【五】微甚兼独

微甚兼独者,变脉之提纲,即体察形势之权衡也,凡物之轻重也,非特极轻极重之并处也,必有微轻微重者介乎其间,故微甚不可不知也。如难经所论一脉十变,与灵枢之论缓急大小滑濇,其义大矣。

第脉有以微见为善者,有以甚见为善者,固不尽微即皆轻,甚即皆重也,万象之变化无定也,形形色色,举在分分合合之中,故有一象而兼数象者,直须辨明主客,知其孰为正象,孰兼象气,庶几施治用药之轻重,乃有所准矣。

李东垣云:脉之相合,各有虚实,不可只作一体视之,假令:

弦洪相合,弦主也,洪客也,子能令母实也,

洪弦相合,洪主也,弦客也,母能令子虚也,余脉仿此。

可以类推,夫所谓主客者,脏府之病气,皆各有主脉,如:

肝脏与风气之病,其脉皆弦。

心脏与热气之病,其脉皆洪,

若其间有挟痰挟食挟血挟虚之异。即其脉之所见,必有兼象,所谓客也,是故脉

无单见,古人立二十八脉,亦不过悬拟其象,以明大纲,使学者有所据,以为讲明之地,讲明乎五藏六气之主脉,斯知脏脉之变有万,无非各主藏之脉所互乘也,病脉之变有万,无非各主病之脉所互乘也,

倘执着而不知会通,纸上之象,几无一合于指下之象,指下之象,更无一合于纸上之象矣,开卷了然,临诊茫然,是何为者,

况微甚有因兼独而分,兼独每因微甚而见,故:

宽而兼厚,以实兼实,是甚实也,

薄而兼窄,以虚兼虚,是甚虚也。

厚而兼窄,是微实也。

薄而兼宽,是微虚也。

更有大谬之语,难为人道者,厚而兼薄也。宽而兼窄也,粗而兼细也,滑而兼濇也,长而兼短也,浮而兼沉也,迟而兼数也,于万万相反之事,而忽并于三指之下,此叉何说以处之,曰此必有一微一甚也,此必一见于形,一见于势也,亦有相间而迭呈者,即难经所谓阳中伏阴,阴中伏阳也,故常有于绵软之中,忽夹一至,挺互指下,

如弦之象,此:

有因气逆上冲,

有因气郁猝发,

有因气脱不返,宜察其脉之神而决之,此即来大时小,来小时火之类

又常有于迟缓之中,忽夹一至躁疾,上驰如射,此亦有:

郁气之猝发,

或伏热之乍升,

宜察其脉之沉分而参之,

脉经曰:尺脉上应寸,时如驰,半日死。此又气之脱也,

若沉分大而有神,只是气滞热伏耳,总之讲脉学者,先求脉在人身,为何等物,再将脉象之纲领条目,从自心中一一为之分析,不必倚傍旧说,而自推见本原,如位也数也,形也势也,此纲领也,

位之在寸在尺在浮在沉也,

数之为迟谓数为疏为密也,

形之长短广狭厚薄粗细软硬坚松也,

势之强弱高深也,此条目也,

于此各推求其所以然之故,了然心中,然后彼此参互,如微甚兼独之迭见者,亦皆有以得其变化之本,临诊自有条理,不致眩惑,大凡人之病也,邪甚脉甚,邪微脉微,不待言矣,而且两邪合病,则两脉并见,三邪合病,则三脉并见。

如仲景论脉诸文,所谓:

脉弦而大,弦则为寒,大则为虚。

脉浮而紧,浮为卫气实,紧为荣中寒,

是皆分析各脉之主证。而后合讧主病之正脉,故学者总须先求其分,再求其合。分者苟能剖析微芒,则其合者,特分者为之参错耳,若起手不知探原,拘泥文字,逐末忘本,即将脉名增为百数,亦不足以尽天下之变矣,恐终身无见真之日也。