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《医旨绪余》上卷

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一、太极图抄引

生生子曰:天地万物,本为一体。所谓一体者,太极之理在焉。故朱子曰:太极只是天地万物之理。在天地,统体一太极;在万物,万物各具一太极。即阴阳而在阴阳,即五行而在五行,即万物而在万物。夫五行异质,四时异气,皆不能外乎阴阳。阴阳异位,动静异时,皆不能离乎太极。人在大气中,亦万物中一物尔,故亦具此太极之理也。惟具此太极之理,则日用动静之间,皆当致夫中和,而不可须离也。医之为教,正示人节宣天地之气,而使之无过不及。攻是业者,不能寻绎太极之妙,岂知本之学哉!故具太极图抄于首简。

二、太极图

太极图 

三、太极图说

(附中和集太极图说)

山阳度氏曰:上之一圈者,太极本然之妙也。及其动静既分,阴阳既形,而其所谓上之一圈者,常在乎其中,盖本然之妙,未始相离也。至于阴阳变合而生五行,水火木金土各具一圈者,所谓分而言之,一物一太极也。水而木,木而火,火而土,土而金,复会于一圈者,所谓合而言之,五行一太极也。然其指五行之合也,总水火木金而不及土者,盖土行四气,举是四者以该之,两仪生四象之义也。其下一圈,为干男坤女者,所谓男女一太极也。以见太极之妙,流行于天地之间者,无物不在,而无物不然也。

中和集曰:上之一圈者,释曰“圆觉”,道曰“金丹”,儒曰“太极”。所谓无极而太极者,不可极而极之谓也。释氏云:如如不动,了了常知。《易?系》云:寂然不动,感而遂通。《丹书》云:身心不动,以后复有无极真机,言太极之妙本也,是知三教所尚者,静定也,周子所谓主于静者是也。盖人心静定,未感物时,湛然天理,即太极之妙也。一感于物,便有偏倚,即太极之变也。苟静定之时,谨其所存,则天理常明,虚灵不昧,动时自有主宰,一切事物之来,俱可应也。静定工夫纯熟,不期然而自然,至此无极之真复矣,太极之妙应明矣,天地万物之理悉备于我矣。

四、不知《易》者不足以言太医论

生生子曰:天地间非气不运,非理不宰,理气相合而不相离者也。何也?阴阳、气也,一气屈伸而为阴阳动静,理也。理者、太极也,本然之妙也。所以纪纲造化,根柢人物,流行古今,不言之蕴也。是故在造化,则有消息盈虚:在人身,则有虚实顺逆。有消息盈虚,则有范围之道;有虚实顺逆,则有调剂之宜。斯理也,难言也,包牺氏画之,文王彖之,姬公爻之,尼父赞而翼之,黄帝问而岐伯陈之,越人难而诂释之,一也。但经于四圣则为《易》,立论于岐黄则为《灵》、《素》,辨难于越人则为《难经》,书有二而理无二也。知理无二,则知《易》以道阴阳,而《素问》,而《灵枢》,而《难经》,皆非外阴阳而为教也。《易》理明,则可以范围天地,曲成民物,通知乎昼夜;《灵》、《素》、《难经》明,则可以节宣化机,拯理民物,调燮札瘥疵 而登太和。故深于《易》者,必善于医;精于医者,必由通于《易》。术业有专攻,而理无二致也。斯理也,难言也,非独秉之智不能悟,亦非独秉之智不能言也。如唐祖师孙思邈者,其洞彻理气合一之旨者欤,其深于《易》而精于医者欤,其具独秉之智者欤。故曰:不知《易》者,不足以言太医;惟会理之精,故立论之确,即通之万世而无敝也。彼知医而不知《易》者,拘方之学,一隅之见也;以小道视医,以卜筮视《易》者,亦蠡测之识,窥豹之观也,恶足以语此。

五、问三才所同者于人身何以见之

生生子曰:人之与天地万物同者,同此理气也。朱子曰:人之与物,本天地之一气,同天地之一体也,故能与天地并立而为三才。《皇极经世》曰:天有四时,地有四支。四支各有脉也,一脉三部,一部三候,以应天数。神统于心,气统于肾,形统于首,形气交而神主其中,三才之道也。《撄宁生卮言》曰:天地非大气鼓 ,则寒暑不能以时,潮汐不能以讯,霜露冰雪不能以其候;人身非此气鼓 ,则津液不得行,呼吸不得息,血脉不得流通,糟粕不得传送也。

《内经?阴阳应象大论》曰:“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气”。《卮言》曰:人首尊而足卑。天地奠位也,脾肺相为母子,山泽通气也;肝胆主怒与动,雷风之相搏也;心高肾下,水火不相射也。此人之所以与天地参而为三也。

六、命门图说

生生子曰:天人一致之理,不外乎阴阳五行。盖人以气化而成形者,即阴阳而言之。夫二五之精,妙合而凝,男女未判,而先生此二肾,如豆子果实,出土时两瓣分开,而中间所生之根蒂,内含一点真气,以为生生不息之机,命曰动气,又曰原气,禀于有生之初,从无而有。此原气者,即太极之本体也。名动气者,盖动则生,亦阳之动也,此太极之用所以行也。

两肾,静物也,静则化,亦阴之静也。此太极之体所以立也。动静无间,阳变阴合,而生水火木金土也,其斯命门之谓欤。

图 《素问》曰:“肾藏骨髓之气”。又曰:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾”。《难经》曰:“男子以藏精”,非此中可尽藏精也,盖脑者髓之海,肾窍贯脊通脑,故云。

生生子曰:三十六难言肾有两脏,其左为肾,右为命门。命门者,诸神精之所舍,男子以藏精,女子以系胞,故知肾有二也。三十九难言:“五脏亦有六脏者,谓肾有两脏也。其左为肾,右为命门。命门者。

精神之所舍也。男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”。细考《灵》、《素》,两肾未尝有分言者,然则分之者,自秦越人始也。追越人两呼命门为精神之舍,原气之系,男子藏精,女子系胞者,岂漫语哉?是极归重于肾为言。谓肾间原气,人之生命,故不可不重也。《黄庭经》曰:肾气经于上焦,营于中焦,卫于下焦。《中和集》曰:阖辟呼吸,即玄牝之门,天地之根。

所谓阖辟者,非口鼻呼吸,乃真息也。越人亦曰:肾间动气者,人之生命,五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。命门之义,盖本于此,犹儒之太极,道之玄牝也。观铜人图命门穴不在右肾,而在两肾俞之中可见也。

《难经》虽有命门之说,并无左右水火之分,何后人妄臆指命门属相火耶!顾《灵》、《素》三阴三阳、手足十二经配合,皆有定偶,以象十二时、十二月、十二律之意,今又以命门为属火,则当统之于何经?十二经既无所统,则两肾皆属少阴水可知。《黄庭经》曰:两部肾水对生门(左肾为壬,右肾为癸。

生门者,脐也)。或曰:然则《脉诀》何谓命门配三焦,属相火也?余曰:此高阳生之误,戴同父辩之已详。三焦是手少阳经,配手厥阴经为表里,乃手经配手经,火配火为定偶也,岂有手配足,火配水之理哉?!滑伯仁《难经本义》注曰:命门其气与肾通,则亦不离乎肾,其习坎之谓欤(坎者,水也。易谓上下二坎相重,阴而又阴,故曰习坎)。手心主为火之闰位,命门即水之同气欤。命门不得为相火,三焦不与命门配,亦明矣。虞庶亦云:诸家言命门为相火,与三焦为表里,按《难经》只有手心主与三焦为表里,无命门三焦表里之说。据此,则知诸家所以纷纷不决者,盖有惑于《金匮真言篇》王注,引《正理论》谓“三焦者,有名无形,上合手心主,下合右肾”,遂有命门三焦表里之说。夫人身之脏腑,一阴一阳,自有定偶,岂有一经两配之理哉!夫所谓上合手心主者,正言其为表里;下合右肾者,则以三焦为原气之别使而言之尔。知此,则知命门与肾通,三焦无两配,而诸家之说不辩而自明矣。或曰:如子所云,则命门属水欤?予曰:右肾属水也,命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极。五行由此而生,脏腑以继而成。若谓属水属火,属脏属腑,乃是有形质之物,则外当有经络动脉,而形于诊,《灵》、《素》亦必着之于经也。或曰:然则越人不以原气言命门,而曰右肾为命门何也?予曰:此越人妙处,乃不言之言也,言右肾则原气在其中矣。盖人身之所贵者,莫非气血,以左血右气也。观《黄帝阴符经》曰:人肾属于水,先生左肾,象北方大渊之源;次生右肾,内有真精,主五行之正气。越人故曰原气之所系,信有核欤。

或曰:《灵》、《素》命门有据乎?予曰,《阴阳离合篇》有“太阳根起于至阴,结于命门”(至阴,穴名,在足小指外侧)。启玄子注曰:“命门者,藏精光照之所,则两目也。”《灵枢》亦曰:“命门者,目也。”盖太阳乃肾之表,目者宗脉精华之所聚,故特以精华之所聚处,而名之为命门也。(上释命门)

七、右肾水火辩

或曰:人皆谓右肾属相火,相火即少火,观坎之象,则知肾具水火之道,一阳居二阴间为坎,水火并而为肾,故惟坎加习也,子以右肾为属水,然则其说非与?余曰:以惟坎加习,斯其说所以非也。夫坎,水也。上下皆坎,《易》故曰习坎。观先天图,干南坤北。后天图,离南坎北。五行火高水下,故仙家取坎填离,以水升火降,既济为道,谓采坎中之一阳,填离中之一阴,此还乾坤本源之意也。坎离,是兑待之义,如彼谓一阳居二阴之间,无乃指一阳为火耶?然则离以一阴居二阳之间,又作何说也?夫物物具五行,五行一阴阳,阴阳一太极,五脏均有此金木水火土,何乃指坎中之阳为火,指右肾为少火也。坎中之阳,即两肾中间动气,五脏六腑之本,十二经脉之根,谓之阳则可,谓之火则不可,故谓坎中之阳,亦非火也。二阴,即二肾也,肾既皆阴,则作一水一火并看者,亦非矣。不然,坎中之阳,尚不可以火目之,而右肾又何可以属水哉?!或曰:子是之言固矣,彼北极玄帝象下有龟蛇者何说也?且昔沙随程可久曰:北方常配二物,故惟坎加习,于物为龟为蛇。余曰:此何可以证水火并而为肾之谬也,盖龟蛇,乃道家寓意处,谓蛇属心火,龟属肾水,能降此二物,不使妄动,庶坎离得以交 ,而身中之丹可成。若肾则封藏之本,精之处也,安可牵扯龟蛇而与之同类并观哉!断乎其不可矣。

九、《难经正义》三焦评

(附东垣三焦论)

或有以马玄台《难经正义》问于生生子曰:马氏谓《难经》所言三焦,乃上中下之三焦,故曰无形之气;若于手少阳之三焦,乃是有形,引《灵枢》、《素问》经旨及东垣等论为证。而以手厥阴配合,俱寓诊于右尺。子以其说为何如?幸条悉之,以诏来学。生生子曰:马玄台搜究经旨甚博,考证诸篇极工致、非苦心者不能也。但谓三焦有二,上中下之三焦,行脉道以通十二经,手少阳之三焦,惟司决渎之职而已。谓东垣能疑之,而不能正之。又引《三因方》谓脂膜如手掌大者为三焦,而寓诊于右尺。斯言不能无弊,何也?上古文本,不容易看,亦有不可强解者,亦非聪明所可臆度,不可辩者宁缺之,不敢妄议,恐增后人一障也,姑即所疑,条陈于左,以俟明哲。

马氏曰:手少阳三焦,焦、当作 ,是有形物也。上中下之三焦,焦字从火,谓能腐熟水谷变化也。余按“焦”字亦不一,《灵枢?背 篇》有云:肺 在三焦之间,心 在五焦之间。据铜人图,肺 在三椎下,心俞在五椎下,是以“焦”字作“椎”字看也。椎、槌也,节也。斯上中下之三焦,亦是以地段三停而言,如云上中下三节也。“焦”“ ”同用,如“藏”“脏”同用也,不必拘从火从肉,但观上下文义何如尔。推马氏之意,不过谓从肉则是有形,从火则是无形,盖为有形无形生疑也。

马氏曰:《三因方》云:古人左为肾脏,其府膀胱,右为命门,其府三焦,三焦有脂膜如手大。且曰:宋有举子徐遁者,医疗有精思,曰:齐尝大饥,群丐相脔而食,有一人皮肉尽而骨脉全者,视其五脏,见右肾之下有脂膜如手大者,正与膀胱相对,有二白脉自其中出,夹脊而上贯脑,意此即导引家所谓夹脊双关者,而不悟脂膜如手大者之为三焦也,由是知三焦为有形也(按导引家夹脊双关,正是两肾,非别有物也)。愚谓此言无稽,不必信也。盖医以《灵》、《素》为宗,《灵》、《素》不载,如张仲景、华佗、王叔和、孙思邈,皆擅名古今者,未有一言及此。史载秦越人隔垣洞见人脏腑者,假令三焦如手掌大,何不言之,而反曰无形之气。又观手少阳经起止散络,亦无夹脊贯脑之说,独陈无择言之,岂无择之神知,出《灵》、《素》诸公之上,而操议以胜之哉,愚故谓无稽之言,不必信也,余惟人身禀赋,有肥瘠,有长短,有男作女形,女作男形,脏腑亦有浓薄之不一。人脏内景,殆与猪相类,两肾即两腰子,两腰子皆裹于脂膜之中间,或有偏长短者,不可因脂膜之垂长者,便指为脏腑也。两白脉自中出者,正肾之脉络尔。膀胱中处腹下,亦非偏于左者,抑何相对若是之偶耶?据云大饥而相脔,安有舍美肾而不食,尚从容乎有所待也,此不待辩而可知。若脂膜左右长短不同,由人之肥瘠也。且如平人之胆,仅藏汁三合,姜维之胆大如斗。

平人喉管二,一通气,一通食。铜人图有载大贼欧希范之喉管有三。彼陈无择者,抑信之否乎?三焦既有形若是,铜人图必图而表之,华氏内照图亦必表而出之。何一阳曰:世传华佗神目,置人裸形于日中,洞见其脏腑,是以象图,俾后人准之,为论治规范。三国时杀人亦不少,华佗之医,不可谓无精思,岂有三焦如是,乃遗而不之载哉!何一阳又曰:余先年精力时,以医从师征南,历剖贼腹,考验脏腑,心大长于豕心,而顶平不尖,大小肠与豕无异,惟小肠上多红花纹,膀胱真是脬之室,余皆如《难经》所云,亦无所谓脂膜如手掌大者。余谓心小肠属火,故色皆赤,三焦亦属火,色独如脂膜,是不可信矣。顾戴同父氏有言曰:《三因方》之好异也,云三焦有形如脂膜,附于肾夹脊,若果如是,则《内经》、《难经》言之矣,其经脉又何偏属历络之云乎?《医学辩疑俗断》极叱其非,惜乎人未之考也(徐遁之说出《龙川志》,而陈无择因之,且引《难经》男子藏精、女子系胞二句于夹脊贯脑之下,是认命门为三焦也,差舛如此,何可信哉!《黄帝阴符经》有曰:二肾内生白脉二条,上涌朝元,通灵阳之宫,迹此观之,舛可知矣)。

或曰:子以《难经》三焦无形之言为是,何《灵枢?本脏篇》皆谓有浓、薄、缓、急、直、结、纵、横,惟其有形,乃有此语。余曰:《本脏篇》论三焦者,非特为三焦有物如是也,浓、薄、直、结、缓、急等语,为膀胱而言也。合通篇脏腑配应而观,其义自见。

据五脏各有一腑为应,三焦为孤腑(上中下三焦同号为孤腑),又为外府,又为中渎之府。按渎者,水也。膀胱为津液之府,津液亦水也。三焦为决渎之官,膀胱之用也,又为肾间原气之使,以其无形,故附膀胱而言之。何以然,“黄帝曰:愿闻六腑之应?岐伯答曰:肺合大肠,大肠者,皮其应。

心合小肠,小肠者,脉其应。肝合胆,胆者,筋其应。脾合胃,胃者,肉其应。肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。帝曰:应之奈何?岐伯曰:肺应皮,皮浓者,大肠浓,皮薄者,大肠薄”云云。“肾应骨,密理浓皮者,三焦膀胱浓,粗理薄皮者,三焦膀胱薄,疏腠理者,三焦膀胱缓,皮急而无毫毛者,三焦膀胱急,毫毛美而粗者,三焦膀胱直,稀毫毛者,三焦膀胱结也”。三焦原非五行正府,而无所应,故称外府、孤府,因帝以六腑之应为问,三焦既为膀胱之用,原气之使,故以膀胱合而应之,以答六腑之应如此也。又《本输篇》曰:“肺合大肠,大肠者,传导之府。心合小肠,小肠者,受盛之府。肝合胆,胆者,中精之府。脾合胃,胃者,五谷之府。肾合膀胱,膀胱者,津液之府。”此五脏五腑五行正配合者也。独少阳三焦无合,乃复曰“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府,水道出焉,属膀胱,是孤之府也(《千金方》论孤府亦同)。是六腑之所与合者”。合二篇观之,三焦属肾与膀胱,故附膀胱而言,非为三焦有物如是也。《论勇篇》之纵横及诸篇言有形者多类此。彼陈无择之脂膜,果有理疏理密直结纵横也乎哉?无择之好异,而故为之辞也。

泰来曰:观五腑皆有合有应,惟三焦无合无应,因下焦为足太阳所管摄,故称足三焦。足三焦者,足太阳之别络也,非另有一个足三焦也。据云中渎之府,水道出焉,属膀胱,是孤之府等语,即知诸言有形者,皆是言膀胱,以膀胱乃下焦之地位,膀胱主水,三焦职司决水,故并言之。

或曰:三焦既无形如此,何《气府篇》有少阳脉气所发者三十二穴,《缪刺篇》有少阳之络,《经脉篇》有三焦少阳之脉,《经别篇》有少阳心主之正,《经筋篇》有少阳心主之筋,《卫气篇》有少阳心主之本,《阴阳二十五人篇》言手少阳之上,血气盛则眉美而长等语,似涉有形,今曰无形,然则彼皆非耶?余曰:所谓有形者,指其经根据附各属经络而流贯者言也,盖手少阳乃十二经中之一经,其动脉原有起止,亦有脉络经筋俞穴出入相应。以经络乎上中下一身也,非谓无其经脉而虚作一气看也。因有此经,故有此病。云无形者,指其府也,以其无特形,故称外府,非若五府称赤肠白肠黄肠青肠黑肠,长若干,重若干,受盛若干云云。若独指其经脉起止俞穴主病等语,便谓是有形之府,不思奇经中如冲、任、督等脉,皆有起止,亦皆主病,冲为血海,任主胞胎,亦可指冲任等脉如有形府例看否耶?!有形之说,不必辩而其谬自明矣。

马氏曰,东垣《此事难知》问三焦有几,似尝究心于此者,惜乎谓三焦有二者,不及上中下之三焦,则误矣,是欲阐《内经》而《内经》之义未融,欲正《难经》而《难经》之言仍在也。

余曰:《此事难知》乃王好古所着,好古为东垣高弟,问三焦有几者,非为手少阳三焦当分上中下为二也,是欲人知三焦有手足之分尔。手少阳三焦主持于上,足三焦主持于下。足三焦者,足太阳膀胱之别也,若将手少阳三焦又分出一个上中下三焦,合足三焦观之,得无有三个三焦耶?则凿矣。好古此篇,分三焦甚有功,但谓命门包络于右尺同诊,又谓包络亦有三焦之称,为命门之火游行于五脏六腑之间,主持于内也云云,似亦未究相火命门之义。《难经》虽有命门之说,未尝言其为火,观“男子以藏精”一句,则知右肾非火矣。矧《经》曰:精者,水也。又曰:“其气与肾通”,水与火可相混耶?都缘惑于高阳生《脉诀》,以三焦配命门,而张世贤图难经脉诀,又以心包络皆混配命门三焦于右尺,故有命门属火之说。何一阳《医学统宗》极劾其盗袭讹言,紊陈图局,诬世钓誉。夫命门,乃两肾中间动气,人之生命所司,故曰“精神之所舍,原气之所系”。观铜人图图命门穴于两肾俞中间,深为得旨。

泰来曰:三焦总只一而已,言手三焦者,以其经属手少阳,又其治在膻中,缘手经经乎上也。

言足三焦者,以其经即足太阳之别络,又其治在气冲,缘足经经乎下也。《灵》、《素》以下焦备六腑之数,即知手、少阳三焦与下焦之三焦总只一而已。

马玄台曰:命门之脉不必拘于右尺,以其气与肾通也。顾肾间动气,人之生命,左肾亦可以诊之。据其将右肾入左尺同诊者,是要出右尺部位,庶三焦包络始有诊地也。又欲使人知是前人之意,故托言王叔和《脉诀》歌云:“右肺大肠脾胃命”,由是以三焦包络寓诊于右尺也。愚谓玄台博究如此,岂有不识《脉诀》非叔和书哉!正若三焦、包络二脉无所归着,不得已而引《脉诀》歌为证,仍称王叔和之名者,不过要使人尊信也。抑不思叔和《脉经》,寸关尺之诊,上部合于上焦,关部合于中焦,尺部合于下焦,两尺皆以肾为候,而无三焦、包络左右之分;《千金方》载列亦同。今人不体认《脉诀》之非,往往为其牵缚,又强扶而合之,亦大可叹也!戴同父《脉诀刊误》首篇辟之甚详,真千载断案,读之亥豕自见,毋用多喙。

马氏谓心火面北,君道也,故居寸上;相火面南,臣道也,故居尺下;三焦、包络,皆属相火,故寓于右尺下部诊之。余曰:此强合之辞也。人多不思相火命名之义,往往以阴火作相火看,故《溯洄集》辩之。包络乃护心之脂膜,不离于心,膻中、气海、三焦之所布,皆在膈上,与心相近,故称曰相火,以其为君火之相也。余窃谓相,犹宰相辅成君德,位必相近,今马氏以三焦、包络二脉诊法部位无所着落,是为诊法部位而言,非为君臣尊卑定南北也。论定分,则君臣尊卑有南北;论诊法,则部位之居有远近,势也,亦理也。包络之护心,与宰相之近君一也。若将包络居尺下,则与心远矣,世岂有远离于君而谓之相哉?此又可以例观矣。且《经》谓上以候上,下以候下者,均此理势也。按《洪范》五行,火曰炎上,水曰润下。《难经》亦曰:火炎上而不能下,故在上部,水流下行而不能上,故在下部。今以南北尊卑之势紊而使居下部,岂不背经义哉!徒拘拘以君臣尊卑而言,则肺亦臣也,《经》曰:“肺者,心之盖也”,抑何反加于心之上耶?盖肺相傅之官,位近心君,故治节由之,是以同处于膈上也。观《素问》三焦、包络,皆处膻中,盖“膻中者,臣使之官,喜乐出焉”。以近心君,故喜乐由之。又三焦为气父,包络为血母,从心肺而言也,以心主血,肺主气,皆居膈上,故曰膻中之分,父母居之,气之海也,是故不得而居于右尺下部也。谢坚白《难经本旨》,亦推宗《脉经》,谓手厥阴即手少阴心脉,同部三焦脉,上见寸口,中见于关,下焦与肾同诊。此其说殊合经旨,千古不易之定论也。

或曰:三焦下合右肾,子以其说然欤否欤?余曰:此启玄子引《正理论》之言,不知何所据,遍考《灵》、《素》,只有“上合手心主”一句,无下合右肾之说。或曰:然则与手心主配合为表里者何也?余曰:手少阳三焦之脉,布膻中,散络心包。手厥阴心主之脉,出属心包络,下膈历络三焦,因其脉上下交络故也。又俱属手经,均为相火,以类相从,虽为表里,终非五脏五腑比也。此何以故?余曰:为是非也,盖藏有声色臭味,府有出纳受盛,二经无声色臭味、出纳受盛,虽是表里,实非脏腑比也。《素问》运气篇曰:“心包非脏也,三焦非腑也”。余故曰以类相从也。

或曰:马氏谓上中下之三焦,行脉道以通十二经,手少阳之三焦,惟司决渎之职而已,予以为非耶?余曰:噫嘻!人之好异也,经书岂容易言哉!圭斋欧阳公曰:《难经》先秦古文,盖为医式之祖也。东坡苏公曰:医之《难经》,句句皆理,字字皆法,后世达者,神而明之,如珠走 ,如 走珠,无不可者,若出新意,而弃旧学,以为无用,非愚无知,则狂而已。看书之法,当以意会其理而融其辞,不可执己见以害其意。夫所谓三焦者,乃上焦、中焦、下焦三处地位合而名之也,以手少阳经统而属之,以合十二经之数。人之有十二经,犹日之有十二时,岁之有十二月也。上焦主纳而不出,其治在膻中;中焦主腐熟水谷,其治在脐旁;下焦分别清浊,主出而不纳,其治在脐下。滑伯仁曰:治,犹司也,犹郡县治之治,言三焦所治之地方在斯也。有以呼上焦为三焦者,如云“三焦为气之父”,指上焦之气海而言也(是上焦亦可以三焦称也)。有以呼中焦为三焦者,如云“三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食,比皆聚于胃,关于肺”者是也(是中焦亦可以三焦称也)。有以下焦呼为三焦者,如云“决渎之官”,“中渎之府”者是也(是下焦亦可以三焦称也)

。此三焦者,外有经而内无形,故曰外府,明非五脏五腑之有合应也;又曰孤府。袁淳甫《难经本旨》曰:所谓三焦者,于膈膜脂膏之内,五脏五腑之隙,水谷流化之关,其气融会于其间,熏蒸膈膜,发达皮肤分肉,营运四旁,曰上中下各随部分所属而名之,实元气之别使也。是故虽无其形,倚内外之形而得名;虽无其实,合内外之实而为位者也。

《灵枢经》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌下,足阳明常与营俱,行阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也,故五十度而复大会于手太阴。”观此,则秦越人谓作水谷之道路,气之所终始者,为不诬矣。“中焦亦并胃中,而出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”。“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”。观此,下焦之文,则纯是决渎之事,马氏乃谓上中下之三焦以气看,手少阳之三焦作有形府看,谓其惟司决渎之职而已,分三焦为二,何其谬哉!《灵兰秘典》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”渎,犹江、河、淮、济之渎。《尔雅》曰:“渎者,独也,各独出其所而入海也。”夫决渎本下焦之事,决渎之官,犹今之总督河道之职也。今以三焦之名,而独任下焦之职,此其故何哉?盖以水渎在下,非气莫导,膀胱所藏之水,必待气海之气施化,乃为泄便注泄,是故以三焦治之,谓赖其气而为之前导也,故曰“气化则能出矣”。若曰不必下焦之气施化,而手少阳自能决而出焉,则经不当复缴“气化则能出矣”之句。或曰:三焦是六腑之一,故决渎由之,恐不可作下焦看也。余曰:此正是马氏所疑之处,马氏以手少阳三焦为腑,惟司决渎,下焦非腑也,故作气看。不思《素问?宣明五气篇》曰;“胃为气逆,为哕,为恐。大肠小肠为泄。下焦溢为水。膀胱不利为癃;不约为遗溺。胆为怒。”又《灵枢?九针篇》曰:六气为病,“胆为怒。胃为气逆,哕。大肠、小肠为泄。膀胱不约为遗溺。下焦溢为水”。据此二篇,则《灵》、《素》亦以下焦备六腑之数,是下焦与三焦无彼此也,是故不分而为二也。王好古虽引《灵枢》谓有足三焦之说,缘足三焦乃太阳之别络(别络乃支络),并太阳之正,入络膀胱,约下焦(约是约束也),实则闭癃,虚则遗溺,虽有足三焦之名,实则足太阳之络脉也。盖下焦乃足经之所属,故即膀胱言之也。《本脏篇》言“肾合三焦膀胱”,亦以此故。好古此问,不过欲人知此义尔,实无二质可分也。诸家言有形状,有俞穴者,皆不过即其经脉而言,如奇经冲、任、督之类也。噫!夫《难经》、《灵》、《素》之翼也,《脉经》,诊候之宗也。《难经》载心包络、命门、三焦者凡八篇,《脉经》阐《灵》、《素》之要旨,推脉候之本原。噫!医学至秦越人亦神矣,至王叔和亦可称精思矣。二公殚心究竟,着述垂训,亦可谓无渗漏矣。乃陈无择不信《难经》,而信龙川不核之方志,世人不宗王叔和《脉经》,而宗高阳生之《脉诀》,且也妄肆讥弹,是何异河伯而议海若之汪洋,处蚁封而谈藐姑射之灵秘哉!多见其不知量也。余为此辩,岂不知将益增哓哓之口,顾后之人惑于其说而莫之觉,愿为秦王忠臣也,或毁或誉,何暇计哉。孔子曰:“知我者,其惟《春秋》乎,罪我者,其惟《春秋》乎。”余私心窃欲自附云。

 九、《难经正义》三焦评

附东垣三焦论

东垣云:三焦,有名无形,主持诸气,以象三才之用,故呼吸升降,水谷往来,皆恃此以通达。是以上焦在心下,主内而不出;中焦在胃中脘,主腐熟水谷;下焦在脐下,主分别清浊,出而不内。统而论之,三才之用,本于中焦。中焦者,胃脘也,禀天五之冲气, 阴阳清浊自此而分,十二经络自此而始。或不得其平,则寒热偏胜,虚实不同,荣卫涩滞,清浊不分,而生诸病。故曰:气会三焦,手少阳脉通于膻中。膻中者,臣使之官,为气之海。审此,则知三焦者,冲和之本也。三焦,相火及包络之脉,人之元气也,周身何处无之,是名相火用事,主持阴阳之气,神明之府也。(出《医学发明》)

十、问诊三焦包络

或有难于生生子曰:心主、包络、三焦之说,已得闻命矣,但诊法尚未详明,如子所言,动脉下行于足经者,法当诊于下部欤?诚如是,令人之惑滋甚也。且足经肾肝之动脉,皆不上行于手,又何故取法于手之尺部而诊肾肝耶?请再悉之。余曰:嘻!如上所疑,是殆未知寸关尺上下阴阳之义也。夫脉之一字,有二义焉,十二经之动脉,乃路陌之脉,非寸关尺之谓也;寸失尺之脉,乃气血之先,人之神也,故可以候周身百骸之疾。余之所指,非即动脉为诊,乃宗《内经》、《脉经》,形于上者上诊之;形于下者下诊之,乃法象也,非为动脉之出入而言也。昔秦越人述《内经》之微旨,而取诊法于寸关尺者,又岂无所本哉?寸关尺之部位,乃手太阴经经渠、太渊穴也,实手太阴经之动脉出入之地。古人取此以验五脏之脉者,以肺受百脉之朝,又五脏六腑之气味皆出于胃,变见于气口,以气口为五脏主,而脉之大要会也。按《脉要精微论》曰:“尺内两傍,则季胁也。尺外以候肾,尺里以候腹中。附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”按此,附上,谓关也;上附上,谓寸也。寸关皆有左右手分诊,而尺独不分左右者,则两尺皆以肾为诊也明矣。《内经》论诊法部位,前后上下如此,皆法象天地,配合阴阳,诚万古不可少易者。越人阐明《内经》之旨,取寸关尺以诊一身脏腑上下之候,而王叔和宗之,皆本于此。心包络附近于君,当宗《脉经》心部诊之,乃上以候上之意也。三焦亦当如《脉经》,上中下分诊之。其肾肝之动脉,虽不上行于手,而肾肝之元神,气血之先,岂有不随胃之元气上行耶?!《玉机真脏论》曰:“脏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也。”故一难独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,其义可见。是以医者,要明天地阴阳上下之理,以譬周身,则自然贯通,不为异论束缚。为医而不本《素》、《难》、《脉经》,而一听庸俗口耳之学,与为儒而不讲明四书五经,惟徒剽窃时义者何异。孙思邈曰:不知《易》者。不足以言太医。斯言诚有味哉。

十一、脉义

脉者,天地之元气也。人受天地之气以生,故一身之升降浮沉,即造化生生不息之机。其不息者,脉也。按《内经?五常政大论篇》岐伯曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”顾其为字,从肉从永,其命名为陌,谓脉脉不断,长永之道也,是斡旋一身而为之纲领。彼四时之脉体,有如弦、钩、毛、石之谓者,无非迹阴阳浮沉升降消长而取义耳。至其营运之妙,有起伏隐见,可验于一呼一吸之间。仲景曰:“呼吸者,脉之头也。”是以有呼吸则有脉,无呼吸,则脉息气绝而物化矣。此其天人一致之理,四时流行之机,微妙不易名状,必潜会默契,庶可得其真体。刘守真释名为幕,余以为未然。《尔雅》谓膜,幕也;幕络一体也,非谓脉也。膜则有形,而脉则以神运,无形者也。观天何言哉,四时行,百物生,可见矣。故见此者谓之知道,悟此者谓之知脉,脉何容易言哉。(上释脉义。)

十二、问十二支土多十二经火多之义

有以十二支问于生生子曰:十二支属水火木金者各二,土属有四者何也?生生子曰:万物生于土,而归于土,土本四维,寄旺于四季之末,故土有四也。土也者,在人以脾胃应之;四肢属脾,四肢犹四维也。脏腑皆藉脾胃以为养,犹万物皆藉于土也。又问:人之十二经,金木水土各二而已,火独有四者何也?生生子曰:有令德之君,必有调元赞化之臣,然后纲维立,教化行,而成无为之治。假令君非相以赞密勿,何能帅百执事,恪恭厥职。三焦、包络,亦犹是也。包络有护持之功,三焦有承宣节制之效,何以见?盖荣卫出于三焦,而所以营于中,卫于外,大气搏于胸中以行呼吸,使脏腑各司其职,而四肢百骸奠安者,孰非相火斡旋之功哉!古人以药譬兵,以身譬国,良以此夫。丹溪曰:“天非此火,不能生物;人非此火,不能以有生。”信然。

十三、问手心主

或有问于生生子曰:《灵兰秘典篇》问十二经贵贱相使,何独遗手心主也?生生子曰:无所遗也,以膻中该言尔。“膻中者,臣使之官,喜乐出焉。”《灵枢?胀论篇》曰:“胸腹者,脏腑之郭也。膻中者,心主之宫城也。”《素问?遗篇》曰:膻中在胸两乳间,为气海,手厥阴包络之所居,此作相火位,故言臣使,主其喜乐。

十四、手足经配合脏腑之义

有以十二经问属手足者何以故?生生子曰:阴阳上下配合之义也。手经之脉起于手,足经之脉起于足。手经主持于上,足经主持于下。手足经者,所以纪上下也,犹《易》之本乎天者亲上,本乎地者亲下也。《素问》运气篇曰:心、肺、心包络皆膈上,属手经,肝、脾、肾在下,属足经。手同手经,足同足经,手足经脏腑阴阳相配皆然,乃一合也。或曰:脏腑既以阴阳配合表里,何无夫妻之义?予曰:夫妻配合,是以相克言阴阳,此以手足同类言阴阳,乃自然之势,不可紊者。如手太阴肺,金也,里也,阴也,手经也,故以手阳明大肠金配。手少阴心,火也,里也,阴也,手经也,故以手太阳小肠火配。足太阴脾,土也,阴也,里也,足经也,故以足阳明胃土配。足厥阴肝,木也,阴也,里也,足经也,故以足少阳胆木配。足少阴肾,水也,阴也,里也,足经也,故以足太阳膀胱水配。此五脏五腑五行正配合也。手厥阴心包络,火也,手少阳三焦,亦火也。二经虽无特形,皆属相火。一为气父,表也;一为血母,里也。亦是以类配也。手以手配,足以足配,阴以阳配,火以火配,水以水配,金以金配,木以木配,土以土配,皆自然之势,不得不然者(观此配合,则知上下手足阴阳皆有定偶,手配手之阴阳,足配足之阴阳,则手经之三焦,必不配足经之右肾明矣)。

十五、问五行金木水火土之义

生生子曰:夫五行者,一水、二火、三木、四金、五土,咸有所也,何以然?《素问》运气曰:水之为言润也(阴气濡润,任养万物也),火之为言化也(阳在上,阴在下,毁然盛而化生万物也),木之为言触也(阳气触动,冒地而生地),金之为言禁也(阴气始,禁止万物而揪敛),土之为言吐也(含吐万物,将生者出,将死者归,为万物家)。水生于一,《灵枢经》曰:太一者,水之尊号。一,数之始也。天地未分,万物未成之初,莫不先见于水,先地之母,后万物之源。以今验之,则草木子实未就,人虫胎卵胚胎皆水也,故天一生水。一,阳数也;子,北方水之位也。子者,阳生之初,故水曰一。地二生火;二,阴数也;午,南方火之位也。午者,阴生之初,故火曰二。天三生木;三,奇之数;木居东,东亦阳也,故木曰三。地四生金;四,偶之数;金居西,西亦阴也,故金曰四。天五生土;五者,奇之数,亦阳也;土应西南长夏,故土曰五。以上下左右合而观之,卒莫不有一定之理,而人身应之。午位居上,故火旺于午,在人以心应之,故心居上。子位居下,水旺于子,在人以肾应之,故肾居下。卯位居左,木旺于卯,在人以肝应之,故肝居左。酉位居右,金旺于酉,在人以肺应之,故肺居右。中者,土位,土居未,在人以脾胃应之,故脾胃居中。此五行不易之定位也(观五行一定之理,则火不在下部,尤可见矣)。

十六、问心包络何以不得为藏

或有曰:《难经》言藏有六,心、肝、脾、肺、肾,五而已,余一藏乃右肾也。手厥阴心包络既是十二经中之一经,与少阳为表里矣,乃不以包络为藏,而以右肾当之何也?生生子曰:心包络乃包心之脂膜,实不离乎心也,虽其经起止有二,余络出入屈折相同,观《灵枢?邪客篇》有曰:少阴无 ,心不病乎?岐伯曰:外经病而藏不病也。盖“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍,其藏坚固,邪弗能容,容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络。包络者,心主之脉也,故独取其经于掌后锐骨之端,其余脉出入屈折,其行之疾徐,皆如手少阴心主之脉行也。”非若右肾之有形质者比也。以其质无特形,是故不得为特藏也。

十八、问五行土无定体寄旺四季各一十八日何长夏一月土又独主之

生生子曰:朱子云:天有春夏秋冬,地有木火金水, 人有仁义礼智,皆以四者相为用也。论岁气流行之序,一岁之中,有春夏秋冬四时,木火金水各主一时,以行其气,虽不言土,而土在四季中矣。土又独主长夏一月者,盖长夏建未,未位西南,乃土正旺之地。顾五行之理,顺而相生,无少间断,彼冬之水,生春之木,春之木,生夏之火,夏火正炽,曷能使其生金,徒有伤之而已,火旺则土相,故以土继之,是火生土,而土生秋金,秋金生冬水,冬水复生春木,乃可生生无穷。《礼运》曰:播五行于四时。周子亦曰:五行顺布,四时行焉。是四时之内,固备五行之气也,由是而土独主于长夏也。

十九、问十二经脏腑命名之义

生生子曰:此圣人观数于物而名之也。按《尔雅》曰:心,纤也。灵识纤微,无物不贯心也。《卮言》曰:心者,深也。为之君主,神明出焉,深居端拱,而相火代之以行事也。肺者, 也。 然而居乎其上,为五脏之华盖也。又云:肺,勃也,言其气勃郁也。脾者,裨也。所以为胃行水谷,而裨助乎四脏也。又脾属土,天高而地下,尊卑之义也。肾者,神也。神也者,妙万物而为言者也,为作强之官,技巧出焉,妙万物者也。又肾者,引也。肾属水,主引水气灌注诸脉也。肝者,干也。属木,象木枝干也。为将军之官,谋虑出焉,所以干事也。胃者,汇也。万物之所聚,故曰海也。肠者,畅也。实而不满,通畅胃气,去滓秽也。胆者,敢也。为中正之官,决断出焉,敢之义也,又曰:胆者,淡也。清净之府,无所受输,淡淡然也。膀胱者。脬之室也。室以藏物,犹包裹也。又曰:胞,KT 也。空虚之言也。主以虚,承水 也。包络者,以其包络于心,不使浊气熏蒸于心也。又名手心主者,以其主行心之事也。手,是言手经。三焦以焦言,犹三才也。三才之用,重于中焦。滑伯仁曰:三焦始于原气,用于中焦,散于膻中,上焦主内而不出,下焦主出而不内,其内其出,皆系中焦之腐熟,用于中焦之为义,其可见矣。

二十、原呼吸

生生子曰:呼吸者,即先天太极之动静,人一身之原气也(即肾间动气)。有生之初,就有此气,默运于中,流动不息,然后脏腑得所司而行焉。《难经》曰:“肾间动气者,五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门。”《经》谓肺出气,出此也;肾纳气,纳此也。谓呼在肺而吸在肾者,盖肺高肾下,犹天地也。故滑伯仁曰:肺主呼吸,天道也(此呼吸,乃口鼻之呼吸,指谷气而言也),肾司阖辟,地道也(此阖辟,乃真息,指原气而言也)。《灵枢》曰:“五谷入于胃也,其糟粕、津液。宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸(行,犹承行)。”此指后天谷气而言,谓呼吸资宗气以行,非谓呼吸属宗气也。何者?人一离母腹时,便有此呼吸,不待于谷气而后有也。虽然,原气使无宗气积而养之,则日馁而瘁,呼吸何赖以行?故平人绝谷,七日而死者,以水谷俱尽,脏腑无所充养受气也。然必待七日乃死,未若呼吸绝而即死之速也。以是知呼吸者,根于原气,不可须臾离也。宗气如《难经》一难之义,原气如八难之义,原气言体,谷气言用也。(上原呼吸。)

二十一、论诊法

生生子曰:甚矣!脉之难言也。非脉之难言也,欲尽于寸关尺三部之难也。非尽于寸关尺三部之难也,欲尽于寸关尺三部,而能以意会于脏腑之外之难也。盖脉通于经络,营运于脏腑,而充周于郛廓。

诊候者,不以意会,徒拘拘以一脏一腑而尽于寸关尺三部之中,则凡脏腑之外,经络之间,脑项胸背腰膝HT 踝四肢百骸,无有不病者,又将安诊?吾谓三部之中,非一脏一腑所能尽也,彼《内经?脉要精微论篇》,但言候五脏与胃,余大、小肠及胆、膀胱不言者,非略之也,各以部地而该之也。何哉?如曰:“尺外以候肾,尺里以候腹中”,所谓腹中者,何物也?盖小腹之下,大、小肠、膀胱所居之地也。又如“左外以候肝,内以候膈”,膈非腑也,独非一身中物乎?膈之下,胆所居也。五脏之系,上下联系,莫不经循膈过,然则候膈者,非即膈膜已也。又如“左外以候心,内以候膻中”,膻中虽非实脏,乃心主之宫城,与“右内以候胸中”相同,皆即其部地言之也、腹中、胸膈之候,乃内景之事,而胸膈腹之外,又何以候之?故后四句复申言曰:“前以候前,后以候后,上竟上者,胸喉中事也,下竟下者,小腹腰股膝胫足中事也”。观此,则三部中非拘拘一脏一腑所可尽也,余故曰:欲尽于三部而意会于脏腑之外之难也。古人以寸部之阳候头痛,以尺部诊大小二便,虽云肾主二便,其实上以候上,下以候下之验也。特附于上,以广三部诊外之意云。

二十二、证候推移指法

《内经?脉要精微论篇》曰:推而外之,消息之,内而不外,有心腹积也。推而内之,消息之,外而不内,身有热也。推而上之,消息之,上而不下,腰足清也。推而下之,消息之,下而不上,头项痛也。

左寸,外以候心,内以候膻中。左关,外以候肝,内以候膈。右寸,外以候肺,内以候胸中。右关,外以候胃,内以候脾。两尺,外以候肾,里以候腹中。是以有推而内,推而外消息之法也。

一说:左寸,推而上之,上而不下,头项痛;推而下之,下而不上,胸胁痛也。推而内之,内而不外,心腹积也;推而外之,外而不内,眼目昏也。

左关,推而上之,上而不下,腰足清也;推而下之,下而不上,肠胃痛也。推而内之,内而不外,筋骨痛也;推而外之,外而不内,身有热也。

左尺,推而上之,上而不下,小肠痛也;推而下之,下而不上,足胫痛也。推而内之,内而不外,小便浊也;推而外之,外而不内,腰足痛也。

右寸,推而上之,上而不下,气喘急也;推而下之,下而不上,胸中痛也。推而内之,内而不外,咽喉痛也;推而外之,外而不内,背脊痛也。

右关,推而上之,上而不下,吐逆也;推而下之,下而不上,主下血也。推而内之,内而不外,腹有蛊也;推而外之,外而不内,肌肉痛也。

右尺,推而上之,上而不下,小腹胀也;推而下之,下而不上,足腿痛也。推而内之,内而不外,疝瘕也;推而外之,外而不内,小便秘也。

汪石山曰:按消息,谓详细审察也。推,谓以指那移于部之上下而诊之,以脉有长短之类也;又以指那移于部之内外而诊之,以脉有双弦单弦之类也;又以指推开其筋而诊之,以脉有沉伏止绝之类也。《刊误》谓内外以指按轻重言,推有数义,故特着之,非但外以候心,内以候膻中之类也。

二十三、宗气营气卫气说

生生子曰:宗气者,为言气之宗主也,此气搏于胸中,混混沌沌,人莫得而见其端倪,此其体也。及其行也,肺得之而为呼,肾得之而为吸,营得之而营于中,卫得之而卫于外。胸中,即膻中,膻中之分,父母居之,气之海也。三焦为气之父,故曰宗气出于上焦也。

营气者,为言营运谷气,入于经隧,达于脏腑,昼夜营周不休,始于手太阴,而终于手太阴,以应刻数焉,故曰营出中焦也。又曰:营是营于中。又曰:营在脉中(世谓营为血者,非也,营气化而为血耳。中字、非中焦之中,乃经隧中、脉络中也。《内经?痹论》云:营者,水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也)。

卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵犯也。始于足太阳,五十度而终于足太阳,故曰卫出下焦也。又曰:卫是卫于外。又曰:卫在脉外(此外字,亦非纯言乎表,盖言行乎经隧之外也。《内经?痹论篇》云:卫气者,水谷之悍气,其气 疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹,逆其气则病,从其气则愈)。

生生子曰:人与天地,生生不息者,皆一气之流行尔。是气也,具于身中,名曰宗气,又曰大气。经营昼夜,无少间断,《灵》、《素》载之,而后人莫之言也。后人只知有营卫,而不知营卫无宗气,曷能独循于经隧,行呼吸以应息数,而温分肉哉!此宗气者,当与营卫并称,以见三焦上中下皆此气而为之统宗也。《灵枢经?五味篇》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦(中下焦也),以溉五脏。别出两行,营卫之道。其大气之搏而不行者,积于胸中,命曰气海”(大气即宗气,气海即膻中)。又《邪客篇》曰:“五谷入于胃也,其糟粕(下焦)、津液(中焦)、宗气(上焦),分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉(此出上焦为一隧也)。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑,以应刻数焉(此出中焦为一隧也)。卫气者,出其悍气之 疾,而先行四末分肉皮肤之间,而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑(此出下焦为一隧也)”。《营卫生会篇》,“黄帝曰:愿闻营卫之所行,皆何道从来?岐伯曰:营出于中焦,卫出于下焦。”《卫气篇》曰:“其浮气之不循经者,为卫气,其精气之行于经者,为营气。”讲明此三气者,自秦越人而后,惟四明马玄台《难经正义》考究极工。于宗气,则曰:自夫饮食入胃,其精微之气积于胸中,谓之宗气。宗气会于上焦,即八会之气会于膻中也。惟此宗气、主呼吸而行脉道。于营气,则曰:营气者,乃阴精之气也,即宗气之所统,犹太极之分而为阴也。此气行于昼二十五度,行于夜二十五度,始于手太阴,五十度而复会于手太阴。而行昼行夜,十二经之阴阳皆历焉,所谓太阴主内者此也。于卫气,则曰:卫气者,阳精之气也,亦宗气之所统,犹太极之分而为阳也。昼日行于阳二十五度,夜行于阴二十五度,始于足太阳,五十度而复会于足太阳。引《灵枢?岁露篇》曰:“卫气一日一夜,常大会于风府。”风府者,足太阳督脉阳维之会,所谓太阳主外者此也。盖营气行阳行阴,主昼夜言;卫气行阴行阳,主阳经阴经言。营气之行于昼者,阳经中有阴经;行于夜者,阴经中有阳经。故行阴行阳,主昼夜言也。卫气则昼必止行于阳(行三阳经也),夜必止行于阴(行三阴经也),是阴阳不指昼夜言也。又谓《灵枢?五十营》等篇,言气脉流行,自手太阴而始,至足厥阴而终,循环不已,漏水下一百刻,计一万三千五百息,脉行八百一十丈。推之,则二刻行一度,为一周身也:昼夜共行五十度,则每经各行五十次矣。并未尝言肺止行寅时,大肠止行卯时。又不思各经长短不同,难以分时注释。如果十二经分发十二时,则一时止行一经,何以能八刻之一千八十息,脉行六十四丈八尺,而四度周于身也?又何以能十二时之一万三千五百息,脉行八百一十丈而五十度周于身也?所谓一时止行一经者,实理势之所必无也。以上考正,皆出《灵》、《素》,盖此公精究经旨,融会脉络,王冰以下,一人而已,非苦心累积不能也,观第一难一章,则可以见其概。惜乎独于三焦惑于陈无择之言,未之加察,余三复之余,微有慨焉,然终不以寸朽而弃合抱之材也。

二十四、痢与滞下辩

或有问于余曰:刘河间云:仲景治痢,多用承气,但与滞下混同立论,而无分别。考之诸方,亦未见其有分治者,抑河间之说不足凭欤?余曰:前人略之也,经虽无明文,然顾名思义可知矣。书曰:夏伤于暑,秋多疟痢。痢者,利也,通利之义,乃时症也。或从泄泻而得,或径大便脓血,盖秋令气降,腹中秽积因时下行而痢也。彼滞下者,滞,是积滞之滞,不因时令,不由泄泻,而竟里急后重,垢腻之物频并而下也,岂可同日语哉。故滞下之症,始得之,多用推陈致新,迎而夺之之法。至于治痢,有用补法者,有用涩法者,有燥湿者,有升提者,有消之者,有温之者,有分利者,有下之者:然初时不敢遽以药下之,因时制宜,必审其胃实积固,乃敢推荡耳。余故云:痢者,兼令气而言也:滞下者,四时皆有之。名既别,则治法当有径庭矣。或曰唯。

古谓先水泻而后脓血者,为脾传肾,乃贼邪难愈;先脓血而后水泻者,为肾传脾,乃微邪易愈。

相传微贼之说,是亦以大概言之也,究竟其说,世亦有先后水泻脓血,而各有难易者。愚谓先水泻而后脓血,此脾先虚,而积滞继至,故难愈;先脓血而后水泻,此积滞既去,已无邪矣,故易愈。高明幸察之。

二十五、噎膈翻胃辩

或有问于余曰:丹溪《局方发挥》云:翻胃,即是噎膈,噎膈乃翻胃之渐,言此盖火气炎上,熏蒸津液成痰,切切不可用香燥之药,若服之必死。又曰:年高者,不治。盖少年气血未虚,用药劫去痰火,病不复作;老年气血已虚,病必不起。据曰:翻胃即噎膈,似是一病;又曰:噎膈乃翻胃之渐,似又是二病。至用药,谓服香燥之剂必死。乃今时亦有用香燥而得生者何也?余曰:噎膈、翻胃,古虽未辩,然拟名定义,似有不同,治法亦将无同也。顾《局方发挥》一书,盖为辟温补,戒燥热,谆谆立言,于名义亦未暇辩也。愚意谓噎、膈、翻胃,乃是三病,亘古至今,曾未有人剖析其义者。夫饮食入于噎间,不能下噎,随即吐出,自噎而转,故曰噎。膈,是膈膜之膈,非隔截之谓也。饮食下噎,至于膈间,不能下膈,乃徐吐出,自膈而转,故曰膈。翻胃,是饮食已入胃中,不能运化,而下脘又燥结不通,朝食而暮吐,暮食而朝吐、明其自胃中而倒出,故曰翻胃也。均一吐病,而有上、中、下之分。数千年间,惟洁古老人治吐,而有上、中、下之论。曰:上焦吐者,主于气;中焦吐者,主于积;下焦吐者,主于寒。故今人亦有用香燥而治愈者,实寒气使然也,在人体认真切尔。至于年老之人,诚难治效,丹溪岂欺我哉。

张鸡峰曰:膈是神思间病,惟内观自养,庶可克济。斯言亦良语也。

二十六、四时脉说

或有难予者曰:脉有七表、八里、九道,而无弦、钩、毛、石,书何谓春弦、夏钩、秋毛、冬石也,且其义安在?予曰:此阴阳升降之理也,三才原一太极。春弦者,肝之脉也,与胆为表里。夫阳气自地而升,此时其气尚微,在半表半里之间,故其气来软弱,轻虚而滑,端直以长,故曰弦。夏脉钩者,是阳极而阴生也。夫钩本大而末小,夏至一阴生,夏月六阳之气尽升,其脉来大而去小,故曰钩。秋脉毛者,此毛字读作毫字,《孟子》“明足以察秋毫之末”、正是此义。明阴气自天而降,轻细以浮,故曰毛。冬脉石者,冬令万物潜藏之时,是阴极而阳生也。肾主其令,肾属水,主闭藏,沉而有力,如石之在水中,故曰石。夫升降浮沉之理,变化无穷,岂凿凿之七表八里九道能悉耶!且脾胃平和之脉,不大不小,不短不长,难以明状,惟以意消息之。彼二十四歌者,正如以管窥天也,噫!

二十七、问伤寒桂枝汤用桂枝说

或问生生子曰:伤寒书桂枝汤后有云:脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,与之则表益实,而汗益难出耳,则是以桂枝为固表药也,何麻黄汤中又用桂枝为臣耶?生生子曰:考方疗疾,全在体认气味。《衍义》谓桂大热,桂味辛甘,主温中,利肝肺气,为诸药先聘通使,温和荣卫,宣导百药,无所畏。然桂枝汤用桂者,以其卫为邪袭,则气不固,故汗出恶风,桂枝味辛甘,阳剂也,阳剂其行快,入咽则先布散,充达百骸四肢,无处不至,此散之之意也。至于止汗,自是芍药,芍药味酸,阴剂也,阴剂入咽,其行迟,故先散之而后收之,一开一合,邪气散而真气不过泄,以致于适中,非谓桂枝能止汗也。麻黄汤用桂枝为臣,亦以其辛甘发散为阳,若谓其实表止汗,将安用之?盖以其寒伤荣,桂枝(能佐麻黄而散寒邪)温和荣卫,则邪自不能容留,汗出而解也。桂枝汤后叮咛不可与者,为内有芍药,寒既伤荣,发热无汗,复用酸寒收敛之剂,则邪无从而出,表乃益实也,非谓辛散能实表也。风,阳气也,阳主散,风伤卫,则气散而汗出。寒,阴气也,寒主敛,寒伤荣,则气敛而无汗。故治法,无汗要有汗,取辛散能发汗也;有汗要无汗,取酸收能止汗也。俱用桂枝者,以其既能发散,而又能温和荣卫也。予故曰:考方疗疾,全在体认气味。

二十八、气郁胁痛论

或问治气郁胁痛,有谓达之者,有谓泻之者,于达、泻二字,还有说否?生生子曰:胁者,肝之部分,又足少阳经所行之地,此经多有余,《经》曰:“东方实。”丹溪曰:“气有余,便是火。”《内经》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。”盖人于日用之间,不能恬淡虚无,而纯合乎天和;惟不能恬淡虚无而合乎天和,是以七情一有不遂则生郁,郁久则生火,壅遏经隧,充塞清道,而痛作矣。至于痛极而涌吐酸水者,犹洪范所谓曲直作酸,乃肝胆之咎征也。《经》曰:“木郁则达之。”启玄子谓吐之令其条达,此固一说也。然于“达之”之义,犹有所未尽焉。达,是通达之达,非独止于吐也。木郁于下,以柴胡、川芎之类升而发之,以顺其挺然之性,正所谓因曲而为之直,又谓从其性而升之,皆达之之义也。仲景小柴胡汤,治少阳胁痛,以柴胡为君,得其旨矣。《经》曰:“有余者泻之。”今肝实而胁痛,固宜泻之矣。本草列青皮、香附、黄连、白芍、柴胡、川芎之类,均为泻肝之剂,苟不择而用之,吾未见得志也。何者?夫青皮、香附,泻气之冲逆者也;黄连、白芍,泻血之沸腾者也。《经》曰:“上者抑之”,为其当下而不下,故用此辛酸苦寒之剂,以泄其冲逆沸腾之势,使之降下,以致于平而已,此正治法也,群皆识其为泻也。至若柴胡、川芎之所以为泻者,则异乎是也。盖柴胡、川芎,升发肝胆之清气者也。《经》曰:“下者举之”,为其当升而不升,故用此辛甘苦平之味,于阴中提阳,以扶其直遂不屈之性,使之上升,以复其常,是清阳升而浊阴降也,正前所谓木郁则达之之意,此从治法也,群皆未识其所以为泻也。《经》曰:轻者正治,重者从治。又曰:轻者可降,重则从其性而升之。又曰:“过者折之,以其畏也,所谓泻之。”过者,谓郁实而为火也。折之者,为裁之也;畏者,如木郁之病,用辛散属金之药,而排闼其纷伙,剪伐其猖獗,以致于中和,乃拨乱反正之意也。此皆识阴阳升降之理,顺逆之势,有如是耳。噫!苟为医而不明阴阳升降之理,顺逆之势,则用药安能识其正哉!且夫人与天地相流通者也,即举肝而言之,在天为雷,在方为东,在时为春,在五行为木,在人为肝,运动之气,皆相参焉。故张子和曰:胆与三焦寻火治,肝与包络都无异。丹溪曰:此指龙雷之火而言也,在人以肝胆应之。凡物不得其平则鸣,彼阳气久伏,壅遏于九地之下,则品物为之潜藏,当其升发之际,必轰然迅烈,大发声震,惊于天关之外,然后品物咸亨,此势也,理也。今木郁之病,亦近之,木郁于下,则春升之令不行,以故痛而猛,猛而吐,吐而愈者,亦均此势也,均此理也。知夫此,则凡造物之所以有升降顺逆者,皆得以遂其正矣,于用药乎何有。

三十、咳嗽

生生子曰:古云:咳者,谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽者,谓有痰而无声,脾湿动而生痰也。今曰咳嗽者,既有声而复有痰也。然其病不一,有五脏咳,有六腑咳,有六气咳,有虚咳,有实咳,有水咳,有火咳,种种不同,用药亦异。观古人立方,多所重于肺部,有清肺者,有保肺者,有敛肺者,有泻肺者,有补肺者。五者,谓肺属金而主乎声者也。惟肺也,外统皮毛,为一身之护卫,内为华盖,作五脏之至尊,肺受百脉之朝,故病每干于肺,设不干肺,抑何咳焉?是以治咳必兼于肺。至于清痰降火,流湿润燥,补肾疏风者,莫明于《丹溪纂要》,条分列治,极为详尽;但主嗽多,咳少耳。学人宜于是而扩充之,则思过半矣。

三十一、哮

生生子曰:丹溪云:“哮者,专主于痰,宜用吐法。亦有虚而不可吐者,必使薄滋味;不可纯用寒凉,必兼散表。”此深造病情者也。其间,亦有自童幼时,被酸咸之味,或伤脾,或抢肺,以致痰积气道,积久生热,妨碍升降,而成哮症。一遇风寒即发,缘肺合皮毛,风寒外束,弗得发越,内热壅郁,新痰复生,因新痰而致旧痰并作也。是以气高而哮,抬肩拮项,不得仰卧,面赤头疼,恶寒发热,治宜散表,表散热解,气道流通,庶亦暂可。有饮食浓味伤脾,不能运化而发者,脾伤则津液不得布散而生痰涎,壅塞经隧,肺气为之不利,则胸满腹痛,盗汗潮热,昼夜发哮,声如拽锯,治宜消食健脾,清痰利气,斯亦定矣。有房劳太过,肾水衰少,不能制火下降,火寡于畏,而侮所胜,肺金受伤,金伤则生化之源绝矣。病则下午潮热,哮声如雷,头疼面赤,盗汗烦躁,昼轻夜重,脉数无力。治当补肾制火,清金润燥,庶或得安。有气逆而发者,《经》曰:怒则气上,有升无降。又曰:大怒则火起于肝。又曰:上升之气,自肝而出,中挟相火。肺虚不能平木,病则胸满胁痛,耳聋眼赤,气出如火,治宜抑肝利气。是痰也,气浓者,当劫而吐之,拔其病根;根拔又当速补中气,中气充实,痰不再作矣。

三十二、喘

生生子曰:《内经》云:“诸气愤郁,皆属于肺。”诸满喘呕,亦属于肺,以肺主气者也。诸喘气逆者,乃阳火急数而然也。一呼一吸为一息,呼随阳出,吸随阴入,呼吸之间,脾受其气,通乎营卫,合乎阴阳,热则息急气粗,寒则息迟气微。今之喘逆,由火热而息急也,或六淫所伤,七情所感,或脾肾俱虚,或脾湿肿满,或本脏气虚,或瘀血伤滞,皆所以致之,要当合脉认病,合病制方,庶无差失之患矣。

又曰:方书有云治喘嗽者,有云治痰喘者,有云治喘逆气急者,有云气喘者,不可不分别明白,究治此病,虚实攸系匪轻。验今之喘嗽者,既嗽而兼有喘声也。痰喘者,喉中有痰,或出或不能出,抬肩撷项者是也。喘逆气急者,无痰嗽而独气急作喘声也。气喘者,较逆急势则稍缓耳。前二者,兼痰兼嗽,盖有杂症以干之,故治有汗吐下之不同也,后二者,乃本脏气虚,或阴虚火动,及产后喘急者,为孤阳几于飞越,治惟补之、敛之。攻补之不同,由虚实之异路也;少有差忒,则轻者重,重者死矣。予于喘嗽二病,寻究端倪,会类治法,逐证填方,不以重复自嫌,其间搜集不尽者,将俟后之明敏,藉此为左券云尔。

喘而无汗者,宜解表。

喘而有汗者,宜和营卫,固腠理。

腹满,脉沉实者,为内实,当下之。

发时有痰吐出者,宜化痰。

发时有痰不能出者,宜开提之。

食积痰逆者,宜导痰运脾。

饮水多者,宜渗利之。

久嗽不已,痰壅胸膈气实者,宜吐之。

心火形肺者,宜清心热。

气从小腹上冲,乃冲脉之火,宜调中益气汤加黄柏、知母以降之。

脉数无力者,宜滋阴降火。

产后喘急者,郭氏谓孤阳绝,阴极,为难治。

本脏气虚及久喘,攻击太过者,宜人参、五味、阿胶之类补之。

新喘气实者,宜葶苈、枳壳、桑皮之类泻之。

肿满脾虚,不能摄水,上迫于肺,喉中作水鸡声者,或小青龙汤,或导水丸,桑皮、赤小豆、瞿麦之类决之。瘀血凝滞胸膈者,或韭汁之类以活之。

三十三、论汗不可纯作血看当以气看为妥

生生子曰:《灵枢经》云:“汗者,心之液”。又曰:“夺汗者无血,夺血者无汗”。故今人多认汗为心血也。愚谓五脏皆有汗,不独心有之也。《经脉别论篇》曰:“饮食饱甚,汗出于胃。惊而夺精,汗出于心。持重远行,汗出于肾。疾走恐惧,汗出于肝。摇体劳苦,汗出于脾。”夫汗,不过一气而已。此气者,乃五谷之精,气静则化而为血,以养生身(《灵枢经》曰:血者,神气也,血之与气,异名而同类焉)。扰则越而为汗(不待化而气先发越也)。《易》曰:“地气上而为云,天气下而为雨。”《阴阳应象大论篇》曰:“阳之汗,以天地之雨名之。”良以此也(启玄子注曰:夫人汗泄于皮腠者,是阳气之发泄尔,然其取类于天地之间,则云腾雨降而相似也)。

三十四、论五郁

生生子曰:《内经》有五郁之论,谓“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”虽统揭夫郁之名,而未显言夫郁之症,与详明其达、发、夺、泄、折之义。惟是后之人认达为吐,认发为发汗,以泄为解表利小便,以夺为下,以折为抑其冲逆,意义未必非是,恐于经义未之尽也,余故缕析五郁之症,并治法焉。

夫五脏一有不平则郁。达,是条达或通达也,发是发越,泄是疏泄,夺是攘夺,折是决折。何者?夫《内经》曰:木郁达之,木郁者,肝郁也。达者,条达、通达之谓也。木性上升,怫逆不遂,则郁。故凡胁痛耳鸣,眩运暴仆,目不认人,皆木郁症也。当条而达之,以畅其挺然不屈之常(如食塞胸中,而肝胆之气不升,故胸腹大痛,宣而吐之,以舒其木之气,是在上者因而越之也。木郁于下,胁疼日久,轻则以柴胡、川芎之类开而提之,亦条达之意也;重则用当归龙荟丸摧而伐之,孰非通达之意欤)。

火郁发之,火郁者,心郁也。发者,发越之谓也。火性炎上,怫逆不遂,则郁。故凡瞀闷目赤,少气疮疡,口渴溲黄,卒暴僵仆,呕哕吐酸,螈 狂乱,皆火郁症也。当发而越之,以返其自然之常(又如五心烦热,肌肤大热,过食冷物,抑遏阳气于脾土之中,以火郁汤、升阳散火汤,皆发之之意也,又谓从其性而扬之。思想无穷,所愿不遂,悒郁不乐,因生痰涎,不进饮食,或气不升降,如醉如痴,以木香、石菖蒲、生姜、雄黄之类帅而动之,亦发之之意也。小便混浊,疮疡舌疳,以黄连解毒汤、导赤散、八正散之类引而下之,孰非越之之意欤)。

土郁夺之,土郁者,脾郁也。夺者,攘夺之谓也。土性贵燥,惟燥乃能运化精微,而致各脏也。壅滞渍濡,则郁。故凡肿满痞塞, 肿,大小便不利,腹疼 胀,皆土郁症也。当攘而夺之,以复其健运之常(又如腹中窒塞,大满大实,以枳实导滞丸,木香槟榔丸、承气汤下而夺之,是中满者,泻之于内也。饮食伤脾,痞闷,痰涎日生,以橘半枳术丸;忧思痞结,不思饮食,腹皮微急,以木香化滞汤、消痞丸消而磨之,亦攘之之意也。诸湿肿满, 肿,湿热发黄,以实脾利水之剂燥之,孰非攘而夺之之意欤)。

金郁泄之,金郁者,肺郁也。泄者,疏泄之谓也。金贵空清,壅塞窒密,则郁。故凡咳逆,喉疼声哑,胸满喘息,抬肩撷项,肌热,鼻塞呕脓,皆金郁症也。当疏而泄之,以肃其清降之常(又如伤风,咳嗽鼻塞,以参苏饮、人参败毒散,皆疏之之意。胸膈停饮,或水饮入肺,喉中如水鸡之声,或肺痈呕脓血,以葶苈大枣泻肺汤治之,孰非泄之之意欤)。

水郁折之,水郁者,肾郁也。折者,决折之谓也。水贵沉静,搏激窒塞,则郁。故凡冷唾上涌,水肿腹胀,腰膝不利,屈伸不便,皆水郁症也。决而折之,以导其东归之常(又如肾气抑郁,邪水泛上而冷唾,以茯苓、泽泻之类导而下之,决之之意也。腰脐疼痛,不可俯仰,或如奔豚之状,以桂心之类折之,或小便癃疼,久亢不泄,而为白浊,以小茴香、泽泻、黄柏之类治之,孰非决之之意欤)。是皆因其曲而直之也,举其概则余可推矣。若以达为吐,以发为汗,以泄为解表利小便,以夺为下,以折为抑其冲逆,然固然,于经义恐犹未尽善也。且后文又曰:“然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。”愚谓过者,淫胜之谓也,折之者,谓裁之也,如木胜助之以辛,火胜助之以咸之类,投其畏而伐之,故曰:“五脏一有不平,所胜平之,递相济养,交互克伐”,此之谓也。

三十五、论呕血

生生子曰:经云:怒则伤肝,甚则呕血并飧泄。又曰:心主血,肝藏血,脾统血。怒气上逆,则脾气受伤,所藏所统之血,皆妄行而错乱也。古方有用芎附饮治之而效者,良由川芎、香附,能调肝气,气和而血归经也。丹溪有用桂五钱为末,冷水调服者。缘桂能和荣卫,通血脉,木得桂而枯,且又为从治之法,故不独恃寒凉为治也。必须参之脉证,如脉微弱虚软,精神疲惫,急当独参汤进之。如脉洪大弦长有力,精神不倦,或觉胸中气塞,或血是紫黑块者,当以承气汤下之,此釜底抽薪法也。若势缓而色鲜红,宜以葛可久十灰散、阿胶、血余灰之类止之。或调气,或下或止,全在临症活法,勿得执一以戕生也。

滑伯仁曰:血溢、血泄、诸蓄妄证,其治也,予率以桃仁、大黄行血破瘀之剂,以折其锐,而后区别治之。或问:失血复下,虚何以当行血破瘀之剂?予曰:血既妄行,迷失其道,不去蓄利,则以妄为常。曷以御之?且去者自去,生者自生,何虚之有。且如妇人行经,有五六日不止者,有十数日不止者,可见去者自去,生者自生也;乳妇亦然。

生生子曰:时师治血,爱用寒凉,每每畏用温、补二法,亦偏见也。夫有寒当温,有虚当补,圣哲不能废其规,但要体认切当,毋轻举也。假使胃寒,或久为寒凉所激,以至血不归经,不温可乎?暴吐暴衄,昏运软倒,不补可乎?故王海藏治饮冷伤脾吐血,以理中汤理治中脘,分利阴阳,此亦理治内衄之法也。《三因方》曰:理中汤能止伤胃吐血,以其功最理中脘,分利阴阳,安定血脉。葛可久治吐血昏运,用独参汤。仲景曰:血脱益气。东垣曰:阳生阴长。皆有旨趣,实法在当用而用也。设若阴虚火动,咳嗽已久,肺有伏火,痰带血丝,或紫色血屑,又当滋阴润肺,开郁清痰,而前剂未敢以轻试也。是知咳血、嗽血、痰带血丝,惟当滋阴润肺为先,暴吐昏运,却宜补虚温脾为最。全在体察病源,勿致偏癖,斯为良师。

滑伯仁曰:诸见血非寒证,皆以为血热所迫,遂至妄行;热皆复有所挟也,或挟风,或挟湿,或挟气。又有因药石而发者。其本皆然,上中下治,各有所宜。在上,则栀子、黄芩、黄连、芍药、犀角、蒲黄,而济以生地、牡丹皮之类。胃血,古人有胃风汤,正是以阳明火邪,为风所扇,而血为之动。中间有桂,取其能伐木也,若苍术、地榆、白芍药之类,而济以火剂。大肠血、以手阳明火邪,为风为湿也,治以火剂、风剂,风能胜湿也。如黄连、芩、芍药。

柏皮、荆芥、防风、羌活之类,兼用鸡冠花,则述类之义也。

又曰:惊而动血者属心,怒而动血者属肝,忧而动血者属肺,思而动血者属脾,劳而动血者属肾。

三十六、论咳血

生生子曰:咳血多是火郁肺中,治宜清肺降火,开郁消痰,咳止而血亦止也。不可纯用血药,使气滞痰塞,而郁不开,咳既不止,血安止哉!设下午身热,而脉细数,此真阴不足,当清上补下。

三十七、论齿衄

生生子曰:有侄女十岁,因毁齿动摇,以苎麻摘之,血因出不止,以小瓦盆盛之,一日夜积十一盆,用末药止其处,少顷复从口中吐出,身亦不倦,亦事之希觏也。可见人身之血,不可测量。诊其脉,皆洪大有力。以三制将军末子二钱,用枳壳汤少加童便调下。是夜之半,去黑粪数块,其血顿止,再不复发。后又见一男子,每齿根出血盈盆,一月一发,百药不效,历十余月。每发则昏昧,知其人好饮,投前剂一服而安。

又一老妪患此,一发五七日,一日约有升余,投前剂亦安,所下皆有黑粪。是知此疾,多阳明热盛所至者。缘冲、任二脉,皆附阳明,阳明者,多气多血之经也。故一发如潮涌。急则治其标,故投以釜底抽薪之法,应手而愈。要知肾虚血出者,其血必点滴而出,齿或攸攸而疼,必不如此之暴且甚。

有余不足,最要详认。

三十八、颤振

有谓作诸禁鼓栗者,非也。诸禁鼓栗,乃斗牙战摇,似寒而实热也。夫颤振,乃兼木气而言,惟手足肘前战动,外无凛栗之状。

生生子曰:颤振者,人病手足摇动,如抖擞之状,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。《内经》云:诸风掉眩,皆属肝木。木主风,风为阳气,阳主动,此木气太过,而克脾土,脾主四肢,四肢者,诸阳之末,木气鼓之故动,经谓“风淫末疾”者此也,亦有头动而手足不动者,盖头乃诸阳之首,木气上冲,故头独动而手足不动:散于四末,则手足动而头不动也。皆木气太过,而兼火之化也。木之畏在金,金者土之子,土为木克,何暇生金。《素问》曰:“肝,一阳也,心,二阳也,肾,孤脏也。一水不能胜二火。”由是木挟火势而寡于畏,反侮所不胜,直犯无惮,《难经》谓木横乘金者是也。此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能灭盛火,极为难治,前哲略不及之,惟张戴人治新寨马叟,作木火兼痰而治,得效。遇此症者,当参酌厥旨,而运其精思云。

三十九、相火篇

(附相火辩)

生生子曰:《内经?气交变大论篇》云:“南方生热,热生火,其令热,其变消烁,其灾燔 。”运气五行生死顺逆篇曰:火主于南,应夏。火之为言,化也,言能化生万物也。六气之中,君火为二之气,经以热称之。相火为三之气,经以暑称之。暑之与热,皆火令也。六化篇曰:在地成形,在天为气,行有五而气有六,以分君火、相火之化。六气化者,谓寒、暑、燥、湿、风、火也。乃天之元气。

六气皆有一化,举大概也。君火之化热,主春末夏初,行暄淑之令,而不行炎暑,应君之德也。相火之化暑,主于夏。夏之为言,大也,与午同意,炎暑乃行。人有触其气者,皆令气之病也,当从四时令气之治,非病机中五脏厥阳之火同治也。五脏厥阳之火所致之疾,当从病机之治。盖令气之火,自外而治者;病机之火,自内而生者。内外致疾之原不同,则治法当合求其所属矣(病机出《至真要大论篇》)。

 三十九、相火篇

附:丹溪《相火篇》辩

生生子曰:火为五行之二,化生之机,在天在人,不可一日而无,诸书虽往往于杂症中言之,然未有能分君相之名,及明令气之序,是以多认阴火为相火,又有以五志之火为相火,即明达精诣如丹溪,而《格致余论?相火篇》,亦以龙雷之火为相火,又分君火为人火,相火为天火,愚甚惑焉。尝按《内经?阴阳应象大论篇》有壮火气衰,少火气壮之言,《天元纪大论篇》有君火以名,相火以位之言,并无天火、人火、龙雷火之说,至丹溪而始言之。何哉?愚度丹溪之意,既谓肝肾之阴悉具相火,是以指肝肾之阴火为相火。又曰:见于天者,出于龙雷,则木之气;出于海,则水之气。或以龙雷皆动物,凡动皆属火,故以相火为天火耶。假若以动皆属火,而遂以相火为天火,然则君火亦有动之时也,独不可属之天哉?愚谓火为造化生息之机,不能不动,第不可以妄动。火有天人之分,不可以君相分属天人。何言之?盖天有六气,君火主二之气,相火主三之气,是君相皆可以天火称也。人有十二经,十二经中心为君火,包络、三焦为相火,是君相皆可以人火称也。故以天之六气言,则二之气,三之气,岁岁若是,为亘古不易之常运。以人身言,则心为君火,包络三焦为相火,亦亘古不易之定论。

君火、相火,皆有定体,以裨助生生不息之功,不可一日而无,故曰:天非此火,不能生物,人非此火,不能有生。若彼肝肾虽皆有火,乃五志之淫火,而非五行之正火,致人疾而为元气之贼,不可一日而有也。今丹溪不以六气之火为天火,而以肝肾阴火为龙雷之火,为天火;不以七情所感之火为人火,而以君火为人火。夫肝藏血,肾藏精,彼谓悉具相火,愚不知其何所见也。

且经以君火主春末夏初,二之气,以热称之,丹溪乃谓经以暑与湿言之。夫暑,属三之气,湿,属四之气,各有主之者,与君火何预?经以相火主三之气,以暑称之,丹溪乃言经以火称之,谓其暴悍酷烈于君火指为元气之贼,大与经旨相抵牾。所以然者,良由认相火未真,故其立言支离多病,前后自相矛盾。至于君火以名,相火以位之言,亦不能畅条其义。夫君火以名者,盖以君虽属火,然至尊无为,惟正火之名,故曰君火以名。相火以位者,盖相宣行火令,而守位禀命,故曰相火以位,犹之宰相奉行君令,为职位所宜然也。彼于相之名义未明,是以相火之论未当也。愚始阅此篇,疑非丹溪之笔,已而详玩笔势,与其他撰着相类,或出于一时之意见,未遑稽考,不然,登梓时亦未暇校正窜易耶,释今不为辩校,则后之学人,不知从丹溪之长,徒执迷其阴火为相火之说,卒之认相火为贼火,不知以五志之火为贼火,其误人也甚矣!溯丹溪初心,本欲开后之聋瞽,不知此论,使聋瞽者益聋瞽也,愚故愿为丹溪之忠臣,不惮辩驳者,正欲成丹溪惠后之心,又何暇计僭逾之罪哉,同志者幸亮之。

四十、泄泻辩

生生子曰:按泄泻二字,取义必有轻重,非一症而无分别者也,何也?据书有云泄者,有云泻者,有云泄泻者,假使无分别,经何分言之若是。愚谓粪出少而势缓者,为泄,若漏泄之谓也。粪大出而势直下不阻者,为泻,倾泻之谓也。姑参出以俟明哲正焉。

四十一、防暑论

生生子曰:欲防夏之伤暑者,在于冬之藏精也。暑者,火令也,人与天地,同一橐 ,故天地之气有升降,人之气亦随之。夏月六阳之气尽出于地,人之腹亦地也,气浮于外,腹中虚矣。虚而劳动不常,则病生焉。况人不善摄生者多,于冬月阳气潜藏之时,斫丧过甚,精气虚竭。精气者,天真本然之气也,积此为来春发生之本,本一虚竭,则生元绝矣。《经》曰:冬不藏精者,春必病温,夏必煎厥。人有春末夏初,患头痛体热,食少自汗,怠惰嗜卧者,此注夏病也,仲景谓:“春夏剧,秋冬瘥”者是也。暑为盛夏火令之极,阳气既浮,阴血又竭,几何不病?苟或摄养不当,动劳失矩,气血复耗,神将何根据,于是卒暴僵仆、迷闷霍乱之症迭出不已。孙真人教人以五月常服生脉散,盖谓脉者,气血之先;气血者,人之神也。火令热伤元气,以人参能补天真之元气也。五味收敛浮散之气,不使飞越,又能滋肺补肾,庶免二脏真阴枯竭。以门冬复脉通心,生津润燥。三味和协,同为补剂,名曰生脉散,是亦救其冬不藏精之失也。虽然,施于体浓未病之先,力则易为,若禀弱既病者,抑亦难矣,故善防暑月之病者,不若保肾水于冬月未病之先也。东垣论暑,兼脾胃虚弱而言,甚为详悉,丹溪载夏月伏阴在内,戒用燥热,《玉机微义》与载籍间所载暑病,尤班班焉,皆当细玩,学人能潜心贯而通之,无余蕴矣。

四十二、痿论

生生子曰:世之病痿者甚多,而治痿之法甚少,考之《内经》,且特立篇目,非泛常总括病机者伦也。治法之少,由后人或未能尽悉经旨,今按《内经》,皆以气热为五痿受病之胎,则可见痿之病本,皆自气热中来也。何者?痿 之始,五脏因肺热叶焦,递相传染。缘肺者,统诸气,心之盖,脏之长,君之相傅,而治节之所由系焉。五痿之疾,殆肺之一气流传,犹宰相承一旨以令天下也。观其独取阳明为治,不以五痿异者,此又可见以肺热为本,而五痿为标,故治独取阳明,是谓定于一也。此“取”字,有教人补之之意,非所谓攻取也。盖阳明乃五脏六腑之海,主润宗筋。又冲脉者,经脉之海。与阳明合于宗筋。

阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。兹补其阳明,使谷气充,冲脉盛,带脉引,宗筋润,是以能束骨而利机关,故其治独取阳明,而不以五痿异也。既得以热字为本,阳明为用,临症处方,则在人自扩充之,书曷能尽所言哉。

丹溪曰:《内经?痿论》,肺热叶焦、五脏因而受之,发为痿 。又曰:诸痿皆属于上,指病之本在肺也。

或曰:《内经》治痿之法,独取阳明何也?曰:诸痿生于肺热,只此一句、便见治法大意。《经》曰:“东方实,西方虚,泻南方,补北方。”此固是就生克言补泻,而大经大法,不外于此。五行之中,惟火有二,肾虽有两水,惟其一阳常有余,阴常不足,故《经》曰:一水不能胜二火,理之必然。

金体燥而居上,主气,畏火者也。土性湿而居中,主四肢,畏木者也。火性炎上。若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏,而侮所胜,肺得火邪而热矣。木性刚急,肺受邪热,则金失所养,木寡于畏,而侮所胜,土得木邪而伤矣。肺热则不能营摄一身,脾伤则四肢不能为用,而诸痿之病作。泻南方,则肺金清,而东方不实,何脾伤之有?补北方,则心火降,而西方不虚,何肺热之有?故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。骆龙吉亦曰:风火相炽,当滋肾水。东垣先生取黄柏为君,黄 等药为辅佐,而无一定之方,有兼痰积者,有湿多者,有热多者,有湿热相半者,有挟寒者,临病制方,其善于治痿乎!虽然,药中肯綮矣,若将理失宜,圣医不治也,但是患痿之人,若不淡薄滋味,吾知其必不能安全也。

生生子曰:刘宗浓谓治痿方多缺略者,皆因混入中风条内故也,此皆承丹溪治痿不得作风治,斯言深得病旨。风乃外入者,故当逐散;痿则内藏不足所致,治惟有补而已。但丹溪痿篇中,既以《内经》治痿独取阳明之说设为或问矣,乃不答所以取阳明之旨,而以《难经》泻南补北之法,摘为治痿之方,斯亦法外变通之意,第不思所问取阳明之义,竟何所发明,是欲彰之而复蔽之也。胡不曰阳明者,胃也,坤土也,万物之所以资生焉,为脾之表,脾胃一虚,肺气先绝,肺虚则不能宣通脏腑,节制经络;必胃浓则脾充,脾充则能布散津液,使脏腑各有所禀受,四肢健运,如是则何有于叶焦,何有于痿 也。要知痿之终始,只在肺胃之间而已矣。肺热叶焦,则不能节制诸经,胃气虚弱,则脏腑无所受气。带脉不引,宗筋枯槁,而痿 之所由兆。故《内经》治痿,所以独取乎阳明也,以阳明为五脏六腑之海也。“独”之一字,是谓足可以尽其治之辞。彼丹溪泻南补北之法,或可以施肺肾之痿,其于肉痿,敢试之乎?《经》曰:“肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”启玄子注曰:肉属于脾,脾恶湿,湿着肌肉,则卫气不营,故发为肉痿也。据此,则泻火补水之法,可得以概治肉痿乎否也?丹溪天资甚高,笔力尤健。凡天资高者,或一时之兴,随笔成文,或自执己见以为是,不复更检,观篇后盛赞东垣治痿之善,即可以见其天分,惜乎不以东垣之善返照,未免自是之为累欤。

四十三、癫狂痫辩

生生子曰:诸书有言癫狂者,有言癫痫者,有言风痫者,有言风癫者,有言惊痫者,有分癫痫为二门者,略无定论。究其独言癫者,祖《内经》也。言癫痫,言癫狂者,祖《灵枢》也。要之,癫、痫、狂,大相径庭,非名殊而实一之谓也。《灵枢》虽编癫狂为一门,而形症两具,取治异途,较之于痫,又不相侔矣。诸书有云大人为癫,小儿为痫,此又大不然也。《素问》谓癫为胎病,自母腹中受惊所致,今乃曰小儿无癫,可乎?痫病,大人历历有之,妇人尤多,予故据经文分为三目,庶治者有所辩别云。

明癫症

夫癫者,或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如痴,言语有头无尾,秽洁不知,积年累月不愈,俗名曰心风。此志愿高硕,而不遂所欲者多有之。

明狂症

夫狂者,猖狂之谓也。言其病之发,猖獗刚暴,有如《伤寒论》阳明大实发狂,骂詈不避亲疏;甚则登高而歌,弃衣而走,逾墙上屋,持刀执棍,日夜不止;狎之则笑,忤之则怒,如有邪根据附者是也。

明痫症

夫痫,时发时止者是也。有连日发者,有一日三五发者。或因惊,或因怒,而动其痰火。发则昏昧不知人事,耳无所闻,目无所见,眩仆倒地,不省高下。

甚而螈 抽掣,目作上视,或口眼歪斜,或口作六畜之声。将醒时必吐涎沫。彼癫狂,皆无以上证也。用此辩之,亦易详明,大抵皆痰火所致。

四十四、鼻鼽

生生子曰:按鼻鼽一症,今人患者甚多,考诸古方,鲜有言其病因者,惟运气曰:火攻肺虚,鼻鼽。少阴司天,热气下临,肺气上从,鼽衄鼻窒。又云:少阴司天,热淫所胜,民病鼽衄嚏呕。又云:少阳司天,火淫所胜,甚则鼽衄。又岁金不及,炎火乃行,民病鼽嚏。又曰:阳明所至为鼽嚏。据运气,皆以火热司令为言,火克金,热伤肺,盖以鼻为肺之窍也。虽云少阴、少阳热火司令之年为病,然亦只是肠胃素有痰火积热者,乃有此感也。不然,火热主令之岁,三年之内,曷常无之,未尝人人有此病也,吾故曰,必肠胃素有痰火积热者,然后有此感也。何者?大肠,肺之府也,胃、五脏之所受气者也。《内经》曰:“九窍不利,肠胃之所生也。”鼻主无形者,经曰:清气通于天,又曰:鼻主天气。愚谓肠胃设无痰火积热,则其平常上升之气,皆清气也,纵火令之年,何豫耶?若夫肠胃素有痰火积热,则其平常上升之气,皆氲而为浊耳。金职司降,喜清而恶浊,今受浊气熏蒸,凝聚既久,壅遏郁结,而为痰涕。至于痔珠、 肉之类,皆由积久,燥火内燔,风寒外束,隧道壅塞,气血升降,被其妨碍,浇培弥浓,犹积土而成阜也。据运气云云,纯以火热司令之岁,火气下临,肺气上从,乃成鼻鼽嚏衄之症,假令水湿司令之岁,必无鼻鼽嚏衄,而鼻鼽嚏衄之证,必待火热司天之岁而能成耶?噫!如斯而谈,则凿矣。观仲景《伤寒论》,太阳症,当与麻黄汤,不与者,必成鼻衄。又见今人,每每感风寒,随时鼻塞浊涕,及素有郁热者,微触风寒,即鼻塞嚏涕。或调理失宜,积年累月,竟成鼻鼽、鼻渊者,往往有之。《内经》曰:“胆移热于脑,则辛 鼻渊,”又曷尝必待火热司令而后始致此病耶。愚故曰:必肠胃素有痰火积热,又值火热当权之年,内外之火夹攻,于此时有甚耳。或曰:子以运气之言为不足征欤,何今之按天时,占岁候,与夫验丰旱,及诸星卜家,动辄取应,吾恐后之吹毛者,将藉此以非子矣,子曷逃乎?予曰:愚亦深知僭逾为非,而无所逃也,愚又奚敢谓运气为不足征也,夫运气云者,指岁运火令当权,所不胜者受邪,是大略以理该之也,否则咳嗽吐血肺痈等症,又何莫而非火克金之候耶?愚之所谓肠胃痰火积热者,即病因也,于运气有所核而无相悖戾焉,知我者,其鉴诸。

四十五、鼻渊

(俗名脑漏)

生生子曰:按书云:鼻流清涕者为鼻鼽,流浊涕者为鼻渊。《内经?气厥论篇》曰:“胆移热于脑,则辛鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。传为衄蔑瞑目,故得之气厥也。”启玄子注曰:厥者,逆也,脑液下渗,则为浊涕,涕下不止,如彼水泉,故曰鼻渊也。足太阳脉,起于目内 ,上额交巅,上入络脑。足阳明脉,起于鼻交 中,傍约太阳之脉。今脑热,则足太阳逆与阳明之脉俱盛,薄于 中,故鼻 辛也。辛,谓酸痛。予尝以防风通圣散,除硝、黄,其滑石、石膏减半,倍加辛夷花,先服三五帖,再用此为丸,每服七十丸,早晚白汤吞服,半斤则瘳矣。