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《温热逢源》卷中

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辨正周禹载温热暑疫各条

凡病伤寒最重,温热尤烈,伤寒仅在一时,温热暑疫每发三季,为时既久,病者益多。苟不明其源,则流不得而清也;不辨其类,则治不得其当也。夫温热暑疫,皆热证也。燎原之下,苟无清凉一滴,何以治之?人无今昔,性有异同。某也神酣往圣,志切琳琅,爰以一隙微明,静中索照焉。夫上古圣人,首重色脉,以营之已变未变,定人生死,片言已毕。

诒按:此指素问刺热篇,太阳之脉色荣颧骨一节。

中古圣人,专论谷气盛衰,定人生死,片言已毕。

诒按:此指素问评热病篇,热不为汗衰一节。

仲景,叔季圣人也。既立方论,复出不尽之藏纬,以膀胱之伤与绝,定人生死,先后合符,了无剩义矣。

诒按:此指伤寒论中,风温为病一节,有小便不利,直视失溲也等语。

乃仲景于伤寒论中,温热之法,森森俱载,黄芩白虎等汤,是其治也。学人苟能引伸此义,便可变法无穷。乃不能细察其理,反执以为治伤寒之法;盖思本汤既无外解之功,又无内夺之力,圣人定法,果何取乎。

诒按:得此提醒,自应顽石点头。

自晋以来,疑鬼疑蜮,沿陋无已。如崔行文之解温,用白术、乌头、细辛、桔梗四味;更加附子,名老君神明散;更加萤火,名务成子萤火丸。热药相投,以火济火,谁其辨诸。

诒按:此必当时有寒疫流行,用此得效,因而相传也。

如仲景书,谓太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病;而朱肱活人书,谓发热恶寒,头疼身痛为温病,已显背圣训矣。其所立五方,如葳蕤汤、知母葛根汤、防己汤、栝蒌根汤、葛根龙胆汤,风火交炽,燔灼无休。复改圣散子仍用附子,苏东坡在黄州时,亦称其效;岂知朱肱已三易其方,用败毒散而远热药。然厥功难减厥罪。

诒按:败毒散,是通治三时感冒之方,仍非温热病药也。

吴氏谓伤寒坏病,更遇温热为温病。洁古老人,伤寒名家也;其子云岐,以伤寒过经不解者为温病,指叔和之文为仲景之言。赵嗣真谓仲景云,重感异气,变为温病。汪机谓仲景云,遇温气为温病,遇温热为温毒。

竟罔顾圣经之载于方策者,何尝有此一语耶。

诒按:诸家不明伏气发温之理,而以温病为伤寒变证,故于温热源流,愈说愈远。

巢氏病源遵崔文行解散法:一日用摩膏火灸;二日用针解散;三日复汗之;四日用藜芦丸、瓜蒂散吐之;五、六日解未了了者,复针之;七日热已入胃,鸡子汤下之。遂使庞安常自撰微言,一以和解为主,奉为灵宝,少移则蹶。巢庞二子,盲以引盲,贻误何极。李思训亦宗和解,王海臧称其当宋全盛,明哲莫逾,拟非其伦矣。

诒按:以上皆伤寒治法,后人遵之以治温热,贻误不少。

丹溪长于温热,善用凉药,温热遇之,自能解散。然非有真知灼见于其间也。东垣不善外感,长于内伤,乃从内经悟出冬温、春温二义,嘉言极口叹颂,而用药则未能丝丝入扣也。

诒按:丹溪、东垣所论,不过一隙微明,于温热病之治法,仍未能从源头悟澈也。

迨刘河间着伤寒直格,于热病每多入理深谈。然混在正伤寒中,在人眼光采择,不免金屑杂于泥沙者欤。

诒按:温热治法,自仲景以后,无一人得其门径。至河间始有清泄邪热之法,与仲景黄芩白虎之治,先后同符。惜其于疏邪化热诸法,犹未能随证变化,曲尽病情也。

至明季方中行着伤寒条辨,可谓直登仲景之堂,独开生面。惜其论温热,亦分阴分阳,治兼寒热,遂为嘉言所宗。

诒按:喻嘉言尚论温热,有刻意求深之弊,详论于后。

嗟乎!病名温热,自需寒凉。乃千百年来,盈庭聚讼,先后支吾,阳春寡和于汉庭, 篪迭奏于晋室;良由来派不清,复无体认。不然,岂诸公各是名家,乃甘悖圣矩如是耶。

诒按:以上论温热病。

若夫夏月暑证,即金匮中湿 ,气蒸之病也。洁古、东垣以动静分阴阳:动而得之为阳,用白虎,静而得之为阴,用大顺冷香诸剂。岂知夏月杲杲炎威,有阳无阴,动静不甚相远;惟多食冰果冷物,及恣意房帏,致伤太阴少阴者,热药可以暂用,岂得视温热之味为通行之药乎。明计部张凤逵着治暑全书,深明理蕴,精确不磨,虽有小疵,不掩大德,诚可振聋 于千古者也。

诒按:以上论暑病。春时温病,有伏气暴感两种之不同,夏月之热病亦然。内经云:凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。则暑病即伏气发于夏月之病名也。仲景恐与夏月暴感之病相混,故于暴感者另立 病之名,以别于伏气所发之暑病,亦既苦心而为分明矣。洁古辈徒以阴阳动静 致辨,而于伏气一层全未道及,舍本逐末,固无足论;张凤逵畅论暑病:独开生面,而其所论,亦只就暑病之暴感者言之。诚以温病中之伏气暴感,治法迥殊;暑病则无论暴感伏气,均可以白虎为主方,治法相同,则议论尤易混淆也。

至王叔和云:四时不正之气,感则为疫。而大疫之沿门阖境,传染相同者,多在兵荒之后,尸浊秽气,充斥道路,人在气交,感之而病,气无所异,人病亦同。所以月令于孟春,掩骼埋 ,不敢或后者,圣王早虑及此耳,非徒泽及枯骨也。后世治疫之法,未有定见。如嘉言上焦如雾,升逐解毒;中焦如沤,疏逐解毒;下焦如渎,决逐解毒。俟其营卫既通,乘势追拔,勿使潜滋暗长于未尽之时。此固不易之论。然求其反复尽义,直穷变态者,舍吴又可之言,别无根据傍也。

诒按:以上论疫病。疫病有各种不同:如素问所言,五运之气偏胜,则郁伏而为五疫,此寻常之疫病也;其有兵荒之后,沿门阖户,长幼相似,朝发夕死,医药不及,此非常之疫病也。又可所论,似属寻常之疫病。

前人称其所论,是五疫中之土疫,斯为切当。其所论病情治法,变化百出,有前人所未经道及,而与伏气所发之温热病相合者甚多;故于下卷证治各条,每采取而论列之。想又可当日,于伏气、疫气两证,未能分晰清楚,因误指伏气为疫病者,亦复不少:故其书中论治,虽称疫邪,而方治则每与伏气相合也。

卷中

辨正蒋问斋医略伏邪篇

诒按:伏邪之名,从前未经道及。自蒋问斋着医略十三篇,煌煌然着伏邪之名,而伏温一病,始昭然大白于天下。惜乎其所撰伏邪篇,历引内经、仲景之文,既详且备;而羼入吴又可募原之论,谓伏邪即与温疫同条共贯。殊不知温疫之邪,从口鼻吸受,所受者湿秽之邪,藏于募原,则发为寒热、痞闷、呕恶等证。伏温之邪,从经络内袭,所袭者风寒之邪,伏于少阴,发为寒热、身疼之候。病原见证,两者截然不同。蒋氏不能细加审别,而伏邪论中,每每将募原之说牵涉搀混,致学人转有多歧之惑。爰亟取蒋氏伏邪篇原文,为之逐条辨正,俾读者豁目爽心,而于伏邪疫邪,不至更相牵混。诒非好与前人辨难也,亦以病机所在,出入生死之间,不容稍有假借耳。

伏邪者,冬寒伏于募原之间,化热伤阴,表里分传,多为热证。以始得病,溲即混浊,或黄或赤为据。

原注兰亭曰:小便乃州都气化,邪在表,无关于里,何至变色混浊;显是邪伏于中,化热伤阴之明验也。

诒按:暑秽之邪,从口鼻吸受者,由肺胃而伏于募原,至秋令凉气外束,则发为伏暑。冬寒之邪,从皮毛袭入者,由太阳而伏于少阴,至春令温气外达,则为伏温暑温两病。其病源见证,截然两途。吴又可所论温疫病源,都属暑秽之邪。蒋氏乃谓冬寒伏于募原,是将温暑两邪,混为一病。其认题既误,则立论自不能中的矣。

其见证,初起即溲赤而浑,神烦少寐,或洒洒振寒,蒸蒸发热,或但热不寒,或汗出热不退,或潮热往来,或寒热如疟,或头疼身痛,或狂躁谵语,或渴或不渴,或反欲热饮,或有汗或无汗,或汗不达下。

诒按:伏寒化热,由少阴而发,每有骨节烦疼,腰脊强痛之证,以肾主骨髓,腰脊又为太阳经所辖之地也。内热上蒸,则头作痛,慎勿误认为表证,而强与发汗也。邪已化热而反欲热饮者,中有痰浊弥漫,得热饮则开爽也。温病得汗,而热不达于下,甚或足冷不温,此由正虚而气不流通,或因邪重而气被郁,以后病必见重,务宜留心。

舌苔或白或黄,或灰或黑,或滑或涩,或生芒刺,或反无苔而色紫赤。

诒按:邪涉于胃,则舌上生苔。又可所论邪由募原而发,故始则苔如积粉。其邪化热,日渐加重,故苔亦由白而黄而灰而黑,日渐增重也。若伏温化热,由少阴而出,间有不涉于胃者,则舌色如常。无论不见灰黑之苔,即白黄之苔亦不甚浓。诚以热在阴经,其患不犯于胃,则胃中浊气无由上腾而结为苔也。此亦温暑两证之分别处,学人当细心领会。

大便或秘或溏,或下利臭水,或如败酱,或带瘀血。

诒按:伏温热养于里,必以大便通达,为热邪之出路。此与伤寒便溏为邪陷者,其论相反,而其理则一也。

或遇湿土司令,酿成湿温,则身痛异常,溲更混浊,当与湿证门参治。然湿从土化,土无成位,湿无专证,但治伏邪为主,辅以温通治湿之意可也。

诒按:湿邪有外感时令之湿,亦有内伤久伏之湿,身痛亦有不因乎湿者,均当分别论治。至治法之或以湿邪为主,或以伏温为主,当视湿邪温邪之轻重,其见证之缓急,方可着手,不容豫设成见也。

其解或战汗自汗,躁汗狂汗,发斑发疹。

诒按:表气之郁,固由斑疹战汗而解。而欲求达表,必先里气畅行,则通腑一层,正伏温吃紧关头,不可遗漏也。

其剧则或发痉,或神昏如醉,或苔黑起刺,唇齿焦枯,或鼻煤舌裂,或呃逆从少腹上冲,或摇头肢体振掉,或气急痰壅。

诒按:所叙诸剧证,皆热溃于阴。而燔及胃腑,或涉于手足厥阴之候,当分别施治,未可混列也。

其脉则忌紧涩细数,而喜和缓滑大。

诒按:温邪之脉,弦滑数大,此其常也。间有邪热郁遏,而脉见细数不畅者,有正气不充,而脉见细弱不数者,病必见重,医者宜留意焉。

其治或先用吴氏达原饮加减,从乎中治,然后或汗或下。如见三阳表证,则加羌葛柴胡之类;见三阴里证,则加硝黄之类。或先汗而后下,或先下而后汗:或汗而再汗,或下而再下;或但汗不下,或但下不汗;或养阴化邪,补泻兼施。毋为夹阴所惑,误服桂附则死。当察其证脉,表里虚实,老少强弱,风土寒暄,膏粱藜藿,参合为治。善后则宜和胃养阴。

原注兰亭曰:夹阴二字,流俗相传,本无足据。若因房室致病,男子为夹阴,将女子为夹阳乎?真不值一笑也。病在三阴为阴证,小儿亦有之,与房室何与焉?况阴证乃正伤寒家事,伏邪疫邪均无阴证;即或有之,亦千百中之一耳。

诒按:伏气化温,从阴而达,法当助阴托邪。达原饮乃燥烈伤阴之品,惟暑湿在募原,舌苔浊腻者宜之。

若施于伏温之病,则助热烁阴,岂堪尝试。盖由蒋氏误认又可所论之疫邪,谓即是伏温,而置内经、难经所论于不问。

再按:吴氏所列治法,于表证多用温燥劫阴之剂:与伏气发温先伤阴分之病,甚不相宜。至所论里证治法,都与伏温相合,可以取法不少。缘吴氏当日所见之证,仍属伏气居多;所论病情,亦多伏气之候。只以病源未澈,识见不真,复有暑湿之邪夹杂而发者,淆乱其间。故论中每有病情确属伏温,治法亦合,而立论皆以疫邪为名者,此则吴氏立说之卤莽也。

汗不出,九味羌活汤、活人败毒散、柴葛解肌汤、小柴胡汤、吴氏达原饮加三阳表药,医话柴胡白虎汤之类。下则大小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、凉隔散、拔萃犀角地黄汤、吴氏达原饮加大黄,医话中承气汤、蒌贝二陈汤之类。养阴化邪,则犀角地黄汤、医话柴胡生地汤之类。补养兼施,则陶氏黄龙汤、医话大黄人参汤,或半夏泻心汤,或十味温胆汤之类。善后则医话归芍二陈汤加谷芽神曲之类。此其大略,神而明之,存乎其人。

诒按:所列诸方,粗浅散列。学人观其大略,原不能举以治病。其汗剂所列九味羌活及败毒解肌等方,燥烈劫阴,于温病尤非所宜,学人勿为其所误也。

黄帝内经灵枢邪气脏腑病形篇曰:正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;有形无形,莫知其情。

又五变篇曰:百病之始期也,必先生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止。

素问生气通天论曰:冬伤于寒,春必病温。

八正神明论曰:正邪者,身形若用力,汗出腠理开,逢虚风,其中人也微,故莫知其情,莫见其形。

热论篇曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。

此内经诸篇,分明以正邪内伏,而后发为温病也。

诒按:以上内经各条,所论伏邪,亦既详且尽矣。何蒋氏尚牵涉募原之说,混而不分也。

六元正纪大论曰:司天之气,气温草荣。民康之际,温厉大作,远近咸若,此其先有伏邪可知。

难经:温病之脉,行在诸经,不知何经之动。此经中有伏邪可知。周礼四时皆有厉疫。盖邪伏之深,亦可期年而发。

吕览:礼记以非时之气为疫,即伏邪因感而发。

史记:齐中御府长信,冬时堕水濡衣,至春病热。此伏邪化热可证。

诒按:吕览一条,既以非时之气为疫,而又谓伏邪因感而发,是将疫邪伏邪牵合为一,蒋氏之病根在是矣。

金匮要略,百合病,必待日数足而后解,是亦伏邪之类。

伤寒论平脉篇,直以伏邪为病名。

伤寒例以寒毒藏于肌肤,春变为温,夏变为暑。此以冬伤于寒,发为温病,本于经旨。

太阳篇:太阳病发热而渴,不恶寒,为温病。既不恶寒,邪非在表,而渴属内热,其为伏气显然。

阳明篇诸下证,与伏邪入胃之意同。

少阴篇之自利,心下痛,厥阴篇之厥深热亦深,诸下证,亦与伏邪化热伤阴之意同。

诒按:伤寒既经化热以后,其证治法,与伏温大略相同。其不同者,在即起自内达外之时,则恰与伤寒为对待耳。

太平御览载曹植说,疫气致病,悉被褐茹藿之子,荆室蓬户之人;若夫殿处鼎食之家,若是者鲜矣。此亦饥寒伤正,邪伏而后发也。巢元方以疫疠与时气温热相类,盖不知由于一气所伏,而有多寡轻重之分耳。通鉴唐纪:关中比岁饥馑,兵民率皆瘦黑。至麦始熟,市有醉人,当时以为嘉瑞。人乍饱食,死者五之一。此人饱食,非受风寒,盖有伏邪内动也。刘河间宣明方,治疫疠,不宜热药。解表而用白虎汤、凉隔散,明其有伏热在内也。

李东垣辩惑论载王辰改元,京师戒严,受敌半月。解围之后。都人之不病者万无一二,既病而死者接踵不绝,将近百万。岂俱感风寒耶,盖伏邪所致耳。丹溪心法附余,附伤寒直格心要论证治诸法,治伏邪甚善,当与吴氏温疫论互阅。

丹溪心法:温疫,众人一般病者是。治有三法:宜补,宜散,宜降。首用大黄、黄芩,先攻其里,亦因其内有伏邪也。

方约之谓温热之病,因外感内伤,触动郁火,自内而发之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黄治士卒病疫,亦足见其邪之伏于里也。

诒按:以上各条所论,均系疫证;而蒋氏引之,每条牵入伏邪。其实疫证中有专病疫者,有兼伏邪者,当随证审治。若将两证牵合立论,则不特伏邪之证治不清,并疫证亦茫无根据矣。

王履溯洄集:温病热病,发于天令暄热之时,怫热自内而达之于外。又云:世人治温热病,虽误攻其里,亦无大害;误发其表,变不可言,足以明其热之自内达外矣。

张景岳以温疫本即伤寒,多发于春夏,必待日数足,然后得汗而解。此与金匮百合病之义同,皆有内伏之邪故也。吴又可温疫论治伏邪最切,而反以冬伤于寒春必病温为非。是盖不知寒乃冬月之正邪,正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;及身形若用力,汗出腠理开,逢虚风;谓正邪可伏而后发也。由是观之,伏邪所从来远矣。

诒按:溯洄集所论,确系伏气所发,其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合,已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒,则误而又误。其谓必日数足而后能解,理亦不确。缘景岳于外感六淫病,其理路本未能清晰也。

吴又可专论温疫,遂将当时所见之病,无论其为伏温,为温疫,一概谓之疫邪。不责己之分辨不清,反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏,横肆武断,亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪,则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用,仍以达原饮为主方。前后自相矛盾,吾所不解。

然人之强弱不同,攻补有异。大法有三:攻邪为上策,扶正祛邪为中策,养阴固守为下策。盖邪扶于中,犹祸起萧墙之内,邪正交争,势不两立。正气无亏,直攻其邪,邪退而正自复也。若正气有亏,不任攻邪,权宜辅正,且战且守,胜负未可知也。若正气大亏,不能敌邪,惟有养阴一法,悉力固守,冀其邪分自解,不已危乎。是以正气不虚,伏邪虽重,治得其宜,可奏全捷;惟正虚可畏。不知者,反以攻邪为太峻,乐用平稳之方,致使邪氛日进,正气日亏,正不胜邪,则轻者重,重者危,卒至不起;乃引为天数,岂不谬哉。

诒按:蒋氏此论,以攻邪为主,盖以邪退则正自复,去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。

阴气既充,则在表者,液足自能致汗;在里者,增水乃可行舟。阴旺则热自解:养阴即以泄热也。愚谓此两法,亦当随人而施。如偏于阴虚者,则养阴以泄热,吴氏之论为宜。偏于邪重者,则泄热以存阴,蒋氏之法为合。二者虽似相反,而实则相成也。

卷中

辨正张石顽伤寒绪论温热各条

诒按:张路玉于正伤寒外,详列四时外感、类伤寒各病,并采辑各家之说,备着于篇,其论亦至悉矣。惟篇中于冬温、春温、温疫等证与温热病,未能寻源溯流,条分缕析,学人眩焉。兹录其有关于温热病者若干条为之详加评论,俾读者不至为旧说所淆云。

伤寒者,冬时严寒,感冒杀厉之气而病也。交霜降节后,春分节前,病发头痛者,皆谓之正伤寒。其病有六经传变、合病、并病诸例,其治法以仲景伤寒论为圭臬。

诒按:正伤寒病,南方不多见,即间有之,亦鲜重证。凡外感病之重且险者,皆温热病也。

若两感于寒者,一日太阳与少阴合病,二日阳明与太阴俱病,三日少阳与厥阴俱病。至水浆不入,不知人事者,六日死。然伤寒病两感者亦少,惟温病热病居多。以温热从少阴发太阳,即是两感之证。所以守真特立凉膈、双解、白虎、承气等汤,以两解其表里之热毒也。

诒按:石顽每谓温病亦必由少阳而发,初起以柴胡为主方,而此处又谓少阴出太阳,可知其于温病,未能明辨其原,故论治亦无确见也。且两感证是外内合邪,温热病是由内达外,其外面见证虽同,而病之来源各异,本不可同日而语也。

至冬令时,反有非节之暖,此属春时阳气发于冬时,未至而至,即为不正之气。人感之而病者,名曰冬温。其证必心烦呕逆,咽痛,身热头疼,或咳嗽自汗,或头重面肿。但始咽痛,后必下利。以邪入少阴,其经上循喉,下入腹也。治以阳旦汤加桔梗、葳蕤。

诒按:此外感风温之邪,冬春间时有之。叶香岩所谓温邪上受,首先犯肺。吴鞠通所用平凉轻剂,银翘、桑菊之类,恰与此等证相合。盖此病必以清泄肺经为主也。如伤及阴分,则地、麦、元参,可随证加入,吴鞠通亦已言之。其所主阳旦汤有桂枝之温,必有恶寒、头项强痛之太阳证方合。如有此证,则非温邪伤肺之温病,而为伏寒内发之温病矣。总由经脉未清,故语多矛盾耳。

至春分节后,天令温暖,有人壮热为病者,乃温病也。经云:冬伤于寒,春必病温。仲景云:太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病。盖以冬时伏气,随时令温热之气而发。但所发之因不同,有感非时暴寒而发者,有饥饱劳役而发者,有房室不慎而发者。所感之客邪既殊,则发出之经络亦异。所谓温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,当随其经证而治之。

诒按:此数行,说温病源流俱彻,夫何间然。

凡温病之发,必大渴烦扰,胁满口苦,不恶寒反恶热,脉气口反盛于人迎,明系伏邪自内达表,必先少阳经始。若因客寒而发者,宜小柴胡随所见经证加减。无客邪者,黄芩汤主之。病温病亦多传变并合,未有不及少阳者。如太阳少阳合病,黄芩汤;少阳阳明合病,承气汤;三阳合病,柴胡汤,或双解散加减。凡三阳表证,烦热口渴,俱宜黄芩汤之类,据此合病症治;则传变并病,可例推矣。

诒按:此节论温病证治颇合。惟谓伏邪外达,必由少阳,则囿于旧说,不切病情。且与上文温邪行诸经,不知何经之动,前后亦自相刺谬矣。

凡治温病热病,无正发汗之理。盖其邪自内达外,无表证明矣。若果证显非时暴寒,恶寒头痛而脉紧者,亦不可纯用表药,宜栀豉汤或益元散加薄荷、葱、豉;重则凉隔散去硝、黄,加葱、豉,探吐取汗最妙。盖此怫郁之热,乘春温之气而发,虽有非时暴寒,只宜辛平之剂发散。

诒按:温邪初起,用葱、豉取汗最稳,不必探吐也。

凡下之前后,或将汗已汗,或下后余热不止,反大汗淋漓者,此实热虽去,而余邪未尽,可与小剂黄芩汤,或解毒汤调之。

诒按:若阴津不足之体,用清养胃阴之剂最妙。

若下后,渴虽减而饥欲得食者,此伏邪初散,阴火乘虚扰乱也。凡温热病下后多此,慎勿便与粥饮,得食则复。

诒按:近人不明此理,因此而致反复者甚多。

凡温病下后,热不退,下证尚在者,可再三下之,以热退为度。

诒按:伤寒病粪多坚栗,下之宜猛而重;一下之后,可以连下者甚少。温热病粪多粘黑如酱,下之宜缓而轻,下后停一、二日,垢热再聚,即当再下,有下至三四日始清者,不得谓已下者不宜再下也。

若下后,热不止,而脉涩咽痛,胸满多汗,此热伤血分也,葶苈苦酒汤探吐之。

诒按:热伤血分之证,当养血以化余热,如生地、元参、银花、犀角、洋参、竹茹之类,乃合病情。若葶苈、苦酒之法。决不可投。

所谓交阳者,非阴寒交热而为阳也。乃怫热蓄之于里,郁极乃发,则交传而出于表之阳分,是谓交阳而后作汗也。或郁而不能出表,是否极不泰,即正气衰残,阴气先绝,阳气后竭而死矣。

夫欲汗而脉忽沉伏者,阳气并入于里故也。交阳而躁乱昏冒者,里热郁极,故神昏而躁扰也。凡战汗而不快,或战而不汗,此并之不甚,故虽战而病不去也。通宜三一承气汤,或合黄连解毒汤下之,所以散怫热而开郁结也。凡战汗时,频与热姜汤,助其开发最佳,可免战不快而无汗之患。

诒按:姜性助热,不如茅根为佳。

凡可下之症,或得下而汗即出者;或服药而怫郁顿开,先汗出而后利者;或利性但随汗泄,则气和而愈竟不利者;亦有战不快,交不通而死者;或不战而汗出者;或但战无汗而愈者。世俗不知,乃以恶寒战栗为阳虚阴胜,因而误治者多矣。

诒按:凡此病情疑似之际,死生反掌,均须用心。

凡温病发于三阴,脉微足冷者,多难治。

凡温病大热,脉反细小,手足逆冷者,死证也。

凡温病初起,大热神昏谵语,热甚脉小足冷,五六日而脉反躁急,呕吐昏沉,舌本焦黑,或失血躁热脉大,或痉搐昏乱,或脉促结代沉小者,皆死。

温热病,大热不得汗者死;得汗后而反热,其脉躁盛者,亦死也。凡温热误汗之,狂言不能食,其脉躁盛者,皆不可治也。

诒按:此节所列温病不治之症,不外三种:邪气郁伏不达者,一也;正虚不能托邪者,二也;阴气被烁涸者,三也。

夏至后,炎暑司令,相火用事。有发热身疼,不恶寒但恶热而大渴者,为热病。伤寒例云:凡伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病热。盖久伏之邪,随时令之暑热而发也。以邪非外来,故但恶热而不恶寒。热自内发,故口燥渴而引饮多。其邪既郁为热,不宜辛温发汗,不得复指为寒;而仲景仍以伤寒目之者,谓其初受病时,皆寒气郁伏所致耳。世言仲景无温热治法,试观太阳、阳明篇中黄芩、白虎等汤,岂治伤寒可用之药也。白虎为金神,非盛暑热病,内外热极者,不可用。气虚人用之,往往成结胸,甚至不救。故有立夏以前、处暑以后,不可妄用白虎之戒。夫伤寒之不可用黄芩、白虎,犹温病之不可用麻、桂、青龙也。即治温热,亦须无非时暴寒者方可用。

诒按:此节申明黄芩、白虎,仲景本为温热而设,非伤寒方也。惟节末一转,又设为黄芩、白虎之厉禁。

于理未尝不是,特嫌其于热病正治法,未免喧宾夺主耳。

若温病七八日,或十余日,前邪未除,重感于寒,忽然寒热交作,交为温疟,方书以为坏证。按伤寒例云:脉阴阳俱盛,重感于寒,变为温疟。其证胸胁满,烦渴而呕,微恶寒者,治以小柴胡去参、半,如栝蒌根、石膏。无寒但热,其脉如平,骨节烦疼,时呕者,用白虎汤加桂枝。慎不可辛温发散,以助其虐。

诒按:前症烦渴微恶寒,宜白虎加桂枝;后症但热不寒,并不得加桂枝矣。

至内经所言,先热后寒之温疟,乃得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中。至春阳气大发,邪气不能出。因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗并出。此病藏于肾,其先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣。衰则气复反入,反入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。治宜人参白虎汤,或有客邪,则加桂枝;更以金匮肾气丸去附子,倍加桂枝作汤,渴则饮之。盖从肾出而大热,则其内先已如焚,故急以白虎退热。迨疟势外衰,复返于肾,而阴精与之相持,乃为寒。设不知壮水之主,以救其阴,十数发后,阴精竭矣。此伏邪自发之温病,与温病后重感于寒所变之温疟,名同而实异,然皆不越乎少阴一经,故详辨之,以破此异同之惑。

诒按:两证来源稍异,而救阴撤热,其治法大致相同。惟前证重感新寒,当随证参用疏邪之意,方为周密。

卷中

辨正吴又可温疫论各条

诒按:吴氏所论温疫中后治法,大概与伏温相合。故后来张石顽、蒋问斋等治温热病,每每引用。惟方药粗悍,宜于藜藿壮实之体,而不宜于膏粱虚弱之人耳。所可议者,开手即谓温疫秽浊之邪,由口鼻吸受,藏于募原而发。将伏气化温之病,概行抹煞。并疑内经冬伤于寒春必病温之语为不足凭。试思募原之邪,专在气分,即使善于传变,亦何至有先里后表,但里不表,里而又里,如后面所称九传之变证哉!至所叙初起证情,以及舌苔脉象,大略是暑湿浊邪蒙蔽中焦之证,与疫厉恶毒之邪,沿门阖户,如霍乱烂喉捻颈等险恶之证,传染不已者,亦不相同。然则又可所指之温,既未得伏温之真谛;所论之疫,又未得疫证之全体:似无足取矣。然又可当明季兵荒 至之时,确有是病,以此治病,确乎有效,乃以其所阅历者着为此论。虽不免有粗疏之弊,亦岂容一概屏弃。况篇中所论应下失下,及下后诸变证,曲折详尽,多阐前人未发之秘,堪为临证圭臬者,正复不少。爰采论中,与伏温相合者各条,附列于下,并分系于各篇之后而详论之。

温疫之邪,从口鼻而入,不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是即内经疟论所谓横连募原是也。凡人本气充满,邪不易入,适逢亏欠,因而乘之。感之浅者,待有所触而发;感之深者,中而即病。其始阳气郁伏,凛凛恶寒,甚则四肢厥逆;既而阳气郁发,中外皆热,发即昏昏不爽,壮热自汗。

此邪伏于募原,即使汗之,热不能解。必俟伏邪已溃,表气渐行于内,精元自内达表,此时表里相通,大汗淋漓,邪从外解,此名战汗,当即脉静身凉而愈。

诒按:从口鼻吸受者,必系暑湿秽浊之邪。其发也,心有痞闷、呕恶、嘈搅等募原达胃之见证。治之当用芳香开泄,如藿香正气之类。此不在经络,本非汗能解。若暴受风寒邪在经络者,其邪尚浅,一汗即解而不战也。若大寒大热,必战而得汗乃能解热者,其邪必深且重。迨郁伏而发,邪正交争则战,正胜邪却则汗,此即属伏温见证。虽病情万变,不可执一,伏温之病:每有兼挟暑湿秽浊,或暴感风寒夹杂而发者:然医者必须逐层分别,认清来源,方可施治。吴氏于入手之初,叙述病情,不能分晰清楚,混称之曰温疫,致后人相沿遗误,不容不辨。

若伏邪未尽,必复发热。其热之久暂,视所感之轻重,要皆先寒后热。至伏邪发出,方显变证。

诒按,据此病机,合之下文表里九传,则所云伏邪,必非轻浅之邪,如募原所伏之秽浊矣。

其证或从外解,或从内陷,更有表里先后不同:有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表,有里而再里,有表胜于里者,有里胜于表者,有表里分传者。此为九传。

诒按:所列九传证情,变幻殊甚。然惟伏气化温,从少阴外达者,每每有之。邪机仅在募原者,未必如是也。

疫邪初起,脉不浮不沉而数,昼夜皆热,日晡益甚,头疼身痛。不可用辛热药汗之,又未可下,宜用达原饮以透募原之邪为当。若见少阳、阳明、太阳证,随经加柴胡、葛根、羌活为引,以提其邪出阳分也。

诒按:若系暑湿浊邪,舌苔白腻者,用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者,则达原饮一派辛燥,既不能从里透邪,而耗气劫津,非徒无益,而又害之矣。学人当细心体认,勿误用也。

邪之轻者,舌上白苔亦薄,脉亦不甚数,一二剂自解。如不得汗,邪气盘错于募原也,只以本方主之。

感之重者,舌上苔如积粉,药后不从外解而反内陷,舌根先黄渐至中央,此邪渐入胃也。前方加大黄下之。

诒按:以舌苔之浓薄为病之轻重,是暑湿浊邪之的据。若伏温则尽有邪机极重,而舌苔如无病者。缘邪发于阴,未涉于胃故也。学人于此等处,细心分别,则伏温与疫邪异同之辨,自可了然矣。

若脉长而洪数,大汗多渴,此邪气适离募原,欲表不表,白虎汤证也。如舌上纯黄色,兼见里证,此邪已入胃,承气汤证也。

诒按:白虎、承气,均是治热邪犯胃之重剂。凡无形之邪热,燔灼于胃者,用白虎:有形之垢热,结于胃腑者,用承气;此一定不易之法。乃以欲表不表,则当以导之出表为要,不当以白虎专清里热矣。

疫邪为病:有从战汗解者;有从自汗盗汗解者;有无汗竟全归胃腑者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗而解者;有胃气壅遏,必下后始得战汗而解者;有汗解而里和,越三四日复发热者;有已发黄,因下而复热发斑者;有竟从发斑而愈者;有里证偏重,虽有斑仍非下不愈者;此虽传变不常,要皆意中事也。

诒按:所列病情传变,颇为详悉。但如汗解后,越日复热;发黄后,因下复热;发斑后,仍非下不愈;此等证情,伏温每每有之。若邪伏募原之湿温,未必尔也。

又有意外之变,如男子适逢使内,邪热乘虚陷于下焦,气道不通:以致小便淋涩,少腹胀满,至夜发热。用导赤、五苓辈,分毫不效;与大承气一服,小便如注而愈者。

诒按:此邪热陷入肝肾之部,当从阴分,导泄其热乃愈。导赤、五苓,固与证不合,即承气得效,亦不过得大黄泄热之力耳。其实方中之枳、朴、芒硝,与证情亦不相合也。

又有女子经水适来适断,以及失血崩带,心痛疝气,痰火喘哮等证,随时挟发者,此皆出于意外者也。大抵邪行如水,惟HT 处受之,此喻最切要。至因新病而来旧病,但治新病而旧病自已也。

诒按:因新病牵动旧病,治当以新病为主,此定理也。但其中亦须审察轻重缓急,以定治法,未可执一论也。

然有大劳、大欲、大病、久病后发病者,此为四损。其正气先亏,每致邪气易陷,多不可救。

诒按:凡决温热病之生死,总以正气之强弱衡之。病邪虽重,而正气能支,尚可不死,有病邪虽轻,而正气不能支持,每每猝然蒙陷。不可不知。

吴又可曰:疫邪一二日,舌上苔如积粉,早服达原饮一剂。午后舌色变黄,随见胸膈满痛,大渴烦扰,此伏邪已溃,毒传于里也。前方加大黄下之,烦热稍减。傍晚后加躁烦发热,通舌黑刺,鼻如烟煤,此邪毒最重。待瘀到胃,急接承气汤,抵暮大下,夜半热退,次早黄刺如失。一日有此三变,数日之法,一日行之。因其毒甚,故传变亦速,投剂不得不紧;设用缓法,必无及矣。

诒按:似此传变迅速,疫邪秽毒极重者多有之;若寻常伏气所发,未必若是之重且速也。

又曰:邪入胃者,非承气不愈。误投白虎,既无破结之能,反抑邪毒,致脉不行,反变细小。倘误认阳证阴脉,复不敢下,逡巡死耳。当此急投小承气,庶可挽回。

诒按:必有大热大渴,脉洪多汗,舌无浓浊苔,方为白虎的证。至脉变细小,仍投承气,亦须认清见证。

若胃无垢热,承气岂可妄施。

又曰:疫邪初发,必在半表半里。至于传变,或表里分传。医执成见,必先解其表,此大谬也。尝见用大剂麻黄,一毫无汗,转加烦热。盖里气结滞,阳气不得宣达于表,即四肢未免微厥,安有津气蒸蒸而外达乎。

必用承气通其腑。苟里气一通,不待发散,多有自汗而解者。

诒按:所论虽属疫邪,而温热病热结于胃,津液不行而无汗者,其理与此正同。