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《四诊抉微》管窥附余

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原脉体用

《素问?脉要精微论》云:夫脉者,血之府也。

《灵枢?决气篇》云:壅遏营气,令无所避,是谓脉。

《灵枢?营气篇》云:营气之道,纳谷为宝。谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外营无已,终而复始。

《举要》云:脉乃血派,气血之先,血之隧道,气息应焉。

潘硕甫曰:人身之血,犹夫水也;血中之脉,犹夫流也。流通则水源活,脉通则气血行。

隧道,即经脉也,言其在血中,精密隐隧,自成一道也。仲景云:呼吸者,脉之头也。《灵枢》云:其行也以息往来,然非呼吸不能行,故曰气息应焉,而脉则指营气流行不息之道路耳。

邹丹源曰:经络者,脉之道路;动见者,脉之征验,皆不可以尽脉。脉也者,乃营气之精专者,行于经隧,而摄乎内外者也。血与气异体,得脉而同化;卫与营各行,得脉而相应,故脉之中,阴阳统焉。然则脉与血气,分之为三者,正可合之为一也,谓营气即脉可也。

刘河间曰:脉有三名,一曰命之本,二曰气之神,三曰形之道,所谓天和者也。

朱丹溪曰:神者脉之主,脉者血之府;气者神之御,脉者气之使。嗟乎!脉者其先天之神乎?(以上引证。)

慎庵按:经文合诸家之论而观,则人身之脉,由后天血气而为体,先天神气而为用,血气神者,相合而成形者也。人身经络,直者为经,横者为络,经有十二,络有十五,此即隧道也,《内经》谓之经隧,后人又名之曰经脉,此乃肌肉空松处,包藏营气,而为昼夜营运不息之道路,所以载脉者也,犹夫盛物之器,非脉之体也。脉必以血为体,得气方能营运,脉道乃成,是气血不可须臾离者,岂非气血相合而成形乎?华元化曰:气血盛则脉盛,气血衰则脉衰,气血热则脉数,气血寒则脉迟,气血弱则脉微,气血平则脉缓。《经》云:脉实血实。

合参而论,则脉以气血为体,既明而且当矣。又尝论患血证人,大脱血后,脉必见芤,芤乃中空之草而类葱,故以喻空脉之体,去血过多,而隧道中无血以行,而脉亦见中空之候,脉之以气血为体,又一明证也。然其有形无质之虚体,易于散乱,易于阻滞,故必随其血气虚实寒热,邪之盛衰,而见或大或小,或长或短,或浮或沉,或疾或缓之形,而无一定之体也。在气血又必由神之盛衰而为虚实,故曰以神为用。先哲云:脉贵有神,不可不审。所谓神者,即胃气也。《经》云:有胃气则生,无胃气则死。四时皆以胃气为本,顾胃气岂不为脉所重乎?然其源又在肾,而不在胃,此意惟崔紫虚独得之。《举要》云:资始于肾,资生于胃。此二句言脉充实,岂非资生于胃乎?所以熟腐水谷,游溢精气,非脾胃之能也,全赖命门一点真阳,熏蒸鼓动,然后脾胃得以成其酝酿之功,岂非资始于肾乎?故肾为十二经脉之根,而为气血之先也,凡诊家所言有力无力,有根无根,有神无神者,无非皆指先天真气而言,非有他也。

故丹溪有见于此,乃曰:脉者其先天之神乎。一言足以尽之矣,何用他求!若是则脉之生于先天之真阳,而成于后天之血气者也。有谓脉以血为体,以气为用,殊不知《经》曰:根于中者,命曰神机,脉之神其用者,皆元神主宰其机也,在气固为运用之机,若神去则机息,气又安能独尽其用哉?故曰:以神为用,轩岐之旨也。

存疑

王氏《脉经》云:心部在左手关前是也,与手太阳为表里,以小肠合为腑,合于上焦。肺部在右关前寸口是也,与手阳明为表里,以大肠合为腑,合于上焦。

《脉诀》云:心与小肠居左寸,肺与大肠居右寸。(引证。)

慎庵按:《脉诀》为高阳生假托王叔和而成是书,其中悖谬者不一,而戴氏已刊正其失矣。

然其脏腑分属寸关尺,悉本之于王氏《脉经》云,在王氏乃从经脉相接,络脉互交,表里合一处,而氏释《内经》,以大小肠处于腹中,三阴之病,有关于膀胱、大小肠者两尺亦得凭诊而主其病,并未尝指定二腑当附诊于两尺也。即《枢要》一书,专论切诊者,其左右手配合脏腑部位,悉遵《脉经》,大小肠分隶于两寸,并无附诊于尺之语。即汪氏《经注》,称其千古只眼之句,亦称其二腑下焦之病,可凭诊于尺,非有他指。在吴氏《脉语》中,亦谓王氏从络,大小肠附诊于二寸为有忽创言当附诊于尺耶?实滑氏之言,有以启之也。士生于千百年之后,而欲翻千百年人皆信从之成案,而使信从于己以标新,谁其信之?余末学何敢轻议先辈?然不能无疑,请得而陈之。盖天地以阴阳升降而成昼夜,五行迭运而成岁时者,皆一气流行所致也。人身一小天地,十二经脉,十五络脉,二十七气,相随上下,营运不息,而形体得以常存者,亦藉此一气流行而无间也,虽有二十七气之分,原不过一气流行所化,随地而异名者也,是以经脉通流,必由乎气。肺主诸气,而朝百脉,故十二经之气,皆会聚于此,然后分布于诸经。经气所至,脏气亦至,故十二经之邪正虚实,莫不以手太阴一经统候之,盖此所候者,是候脏腑之气,非候脏腑之体也。而西昌喻氏,又何得以大小肠腑体居下,为浊阴所注,不得于上焦清浊升降之枢机,其游溢之精气,上输于肺,从清道归于经隧,营运于中,皆清气也,故《经》曰:清者为营。其浊阴之气归于腑,是即传道化物之降气,皆随大小便降泄,从二阴出于下,于经中流行之清气,各行其道,泾渭自分。《经》云:清阳出上窍,浊阴归六腑。清升浊降,乃天然之妙,况浊阴下降,而行于腹内,上下有重重膈膜遮蔽,不使相犯;清阳上升而行于经隧中,内外有层层肌肉护卫,毋容侵入,若山重水复之障隔,两不相干,有何相混?喻氏不以气之清浊而论脉,反以脏腑之清浊分置脉位,其见亦左矣。且十二经之流行于上下,始于肺,终于肝,而复始于肺,昼夜五十度周于身,莫不由此手太阴一经,同条共贯,循环无端。在十二经流行之次,自肺传大肠、胃脾、心小肠、膀胱肾、包络三焦、胆肝,至肝复传于肺,以次递传为一周,其营气之流注于肺,即为肺经之气,自肺传大肠,即为大肠之气,诸经之传注,莫不皆然,所谓随地而易名者此也。经气所至,脏气即内应于外,病亦显呈于指下,声应气求,自然之理,合症而断病,则表里虚实,莫不了了。观脏腑流行之经气,皆表里相承,一气流行,即此可证,经脉相接,络脉互交,表里合一,当分诊于寸而无疑矣。喻氏锋犀利,信笔纵谈,罔顾天荒地老,为此凿空之论,以贻误后人耶。且肺与大肠,表里相传表里交相络也。心与小肠表里相传,其经脉交会,皆在两手小指之端,自内侧手少阴心少冲穴,接乎手太阳小肠少泽穴而下,表里交相络也,经络俱于此交会,则经气亦莫盛于此,二腑反不诊于寸,而候于尺,此理之不可解,而不能无疑也。曷不观之水汇分流之处,其势较之上流更为紧急者,以其聚于斯,气必盛于此故也。脉之流行,犹夫水也,性亦同然,且寸脉居于鱼后,肌肤浅薄,脉易呈形,下指即得,是以《难经》有三菽、六菽,下指轻取、重取之义。尺居关后,肌肉隆起,脉道沉下,故必推筋至骨,重取方得,隧道本自平坦,因肌肉丰浓,则脉自沉下,非隧道有所低昂也,况此沉下丰浓之处,左取肾、膀胱、小肠三经之脉,右取肾、命,反专候脏气而略腑,必欲以此深浓沉下模糊处,而候三经之脉,其不为脉误者几希矣。诸先生者,予所景仰而向往者,读其书,而私淑之久矣。独此一端,不能不致疑于诸先生同声附和于滑氏也,况诸先生之论,皆泛而不切,而无实据,反不若王氏从络而定诊,近理而有据也。

今予阅历有年矣,皆从古诊法,合证施治皆验,有验即有是理,自不讹也。故吾用吾愚,不能从诸先生而阿其所私也,着《存疑》一则,就正宇内君子。倘能大破藩篱,进而教我,是予之幸矣,而有浓望焉。

订人迎气口分左右牵合之失

《灵枢?五色篇》曰:人迎气口,大紧以浮者,其病亦甚,在外;其脉口浮滑者,病日进;人迎沉而滑者,病日损;其脉口滑以沉者,病日进,在内。

脉口、气口,俱是寸口别名,两经常互称之,前四卷中,余已引《类经》张注以明之矣。见释寸口。

又曰:人迎盛坚者,伤于寒;气口盛坚者,伤于食。

愚按:东垣左人迎主表,右气口主里,宗此,但分左右,又宗叔和之失,并失经旨矣。以经文未尝分左右,分左右者,皆后人牵合之误,余又何敢轻议先哲?但经文具在,请细究之,当晓余说之不妄也。

《灵枢?禁服篇》曰:寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来。若引绳大小齐等,春夏人迎微大,秋冬气口微大,名曰平人。

引绳齐等,引,长也,伸也。此喻上下齐等,犹圬者砌墙,必挂线捉准,上下相等,不令参差之意。阅此条经文,人迎诊于头,气口诊于手,上下之义,朗如离照,何庸置喙也。

《灵枢?四时篇》曰:持气口人迎以视其脉,坚且盛且滑者,病日进;脉软者病将下;诸经实者按:《素问?六节脏象论》《灵枢?经脉篇》两经俱以人迎气口,上下对待而言,并未尝分属左右者。

《素问?病能篇》曰:人迎者,胃脉也。(王注云:胃脉循喉咙而入缺盆,故云。)

滑伯仁曰:《难经》本义云寸口人迎,古法以挟喉两旁动脉为人迎,至晋王叔和,直以左手关前一分为人迎,右手关前一分为气口,后世宗之。愚谓昔人所以取人迎气口者,盖人迎为足阳明胃经,受谷气而养五脏者也。

气口为手太阴肺经,朝百脉而平权衡者也。

《灵枢?终始篇》曰:阴者主脏,阳者主腑,阳受气于四末,阴受气于五脏。待其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣。所谓平人者不病,不病者,脉口人迎,应四时者也,上下相应,而俱往来也;六经之脉,不结动也。(随气流行,故不结动。)

愚按:后人必取法于先圣,而后成其学,先圣是后人之所师也。王叔和《脉经》,亦集圣经以成其书也,人迎气口,轩岐明示人诊于上下,而叔和必欲牵合附会,迷惑后人,何离经叛道若是耶?以紫虚、东垣、丹溪之通达,亦主其说,明是忽视而不深究千虑之一失也。此条经文,又和盘托出,明说上下相应,又何疑焉。

《素问?阴阳别论》云:三阳在头,三阴在手,所谓一也。

王注云:胃脘之阳,人迎之气也。胃为水谷之海,故候其气,而知病处。头谓人迎,手谓气,其脉之动,常左小而右大,左小常以候脏(脾也),右大常以候腑(胃也。)。

愚按:人迎气口二脉,细究两经篇中,往往上下对待而言,并无左右之分,至晋王叔和《脉经》,悖乱经常,添出蛇足,强分左右,以人迎牵合左手关前。至后崔紫虚,不究其源,亦主其说右之分意义,敢问诸君子不遵经而反宗叔和,又何意耶?何执流而忘源?若是,经文不分,而后人强欲分之,又附会以成其谬。原叔和之意,以两手寸口三部,俱是手太阴肺一经之脉,肺主皮毛,故附于手而主表,然参仲景《伤寒论》,凡风寒伤于营卫,病在一身之表,无关于脏寸手少阴心脉,与表何涉乎?且表有三阳之表,在人迎单主阳明之表,不与太少二经之表。

圣,圣人原示人周行平夷之道,使人易趋,反舍之而弗诊,后人必欲另辟蚕丛,别开蹊径,以为名高;独取气口左寸三分中之一分,而复侧指以取之,以手指圆稳,故必侧取。在候寸关尺,尚有轻重之分,今取人迎一分之脉,当重取之耶?抑轻取之耶?若侧指重取,是在关上,若平取,仍在寸脉;若一分之脉,轻取甚属微茫,其又向何处得其浮沉表里虚实耶?是舍正路而弗由,反驱人向羊肠鸟道中而行,每至步蹇而不得进,因而歇足者多矣,欲指迷而反失道,何困苦后人若是耶?余虽不敏,圣训煌煌,但知遵轩岐而不知妄宗诸子,知我罪我,听之后人而已。

六纲领对待主治

浮脉主里须知

原夫浮脉主表,沉主里,乃一定之理而不易者,此道其常而未通其变者也。若论其变则有时而主里,往者亦累言之矣,人自不察耳,予今陈列先哲名言而详察之。

秦越人曰:脉浮而有热者风也,脉浮而无热者虚也(若虚阳浮露于外,亦必发热),是从表而辨之也。沈氏曰:乍病见浮脉,乃伤风邪;久病见浮脉,虚所为也,是从新久辨之也。丹溪曰:与人迎相应,则风寒在经;与气口相应,则荣血虚损,是从上下辨之也。东垣曰:浮而弦者风也,浮而涩者虚也。邹丹源曰:风寒之浮,盛于关上;虚病之浮,盛于尺中。(引证。)

管窥

愚按:诸家之言虽如此,然必审其有力无力,方为准则。浮而有力为风,必兼洪数;浮而无力为虚,则带濡弱,再参合外候,庶无遁情。至若内虚之证,无不兼浮,如浮芤失血,浮革亡血;内伤感胃,而见虚浮无力;劳瘵阴虚,而见浮大兼疾;火衰阳虚,而见浮缓不鼓;久病将倾,而见浑浑革至浮大有力(叔和云:脉浮而无根者死)。又如真阴竭于下,孤阳浮于上,脉必浮大而无力,按之微细欲绝者,当益火之源。如上则死生系之矣。学人须详审,慎之无忽。

沉脉主表须知

《伤寒论?太阳篇》云:或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。《少阴篇》云:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤。

张景岳曰:表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧,是沉不可概言里。

邹丹源曰:独是脉浮而偏见里症,脉沉而独见表证,惑眩更甚,前人多有舍脉从证之说,然脉浮而议下者,必参大柴胡;脉沉而议下者,必参附子,然则仍非独从症也,从脉也。(以上引证。)

慎庵按:伤寒表症也,脉当浮。仲景但言脉紧,而不分浮沉者,以人身内气,呼吸开阖,无刻不与天气相通,今寒邪初感在表,肤腠郁闭,卫气不能通泄于外,则经气亦滞涩而不宣。

寒劲,而体本沉下,故不必言沉而沉自在也。伤寒初感,脉必见沉紧,理势然也。《举要》云下手脉沉,便知是气病,在气郁,脉即见沉。岂有寒闭腠理,营卫两郁,脉有不见沉者乎?此沉脉主里,而复有时主表之不可不知也。又少阴发热脉沉,此标热本寒之症,太阳膀胱与少阳肾相为表里,在经脉流行之次,是膀胱传肾,伤寒六经传次,乃太阳传阳明,为循经得度传,今因少阴久虚,真阳衰惫,不能御寒,外邪乘虚,直入于里而脉沉,此表传里,非两感也,发热为标热,脉沉为本寒,故用麻黄以发太阳之邪,细辛为少阴表剂,以驱在里之寒,附子用以蒸动肾气,温经而散寒,兼固其本。此沉脉主表,又一明证也。

迟脉主热须知

《伤寒论》云:太阳病脉浮,因误下而变迟,膈内拒痛为结胸。

阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,桂枝汤。阳明病脉迟有力,汗出不恶张景岳曰:凡人伤寒初解,遗热未清,经脉未充,胃气未复,脉必迟滑,或见迟缓,岂可投以温中而益助余邪?刘河间曰:热盛自汗,吐利过极,则气液虚损,脉亦迟而不能数。

盛启东曰:迟而有力,且涩滞,举按皆然,胸中饱闷,二便闭赤者为实。(以上引证。)

慎庵按:迟脉属脏主寒,此一定之理,乃其常也。若论其变,又有主热之证治,不可不知,如上诸家之论证是也。所以然者,以热邪壅结,隧道不利,失其常度,脉反变迟矣。然脉之变迟,亦由营气不足,复为热伤,不能运动热邪,反为所阻,轮转之机,即缓慢而行迟,营气为营运之主,故脉亦如之。治欲攻邪,当兼扶正,如张刘二家所言之证是也,若长沙所云,全是中气有权,足以御邪不使陷入,故作膈痛,因拒格之故,营气不前,脉亦变迟,仲景全不牵枝带叶,以大小陷胸,审微甚而直攻其邪,不必顾正,攻邪即所以救正,邪去则正自安也。阳明第一条云:阳明水谷之海,气血俱多,一遇邪传入里,邪热结聚,郁蒸汗出,谓之热越。热越者,谓热邪越出于外也。若是阳明之邪,当解而不解者,以微恶寒,太阳之表邪,尚留连于经未解,故仍用桂枝和营,解散其邪,更审其脉迟有力,阳明燥实结聚之证全具,方用大承气汤攻下,而邪退矣。长沙审证用药之缜密如此。总之辨脉,必须合证审察,庶几病无遁情。若脉迟举按无力,仍是主寒之迟脉,必如盛氏所云举按皆有力,内证胸膈饱闷然胸臆,又何疑焉,第举世岂乏高明?然食古不化,偏执一见,妄投温热,实实虚虚,遗人夭殃者,正复不少也。故予谆谆三复于此,愿后之学人,留心熟玩,慎无忽焉。

数脉主寒须知

《素问?大奇论》云:脉至如数,使人暴惊,三四日已。

张注云:数脉主热,而如数者,实非真数之脉,盖以卒动肝心之火,故令暴惊,俟三四日而气衰自愈矣。

仲景云:病患脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,为发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也;数为客热,不能消谷,以胃中虚冷故吐也。则是数有虚寒之一证矣。

或问于予曰:数脉息至快疾,举按有力,主剥蚀真阴之实病,又安得有所谓数脉主寒之理乎?余应之曰:子之所问,抑何见之不广耶?夫火两间中阳焰之至大者也,一星燎原,不可向迩,固五行之常性而不失者。然抱璞子云:南海中萧邱有寒焰,春生秋灭,不妨耕植,近之则寒,岂非热亦化寒之左验乎?盖五行各有五,以一行之中,皆具五行,道家所谓五行颠倒是也,此即水中之火,以至阳伏于至阴之中,阳为阴郁,虽炎上为阴所化,已变易其常性矣。故海水咸而焦枯者,亦以阴中伏阳使然也;有时海水溢而沸腾者,因水中之火发于下而激起也。今夫数脉所主之寒,乃阳虚阴盛所生之内寒,是虚寒也,与外入之寒邪,郁而成热为实热症,迥不同也。若热邪盛于表里而脉数者,或当升散于表,或当清降于里,不难审证而治,治亦易也。独不如数之脉,不可不深究其脉症,细为体察,此即所谓主寒之数脉也。

脉来浮数大而无力,按之豁然而空,微细欲绝。《经》云:脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。此阴盛于下,逼阳于上,虚阳浮露于外,而作身热面赤戴阳于上,脉数无神,即前所云寒焰是也。内真寒而外假热,治当用参、熟、桂、附,井水顿冷服之,前人所谓以假对假是也。

使虚阳敛归于内而降下,症必渐痊。假热之症脉,初起浮缓,亦有不数者,医家不识,误用寒凉之剂,脉反见数,更不省悟,寒剂猛进,脉反变数,益凉益数,竟不审新病久病,有力无力,鼓与不鼓,一概混投寒凉,遽绝胃气,安得不速人于死,凛然天鉴,可不畏哉?故操司命之权者,未可卤莽从事于斯也,学人当谨识而勖之。

数脉治有难易

又按:数脉属阳,阳宜平而不宜亢,过亢则为害矣。然六部之内,有宜见不宜见之别。宜见治之亦易,不宜见治之甚难。如始病见数,或浮数有力,是热在表,散之则已;沉数有力,是热在里,降之则愈,治之易也。病久脉数,或浮数空软,阳浮于上,治当温补;沉数细涩,阴竭于下,法必滋阴,疗治为难。心病左寸见数,独甚于他部,为心火独亢,泻之易已;肺病右寸见数,而过于别部,为火盛克金,治之难瘳;左关数实弦急有力,肝火蕴结,泻之为易;左关数虚弦细无力,肝阴亏竭,补阴非易。右关数实,脾胃火烈,清降易已;数虚兼涩,脾胃阴竭,养阴费力。细数之脉,忌见两尺。左尺细数,兼之虚涩,真阴已竭,治专壮水,迁延时日,治亦无益;右尺浮数,按之细涩,真阳衰竭,益火之源,薪传已尽,治亦难愈。明其易而知其难,又何难哉?在前人谓肾有虚无实,故治有补无泻,知柏八味丸,是泻肾之剂也,惟禀阳藏右尺独旺而实者,可用之,是泻其肾中偏旺之气,非泻肾阳之谓也。

滑主血蓄须知

《素问?脉要精微论》云:涩者,阳气有余也;滑者,阴气有余也。阳气有余,为身热无汗;阴气有余,为多汗身寒。(此阴阳专指气血而言。)

《举要》云:滑脉主痰,或伤于食,下为蓄血,上为吐逆。

慎庵据先圣所云,则滑为血盈气亏,涩为气旺血衰。由此而推,滑与涩所主之证,各具有有余不足也。血固有余,气非不足,较之有余者,似不足耳。盖血多则经脉充沛,隧道濡润其流无滑二言深中于理?往哲滑脉,多主血实气壅之候,良有以也。或曰,痰为津液凝聚,食不腐化停积。二物本具淖泽之性,而气应于经,故脉滑,理也。令经脉充盈,流行易而滑利,如水之泛滥冲决,滓秽尽涤,经脉泻注急疾,血又从何处蓄积而成瘀耶?血积则气滞窄涩,脉又安能得滑乎?曰此问亦不可少,如子所言,正嫌其血太过而成蓄积。盖有说焉,人之壮盛者,气血必盈,故经血盛,则溢于络,络盈则流于奇经,而归于血海,血海者,冲脉也。秦越不能拘之。此节正是经血盈溢,蓄积成瘀之注脚也。女子有余于血,故血海满必随月盈亏,而漏泄于经外,而为月事之时下也。若外因六气所感,内因七情所伤,皆能阻闭经脉,而成不月之病矣。血液类痰,滋而流利,初停蓄时,尚未凝聚,故脉应之则滑,久之经血枯燥,脉又变涩而呈象矣。男子虽云有余于气,不足于血,以男女之阴阳相较而言如此,此道其常,非通论也。然当强盛时,气壮血盈,如水之汹涌澎湃,必溃决以泄其余,来势少杀,而水得其平。人之经血亦然,充盈之极,络中亦必有溃裂罅隙,渗漏于肌肤分肉之间,随卫气流转,化汗而泄于外,卫阳亦因之而散泄,故多汗身寒,是无蓄积。若起居不慎,内外一有所伤,因而阻逆,蓄积不流而成瘀矣。在蓄血必留于胁下及少腹者,以胁乃肝之经脉所过,而络于少腹故也,然身必发热,二处按之肿痛,蓄之久,必发痈毒,在下焦,尺脉必滑盛于他部,至溃裂散漏之言。予本之于《灵枢?百病始生篇》云:起居不节,用力过度,则络脉伤。

阳络伤,则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤,则血内溢,血内溢则后血;肠胃之络伤,则血溢于肠外。故往哲治血溢之证,有填补窍穴之说,此蓄血之原,不可不知也。或曰:滑涩又主痰与食者,何也?曰:食初停,物尚濡润,津液未伤,因中气输转迟缓,内即郁蒸,津液皆凝结似痰义也。至于滑脉所主之痰,此指随气流动,而不结伏者言,若老痰火痰,坚韧胶固,结伏于经络之间,碍其流行之道路,营运濡滞,则脉又涩而不滑也。

涩主气滞须知

慎庵按:涩脉有内外气血之分别,寒热虚实之主治,今人第知浮涩有力为气滞,沉涩无力为血虚。然稽之于古,未足以尽其义也,予特揭出,告诸同志。

仲景曰:病患脉微而涩者,此为医所病也,大发其汗,又数大下之,其人亡血(此虚涩也)。

又曰:何以知汗出不彻?以脉涩故也。(此实涩也。)

《正义》云:为气不充盈,为血少精枯。(是涩主气血之虚证也。)

又云:为瘀血积痰,为痰热结伏。(是涩主气血之实证也。)

又为寒邪郁结,汗出不彻,为雾伤皮腠。(是皆涩脉之主外邪者也。)

《金匮》云:寸口脉浮大,按之反涩,尺中亦微而涩,知有宿食。(是主内伤不足,中之有余也。)

左尺涩,男子为足软腰 ,女人为经枯血秘,孕妇为胎漏不安;右尺涩,为津液衰,大便秘结,为元阳虚。(是涩主内伤不足,阴阳精血之衰也。)

《正义》云:为小腹寒疝,腹中有寒。(是涩之主内寒也。)

又曰:液竭燥渴,烦热无汗。(是又主燥热也。)

慎庵按:人身所恃以生者,惟此气血耳。若气血相准,则经隧流通,而无一息之停,是无病之人也。一有偏胜,则从偏胜处而为病矣。故二者有相须相成之用,使血无气,不能流行经脉,而使条达;气无血,失其统运之机,而即迟滞不前。盖血以气为运用,气以血为依归也,岂非相须为用乎?《经》云:气主煦之,血主濡之。

煦者,温养也;濡者,润养也。经血日得阳和以温养,得血以濡润,则阳气健运而隧滑,是血有滋长之能,阴主长养故也,岂非相成为用乎?故血虚则气失依归,营运之机濡滞而不流利;气虚则健运之力微弱,血失倡导之机,亦阻结而难前。故不拘血虚、血瘀、气虚、气郁脉俱呈涩者,皆因气机之阻,经脉失其畅达,流行艰涩故也。病若在气虚,脉必浮涩而无力,实则浮涩而有力也;病在血虚,脉必沉涩而细弱,实则沉涩而有力也,脉则然矣。审之外营卫出入之机,一由阻碍其胃中升降之道使然。十二经脉,皆禀气于胃,今因饮食不化,阻其升降之气,清浊混淆于中,故使膈满,时嗳酸臭,发热胪胀,恶食,舌苔燥黄,胃因不能游溢精气而上输,经脉皆失其禀受,使中外上下之气机,多违其运用,故脉窄碍而呈涩也。

长沙二条,一因医者妄汗妄下,津液亏损,而成枯涩;一因发汗不透,扰动经气,玄府复闭,气郁而成实涩也。当再汗以通其经气,则病自霍然。凡一切内外气血寒热虚实,致病而脉见涩者,非血滞于气,即气滞于血而使然也。

代脉生死之辨

《灵枢?根结篇》曰:五十动而不一代者,五脏皆受气;四十动一代者,一脏无气;三十动而一代脏无气,予之短期。(短期,死期也。)

慎庵按:《经》文受气者,谓五脏受气皆足,而无断续也。无气者,谓脏气亏损,已无气以应止属上四句而言也,况经文但言动止之数,以诊五脏无气之候,未尝凿言死期。而王氏《脉经》,劈空添二可延至三四岁之久,岂无治而得生者?吾不信也。即以母子相生之义推之,假如肾脏无气,则必上窃母气以自养;肺金为肾水之母,日受吸取,则肺气亦因之而亏损,不能下生于肾矣;是肾在上,必先自绝其母气,而水愈涸竭,金燥水涸,在下不能资生于肝木,木亦枯燥而无气矣。三脏相因无气,由于一脏之亏,余脏准此而推,莫不皆然。三脏同归于无气,又安能延及三四岁之久乎?至十投一止者,四脏无气,若是死期已促,不过待日而已,又何能计月以决死期哉?五动一止五日死之句,必审其病之新久,在外有恶绝之候,方可决其短期,若无败坏之证,而见之暴,只是病脉,亦未可遽断以为死期也。若少年新病,而气血暴损,以致神用不续,而见代脉者,治之得宜,气血复而代脉退,亦有得生者,如心腹诸痛,并痛风痹症,俱因痛伤,营卫结滞不通,而脉代者,痛止则脉续,故一切痛脉见代,皆非真代,不可准也。如霍乱大泻吐后,脉亦有结涩止代不匀者,因津液脱竭,气血交乱,流行隧道,滞涩难前,故脉代结而止歇也。《举要》云:霍乱之候,脉代勿讶;厥逆微迟,是则可怕。以霍乱乃卒暴吐下,谷神顿委,暂不接续,里和脉自调匀,非断绝者比,令勿惊讶;若手足厥逆,是阳衰阴盛,真元渐绝之象,则去生已远,恐骤脱难救,又安得不怕乎?若妊娠百日而脉代,以心包络输血养胎,经脉失荫,若别无他候,但当调其气血,则胎自固,而代自退,又何必再议治乎?按以上种种病脉,尚可图救,不可执定王氏之言,胶柱而鼓瑟,竟委弃而勿顾也,学人审之。予自数十年来,诊视亦多矣,每遇如上等证,治之合宜,得生者亦复不少。因是知代脉为有生有死之脉,非全是死绝之诊也。

代脉有二须知

盖代脉有二者,一谓有有生有死之别,一谓有有止无止之分也。生死之别,有止之分,前论辨之详矣,独无止之代,不得不再申明其义也。《经》云:黄脉代。盖主脾脉而应于四时:遇春得胃气而兼微弦,遇夏得胃气而兼微洪,遇秋得胃气而兼见微毛,遇冬得胃气而兼见微石,此乃四时更代之代。而得天和者,非死脉之代,此无歇止之代,其义又不可不知也。

天禀似代脉

有一种人,赋形时,经隧中有所阻而窄碍,流行蹇涩,时或歇止,类乎代脉,自少至老不变易,此禀赋之常脉,勿作代看。先哲曾有言及者,予亦曾验数人,其人皆至耆耋而终,学人当谨识之,慎无妄断,而浪施药剂也。

缓脉主热

慎庵按:《脉诀》云:三部俱缓脾家热,口臭胃翻长呕逆,齿肿龈宣注气缠,寒热时时少心力。李时珍谓其出自杜撰,与缓无关。然余间尝稽之于古,在《灵枢?邪气脏腑病形篇》云:缓者多热。仲景曰:缓者阳气长。

又曰:缓则胃气有余。《海藏》云:缓大而长为热。张景岳曰:缓者纵缓之状,非后世迟缓之谓。故凡纵缓之脉,多中热,而气化从乎脾胃也。由是而知《脉诀》以缓脉主热之说,是有本之言,非杜撰也。若论其全书,固多舛错,往哲已正其失矣。予自阅历以来,他症无论,独于温热证,邪热转入阳明,诊多纵缓之脉,人多错认为虚脉,妄投温补之剂,未有不覆人于反掌者。其所以错认之故,盖亦有因,以纵缓之脉类于虚,然亦不难辨也。虚大之脉,浮候按之,浮大而空;重按之,则微细欲绝。纵缓之脉,浮萃言》)。或问热则脉当数,何反纵缓耶?殊不知热在血分则脉数,以阳旺阴虚,阳主捷故数;热在气分,则热能伤气,故脉反缓,但缓必兼长大耳,长大而加之以软,即此可以想见其纵缓之形矣。凡诊得至数调匀,而去来舒徐,有此从容和缓之象,此之谓平脉,是即胃气也。诸脉之宜兼见者也。若来去舒徐,而至数迟慢不前,是曰迟缓,主于虚寒,治宜温补者也。若脉形长大而软,来去宽纵不前,即张太素所谓如丝在经,不卷其轴之谓,是曰纵缓,病主于热,治宜清降者也。同一缓脉,而有曰和、曰迟、曰纵三者之分,而其主病,有虚实寒热之不同,三者之义了然,再参合于证,自无遁情矣。