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《慎斋遗书》卷六

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寒热

阴胜则阳病,阳胜则阴病。阳胜则热,阴胜则寒。重寒则热,重热则寒。则身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热,齿干,以烦冤,腹满死,能冬不能夏。阴胜则身寒,汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥,厥则腹满死,能夏不能冬。(录《素问阴阳应象论》中语。)诸有过者切之,(有过,即有病也。)涩者,阳气有余也;滑者,阴气有余也。阳气有余,则予谓病之重者,莫大于此,如刀削肌肉,危甚不能久矣。(“诸有过者切之”至“无汗而身寒”止,皆《素问脉要精微论》中语也。其“阴阳不足”二句,乃慎斋所补。以此证甚危险,不可以经中未言而忽之也。故既补之,而又详言以申之。)经云∶邪生于阳者,得之风雨寒暑。又云∶阳虚生外寒,阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间,今寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。又云∶阳盛生外热,上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。又云∶邪生于阴者,得之饮食起居,阴阳喜怒。又云∶阴虚生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。又云∶阴盛生内寒,厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝涩,血凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。视其颜色,黄赤者多热气,青白者多寒气,黑色者多血少气。(录《灵枢五音五味篇》中语,“青白者多寒气”,原文是“青白者少热气”,其语胜此,似不必易。)凡诊络脉,脉色青则寒且痛,赤则有热。胃中寒,手鱼际之络多青矣;胃中有热,鱼际之络赤。其暴黑者,留久痹也。其有赤,有黑,有青者,寒热气也。其青短者,少气也。(录《浮络多青则痛,多黑则痹,黄赤则热,多白则寒,五色皆见则寒热也。(录《素问皮部论》中语。)数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒。人迎盛则为热,虚则为寒,气口盛则胀满,寒中热不化。虚则热中,出糜,少气,溺色变。(录《灵枢禁服篇》中语。)岐伯曰∶寒者热之,热者寒之,微者逆之,盛者从之。帝曰∶何谓逆从?岐伯曰∶逆者正治,从者反治。从少从多,观其事也。帝曰∶反治何如?岐伯曰∶热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用。必伏其主,而先其所因。其始则同,其终则异。可使破积,可使溃坚,可使和气,可使必己。(录《素问至真要大论》中语。)微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之下之,寒热温凉,衰之以属,随其攸利。假如小寒之气,温以和之;大寒之气,热以取之;甚寒之气,则下夺之;夺之不已,则逆折之;折之不尽,则求其属以衰之。小热之气,凉以和之;大热之气,寒以取之;甚热之气,则汗发之;发之不尽,则逆制之;制之不尽,则求其属以衰之。(自“微者调之”以下二十八字,亦至真要大论中语,“假如小寒”以下八十八字,乃启元子注也。)阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死,此热证也。阳盛生外热,阴虚生内热,下之者寒药清之也,寒凉之性下行也。阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死,此寒证也。阳盛生内寒,阳虚生外寒,汗之者热药温之也,非正发汗也。用药以助生浮、升长之气,所以扶其阳也。帝曰∶论言治热以寒,治寒以热,方士不能废绳墨而更其术也。有病热者,寒之而热,有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何?岐伯曰∶诸病寒之而热者,取之阴,热之而寒者,取之阳,所谓求其属也。盖益火之原,以消阴翳,壮水之主,以制阳光也。帝曰∶服寒而反热,服热而反寒,其故何也?岐伯曰∶治其旺气,是以反也。帝曰∶不治旺气而然者,其故何也?岐伯曰∶悉乎哉问也!不治五味属也。夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。久而增气,物化之常也;气增而久,夭之由也。(以上亦是至真要大论中语,以下则启元子注也。)入肝为温,入肺为清,入心为热,入肾为寒,入脾为至阴,而四时兼之,皆为增其味而益其气,故久服黄连、苦参而反热者,此类是也。故曰久而增气,物化之常也。气增不已,则脏气偏胜;脏气有偏胜,则有偏绝;脏气有偏绝,则有暴夭。故曰气增而久,夭之由也。问∶寒病服热药而寒不退,热病服寒热而热不退,何也?答曰∶热不得寒,是无水也;寒不得热,是无火也。寒之不寒,责其无水;热之不热,责其无火。经云∶滋其化源,化源已绝,药之假,焉能滋其真水火也。(至真要大论。)帝曰∶脉从而病反者,何如?岐伯曰∶脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。(启元子注言∶)病热而脉数,按之不鼓动,乃阴盛格阳所致,非热也。此一节言证属阳,脉亦从证,虽属热而反病寒也,诸阳皆然,谓诸阳概数而不鼓,太阳标本不同之脉也。(又至真要大论云∶)帝曰∶诸阴之反,何如?岐伯曰∶脉至而从,按之鼓盛而甚也。(启元子注言∶)形证皆寒,按之而脉鼓击于指下盛者,此为热甚拒阴所致,病非寒也。此一节言证属寒,脉亦从证,虽似寒而反病热也。是故百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有逆取而得者,有从取而得者。逆,正顺也。若顺逆也。故曰∶知标与本,用之不殆,明知顺逆,正行无间,此之谓也。不知是者,不足以言诊,足以乱经。故大要曰∶粗工嘻嘻,以为可知,言热未已,病寒复始,同气异形,迷诊乱经,此之谓也。夫标本之道,要而博,小而大,可以言一而知百病之害,言标与本,易而勿损,察本与标,气可令调,明知胜复,为万民式,天之道毕矣。(自“百病之起”至此亦是至真要大论中语,)六气之病,标本相反者,惟太阳少阴之病为最。盖太阳标热本寒,少阴标寒本热,启元子释诸阳脉至而从为病热,脉数者,太阳之标也。按之不鼓,为阴盛格阳者,寒水之本,与标相反也。诸阴脉至而从为脉证,似寒者,少阴之标也。按之鼓盛,为热盛拒阴者,君火之本,与标相反也。是故不知相反者,逆标气之阴阳而正治,则顺本气之寒热而病如故,外则似顺,中气乃逆,故方若顺,乃实则逆也。知相反者,顺标气之阴阳而反治,则逆本气之寒热而愈,故外虽用逆,中乃顺也,此似逆而实正顺也。知标与本,用之不殆,明知顺逆,正行无间也。若脉从病反,言证似阳者,脉亦从证似阳,而其病反是寒也。证似阴者,脉亦从证似阴,而其病反是热也。故皆反其脉证施治。(下文详言脉证相反者之治法,当舍证从脉。然其中又有脉证相合,而病之真情实相反者,又宜反其证脉以施治。以总明病机千变万化,学人之不可不细审而详察也。)如身热烦躁面赤,其脉沉而微者,阴证似阳也。身热者,里寒故也;烦躁,阴盛故也;面赤,戴阳,下虚故也。若医者不知脉,误为实热,反用寒凉,则气消成大病矣。《外台秘要》云∶阴盛发躁,欲坐井中者,宜以热药治之。故仲景以少阴证面赤者,四逆汤加葱白治之,以逆气象阳也。若寒凉之药入腹,周身之火得水则升走,阴躁之极,往往欲坐井中,医犹不悟,此是阴证,仍认为热,复以寒药投之,其死也何疑?或因呕吐,或因嗽而发躁,蒸蒸身热,如坐甑中,欲去衣近寒处,或饮食寒水则便振寒如故,上气短促,胸中满闷欲死,甚则口开目瞪,声闻于外,而泪涕痰涎大作,其发躁须臾而已。六脉沉细而涩,按之而虚,是大寒之证。以辛甘甘温之剂饮之则愈。《活人书》∶手足逆冷,大便闭,小便赤,或大便黑色,脉沉而滑,阳证似阴也。轻者白虎汤,重者承气汤。伤寒失下,血气不通,令四肢逆冷,此是伏热,故厥亦深,速以大承气汤下之,汗出即愈。盖热厥与阴厥不同,热厥者微,厥即发热,阴厥不发热,四肢逆冷,恶寒,脉沉细,大小便滑泄。上二节,言证似阳而脉病属阴,证似阴而脉病属阳,故反其证而治之。盖证似阳而脉病属阴,证似阴而脉病属阳者,世尚能辨。若脉证俱似阴而病属阳,脉证俱似阳而病属阴者,举世莫辨矣。许学士云∶熙宁邹守迪,因其犹子病伤寒,见其烦渴而汗多,以凉药治之,遂成阴毒,数日卒。迪悼痛之,遂作“阴毒形证诀”三篇。盖伤世之意深矣!太阳膀胱之经,乃热因寒用,且膀胱本寒,其经太阳也。太阳为标,有阳之名,无阳之实,谓其将变阴也。其脉紧而数,按之不鼓而空虚,是外见虚阳而内有真寒也。故仲景用姜、附久久煎之,不温服而冷服,亦是治寒也。姜、附气味俱阳,加之久久熟煎,取重阳之热,泻纯阴之寒,是治本也。不温服而冷服,此以假寒治太阳标之假阳,故为真假相对之治法。用药处治者,当知其脉之空虚,则是内伏阴寒之气,外显热证,大渴引饮,目赤口干,面红身热,四肢热如火者,此浮阳将绝于外,而内则为寒所拒也。手少阴之心经,乃寒因热用,少阴之经真阴,其心根本是真火也。故曰∶少阴经标阴本热,是内则以阳为本,外则真阴为标也,其脉沉细,按之洪大紧甚而盛者,心火在内,则紧甚洪大,真阴为标,则脉沉细,盖寒水之体也。故仲景以大承气汤煎成热服之,以除标寒,用大黄、芒硝辛苦咸寒之气味,以泻本热,其用药可以为万世之法矣!盖治热以寒,温而行之也。经云∶治热以寒,温而行之,其义有三∶大热在身,用人参、黄、甘草退之。此三味者皆甘温之品,虽表里皆热,躁发于内,扪之肌热于外,能和之,汗自出而愈矣。此甘温能治大热之理,一也;热极生风,乃左迁入地,补母以实其子,使天道右迁顺行,诸病得天令行而必愈,二也;况大热在外,其寒必伏于内,温能退寒以助地气,地气者,在人乃胃中之生气,使其生气旺,三也。经云∶治寒以热,凉而行之。仲景治少阴病下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通汤加猪胆汁主之。此治寒以热,用胆汁凉而行之也。治寒以热,凉而行之,其义有三∶北方人为大寒所伤,其足胫胀,乃寒胜则浮,理之常也,若以火灸汤浴,必有脱皮见骨之害,须先以新汲水浴之,实时完复矣。其有大寒冻其面或耳,若见火汤,必脱皮成疮,须先以凉水浴之,少时即温手熨烙,必能完复,此凉而行之,能除大寒,一也。大寒之气,必令母实,乃地道左迁入肺,逆行于天,以凉药投之,使天道右迁而顺行,诸病得天令行而必愈,二也。况大寒在外,则大热伏于九地,人身之内,乃三焦、包络,天真之气所居之根蒂也,热伏于中,原气必伤,人身原气乃胃也,以凉药和之,使原气充足而不伤,三也。经曰∶恶寒战栗者,皆属于热。又曰∶战栗如丧神守,皆属于火。恶寒者,虽当炎月,若遇风雨重绵在身,仍觉凛凛战栗,如丧神守,恶寒之至也。《原病式》曰∶病证热而反觉身寒,此为病热,实非寒也。或曰∶往往见服热药而愈者,何也?病热之人,其气炎上,郁为痰饮,抑遏清道,阴气不升,病热犹甚,积痰得热亦为暂退,热势助邪,其病益深。或曰∶寒势如此,谁敢以寒药投之?投之是杀之也。予曰∶古人遇战栗之证,有以大承气汤下燥屎而愈者,则恶寒战栗,明系热证,但有虚实之分耳。经曰∶阴虚则发热,夫阳在外为阴之卫,阴在内为阳之守。精神外驰,嗜欲无节,阴气耗散,阳无所附,遂致浮散于肌表之间而发热,实非是热,当作阴虚治之,而用补阴之法可也。或曰∶伤寒发热,俱系邪气何耶?予曰∶伤寒热邪,自外而入;阴虚发热,自内而出也。火郁之热,当看热在何经,轻者可降,重者随其性而升之。实火可降,小便降火甚速,补阴则火亦自降,用炒黄柏、生地黄之属。虚火可补,参、术之类,甘以缓之也。凡气有余便是火,急甚者缓之,生甘草缓之之药火盛不可骤用寒凉,必兼温以散之。左金丸治火,川连六两,佐以吴茱萸一两。阴虚火动者,不治。验案丹溪治色白妇人恶寒,用八珍汤去川芎,加炒黄柏,治之反剧,知其病热深而无反佐之过也。仍用前药炒熟,与之而愈。治热以寒,借火之力,温而行之也。一人寒热,盗汗,倦怠,食少,六脉俱弦,尺大于寸,心部更虚。曰∶此肝之脾胃虚也,胃气不能到肝,则肝木挟邪上克脾土,故肝强而脉弦,弦者减也,减者中和之气少也,此虚在脾,脾当扶也。然扶脾不制木,无益也。而木中又有虚实之分,凡阴之长生,即阳之死位;阳之长生,即阴之死位。胆为甲木,长生在亥,则肝为乙木而死于亥。故其虚在木之阴,而实在木之阳,则知气有余而血不足矣。心主血,故心脉虚,血不足则阳陷,故尺脉大,法当理脾、和血、平肝,而寒热自止矣。

辨内外伤

伤风鼻气出粗,合口不开,肺气通于天也。伤食口无味,涎不纳,鼻息气匀,脾气通于地也。外伤一身尽热,知先太阳也,从外而之内者,先无形也。内伤手足不和,两胁俱热,知先少阳也,从内而之外者,先有形也。内外俱伤,人迎、气口俱盛,或举按皆实大,表发热而恶寒,腹不和而口无津液,此内外两伤。凡诊必扪手心、手背,手心热是内伤,手背热是外伤。外伤寒热往来,积邪在半表半里;内伤寒热,系气血两虚。盖气虚则寒,血虚则热。一云脾虚则热,胃虚则寒。脾胃者,气血之原也。

内伤

外感、内伤,病之关键,于此昧焉,何足言医?夫外感张仲景言之详矣,内伤李东垣言之详矣,至于内伤夹外感,未有言之者也。矧外感风寒则身热,鼻塞声重,左手脉洪盛,有余之证,当发不当补。内伤喜怒、饥饱劳碌,则身微热,口苦,右手脉洪盛,乃不足之证,当补不当发。至于内伤夹外感之证,又当补发兼施,辨之不可不详,施治不可不当也。如内伤夹外感者,于补中益气汤中,春加川芎、防风、荆芥、柴胡、紫苏;夏加干葛、石膏、薄荷、甘草、升麻、柴胡之类;秋加苍术、防风、荆芥之类;冬加麻黄、桂枝、炮姜、附子之类。两手脉俱洪盛,而身热、鼻塞、口苦俱见者是也。如内伤夹热、夹郁而发者,则于补中益气汤内加火郁汤之类。其人平素心胸瞀闷、手足发热、小便赤,脉沉数、洪数,身热者是也。如内伤夹痰者,则于补中益气汤内加半夏、竹沥、姜汁之类。其人肥白、喘满、吐痰,脉沉滑、洪滑者是也。夫外感、内伤不同,发表、补中有异,岂可妄施治法哉!东垣论饮食劳倦为不足之证,治用补中益气汤。王履道又论不足之中,当分别饮食伤为有余,劳倦伤为不足。若人伤饮食而留积不化,以致宿积郁热发于外,此为有余之证,用枳术丸等方消导;若人伤饥失饱,致损脾胃,非有积滞,则当用补药。盖脾胃全赖饮食滋养,今因饥饱不时,失其所养,则脾胃虚矣!脾主四肢,劳力辛苦伤其四肢,则根本病矣。或专因劳力过度,或因饮食失调之后,加之劳力,或劳力过度之后,继之饮食不调,皆是内伤元气不足之证,而宜用补药也。但须于此四者之间,审察明白,略为加减,无有不效矣。脉左手沉细虚,右手浮大数,或豁大无力,口不知谷味,得之劳心嗜欲、七情纵酒、饮食饮饱过度,此内伤也。初虽未觉,久则成患,以致身痛、头疼、潮热恶寒,证类伤寒,实非伤寒。倘用麻黄等剂,大发其汗,热不肯退,再以寒药泻火,以致清气下陷,浊气转升,因而食下胸满,又大下之,中气更不足,以致大汗亡阳,下多亡阴,阴气耗散,伤而又伤,所谓实实虚虚,损不足益有余,如此而死者,非医杀之耶?内伤寒热,间作不齐,发热而微,汗至颈、至脐而还,口不知谷味,日日如此,或兼泄泻,用补中益气汤加附子一法。服诸伤寒药不愈,有如疟状,汗而又热,热而又汗,头痛发热,或自语烦躁,不思饮食,遍身骨痛,用补中益气汤加羌活一法。头痛甚加川芎、蔓荆子一法。或无汗热不退,或咳嗽痰中带血,咸宜补中正方,多服能除阴虚潮热,不宜用人参、黄凡内伤发斑,因胃气虚,虚火游行于外,宜大补而降之;亦有夹痰热者,宜微汗以散之。切不可下,如下之恐变危证。内伤病退,燥渴未解者,有余热在肺也,可用沙参、茯苓、甘草,加少许姜汁冷服,虚者可用人参。左脉沉细虚,右脉浮大数,服补中益气汤不愈,余热不退,泄泻烦躁,保元汤加白术、陈皮、姜、枣煎服,正气足而邪气自退。身热喜近衣者,加附子六七分。余热不尽,口干不渴,用归汤加甘草七分,若用白虎汤则死。内伤用补中益气汤不愈,三两月潮热不退,腹满暧气,不思饮食,保元汤加炮姜七分,肉桂、吴茱萸、炙甘草、陈皮各五分,白术、附子各一钱,水煎服。病后余热,虚烦不眠,归脾汤。恍惚加菖蒲三分,口干极烦躁加麦冬五分。似疟寒热,一日一次,来日身胀要打者,属脾阴不足,六君子汤加白芍七分,归身七钱,姜、枣煎服。(泄泻者,不宜用归、芍。)柴胡五分,(自汗者去之。)黄酒炒七分,如食嗳加神曲,肺吐清痰去黄,加五味五分,恶心加炮姜、肉桂五分,骨蒸有热加知母,久病咳嗽作虚治。日久大便结燥,饮食不进,虽十日不解,无他虑也,宜十全大补汤加姜、枣。内伤虚损,调理十全汤去川芎、地黄,减归身;寒加附子,百帖无妨。调理莫过参苓白术散,如腹痛加木香,便燥加归身一钱,嘈杂加陈皮、川连,胁痛加酒炒白芍,饱闷加砂仁。内伤病证,日久不愈,浑身热甚,大便燥结,脉洪大有力,六味汤加肉桂,如小水不利内伤用补中益气汤,三、五帖而汗不至足者难治,或五、六帖后遍身疼痛者亦难治。内伤发热、头痛六日后,或泄泻、自汗至颈而还,亦不可治,又最可畏者,身痛、硬胀。内伤身无大热,头不甚痛,胸膈饱闷,大便不通,庸医下之而仍闭,闭而又下,下而不愈,阴已将亡。或遍身疼痛不能转动而腹胀,内中必有积血,虽精神清爽,饮食可进,亦不能治内伤气虚作胀,用补中益气汤加和中散。脉有力者,为难治。内伤证,口不知味,用寒固不可多,热药亦不可久,但宜温补,以邪从虚至也。病愈后,参苓白术散、八珍散调理。一月后痰火不退者,不必理痰,宜求治脾胃,方保无虞。身热不必理热,保元汤、生脉饮,补中益气汤加桂、附,甘温除大热,先圣之言也。不但内伤,凡病皆宜理脾胃,此第一义也。凡起病为脾胃十之八、九,脾病四肢不能为用,倦怠无力,口不知味,四肢热如火,或身无大热,冷汗自出,四君子、保元汤加附子;或溏泄,呕吐,自汗,脉微细无力,四君子加姜、附,二陈加煨姜,急理其脾。虽有杂证多端,亦不及虑矣。虚损潮热,升阳散火汤,后用大补。或日日潮热,或一寒一热,宜益气汤,重用黄、甘草,此甘温除大热之法也。脉细数极,其病将危,五服不愈,治亦难矣。若中有脾胃现证,或寒或热,只从脾胃上医治,诸内伤作外感医,虽不死亦变劳弱,此生死关头也。杂证寒热间作而不齐,伤寒寒热齐作而不间力未至也。内伤其病多端,或发热,头痛,畏寒;或一日一次发热,热尽而汗,来日又同;或胁痛,泄泻,变证无常,俱宜补中正方。或服表药而无汗,宜补中加羌活,防风。外感有汗便愈,不比内伤也。若寒热间作,一日一次,状如疟疾,腹中不和,口不知谷味,是内伤不足之证。若发热,热尽而汗出,恶寒,寒尽而热,汗出如冰,汗尽而热,热尽而汗,证无休息,头痛之极,二便不利,又无内胀,此是干涸不治。或腹中不和,懊不识,发热无汗而不头痛,服补中汤五六帖不愈,谨防变劳,虽不死,亦必三五月方好。内伤寒热,汗间作,一怕头极痛,二怕二便闭而短涩,三怕绝谷泻痢,虽非伤寒两感,亦是气血两虚,所以防其不治。内伤虚损,宜保元汤加归、芎,发热畏寒加附、桂,甘温除大热,理必然也。泻者去当归,烦躁口干是津不到咽而干,非渴也,血虚故耳,切忌用白虎汤,宜保元汤加归身、灯草、竹叶、麦冬等味,不眠加枣仁三钱。倘病明系虚证,热极而汗,汗解后又热,汗出如水,阳随汗出,发泄在外而不归,保元加浮麦、牡蛎,或棉子仁炒焦煎服。心神不安,夜服安神丸又不愈,当用何法?须知下虚不能奉上,虚阳上并不能下达,保元加木瓜,使阳气内复,更用附子,吴茱萸贴足心,引之下行,小便不利加牛膝,大便不利加麻仁,里实六味汤加车前子。若泄泻、脉大,补中汤、保元汤加白术、附子;或有咳嗽,不必治也,或脉细数无力,泻利,气促,保元加木瓜,呕吐加陈皮、贝母、煨姜。自伤寒外,慎不可过用攻邪之药,恐元气不能胜,所以治宜缓也。内伤证大便闭者,补中加苏梗、杏仁,小便不利加牛膝,汗多加白芍,有汗减升麻、加白芍,口干加葛根、五味。病久热不退,气短促者,保元加桂、附,烦躁加归、芍、麦冬、五味。若脉大,一热一寒,日日不退,六味汤加麦冬、桂枝。大便闭结,内无大粪,不思登圊,切不可下,不求食,不腹饱,七八日便闭,亦常事耳。大便去而不去,气虚也,了而不了,血虚也。总宜益气汤,以白术、当归消息盈虚之。凡内伤证,若服竹叶石膏汤,须防失血,过二十一日必反;服黄柏等药,须防呕吐、泻内伤益气汤证,上焦两胁有病,俱是风热郁火,必加疏风散火之药,不宜姜、桂。惟下焦、中焦有病,姜、桂可以重用。病证多端,但属内伤,有似十二经皆病者,俱宜从脾胃上调理,以脾胃乃诸经之本也。内伤证,表热已解而湿热留于上焦者,于调理药内加茯苓、半夏清痰理湿;湿热留于中焦者,加木香、砂仁导湿实脾。似伤风,乃内伤不足之证,饮食劳役所伤,亦恶风自汗,若在温暖处则不恶矣,与伤风自汗颇同。如居露地中,遇大风不恶,惟窗隙小风反恶之,风不尽恶,与伤风不同。内伤鼻流清涕,头痛,自汗,间有气少不足以息,语则气短怯弱,妨食,或食不可下,或不欲食,腹中不和,口不知谷味,小便黄赤,大便常难,或涩或结,或色黄如糜,或溏白色,心下痞,胸中闭塞如刀刺痛,有时胃脘当心而痛,两胁痛。相火上行,乱于胸中,热伤元气,气粗息喘,四肢不收,无气以动,懒倦嗜卧,外感俱无此证,故易为辨也,宜用补中益气汤。盖饮食劳倦,则心火乘其土位,肺先受害,不能管摄一身,营卫无润泽之资,故本方黄最重,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先伤,重用黄以益皮毛,不令自汗,上喘气短,损其元气,故用人参以补之。因心火乘脾,故用甘草以泻之,所谓急者缓之也。白术除胃中热,胃中清气下陷,用升、柴以提之。气乱于胸中,清浊相干,用陈皮以理之。阴火伤其生血之气,致营血亏而火炽,血中伏火,日夜煎熬,心与包络血减火盛,心乱而烦,用当归以和之,稍加黄柏以救肾水,且以泻阴中伏火也。如烦不止,加生地黄以补肾。水旺而火自平,如寒热,六腑之阴虚于外也;二便自利,五脏之阳虚于内也。凡人素有病,若劳碌动作,反觉精神强健,此乃阴火沸腾,扶助于内,不知乃元气之不足也。故一静养,则阴火退而阳复,反觉神倦气弱矣。然而阳复内伤有向愈之机,阳复而愈,诸病皆然也。内伤病久,必转病,而后阳气活动。脉弦者,转疟方愈;脉缓者,转痢方愈;肺气不足伤风咳嗽方愈。盖转疟是少阳阳气通也,转痢是阳明阳气通也,转伤风咳嗽是太阳阳气通也内伤胸满而喘,是阳气下陷,阴火上升,热伤元气,脾气不足也。若作有余之火,用桑皮等药泻之,是益虚其肺气矣。凡似伤风咳嗽之证,乃因肺虚不能外卫皮毛所致者,宜用温肺汤以固肺为主。若用寒凉,则肺气益虚,不能生肾,肾水枯则相火旺,相火旺则骨髓蒸干,劳瘵所由作也。劳瘵不作泻者,阴血骨髓皆枯也;善食者,胃中火盛杀谷也。内伤发热,是虚阳上浮,下寒而上热,内寒而外热,其热是假也。盖肝、脾、肾三阴在下,三阴中有三阳,若阳气虚,阴气胜,则三阳上逆,三阴独滞于下,太阴无阳明之阳,少阴无太阳之阳,厥阴无少阳之阳,阳浮于上,身热所由发也。(王胥山曰∶太阴,脾也;阳明,胃也;脾与胃相因为表里也。少阴,肾也;太阳,膀胱也;肾与膀胱相因为表里也。厥阴,肝也;少阳,胆也;肝、胆相因为表里也。有阴不可无阳,有阳不可无阴,一阴一阳,其相配乃所以相济,此天地之至理也。)故用炮姜回阳明于脾,肉桂回少阳于肝,细辛回太阳于肾,三阳下降,则火归原而热自止,故曰温肺汤,乃退热之圣药也。内伤之证,中气虚也。中气者,当脐中空处,两胁中间也。脾气在中气之内,与中气相为根据倚,非即中气也。中气以空为贵,其所以能空者,由脾能运转,阳气上升而后中能空也。若脾气下陷,填塞其中,则脏腑之根蒂以伤,气血往来之道路以窒,病自此起矣。脾之所以能升者,由胃气升发,脾有所禀也。故脾气散精,上输于心,心输于肺,肺输于皮毛,轻清者入于经络为营,悍者入于皮肤为卫。故凡饮食入胃,全赖脾气运之,其精气上行于肺,化为津液,肺复降下,四布入心、入脾、入肝为血,入肾为精;其浊者入于脐下之幽门、转于小肠,达于大肠,会于阑门,糟粕出于广肠。津液沁于膀胱,所以清升浊降,生生不息,即寿且康也。倘或饮食伤胃,脾无所禀,或劳役伤脾,不能转运,脾胃之气既滞于中,则金无所借以滋养,而不能生水,水无所借以相生,而不能制火,命门之火必过旺矣。命门之火与心包络,一脉相通。命门火旺,心火亦旺。胸膈之间无非阴火之炽,火乘土位则金失其职,火从而克之,故气高而喘者,阴气填塞于肺,肺气为之不利也。身热而烦者,火盛血干,心神无所安养,故躁而烦热也,是心肺之气病而着见于外者如此。故或似伤风,或似伤寒,皆阳气不足之所致也。若认作外感汗之,则肺气益虚,下之则阳气下陷,轻者多重,重者多死。故东垣《内外伤辨》曰∶外伤者是为有余,有余者宜泻之;内伤者是为不足,不足者宜补之,此补中益气汤所由设也。用人参、黄、白术、甘草、当归以补气血,用陈皮以理气滞,用柴胡、升麻以升清气,清气升,浊气自降,元气周流,营运不息,观之天地位而万物育验案一人内伤,身中困倦,食后恶心,此证全由脾阴不足。脾阴不足,则胃阳不升,而肝邪来侮扶金之药,则肾不治而自安,火不降而自平。盖金浮则水升,木沉则火降也。一人身热,头患昏晕,言语恍惚,此上热也;泄泻,自汗,脐中痛,此下寒也。上实下虚,宜温宜汗,五苓散加炮姜、吴茱萸少许,水煎热服,一剂而愈。一人十三岁,吃面饼后即洗浴遇惊,以致发热似伤寒。二、三日后右胁痛,下午潮热、口渴,用归脾汤加栀子饮之。盖受惊则气散,血不归络,浊气归心,淫精于脉。夫心以生血也,如心气散,则血不生而火炽,胁痛,潮热,口渴,血虚火炽。归脾汤益心气、养心血,所以

外感

伤风脉浮缓,憎寒身热,烦躁不安,鼻流清涕,欲语未竟而嗽,自汗恶风,宜桂枝汤。伤风乃有余之证,头痛,鼻流清涕,常有传入里方罢,声哑,鼻塞不通,能食腹和,筋骨疼痛,不能摇动,头重着枕非扶不起。

治伤寒,其要只在扶阳。病之所在,皆阳之所不至也,不知扶阳之义,无论汗、吐、下不能外,引而内之;春阳初发,引而发之;秋阳欲入,引而入之。阳之所至,阴寒自息。如物受阴寒之气而伤萎,一遇太阳则复其原矣,此为治伤寒之要法,不惟寒证为然,而风淫、暑热亦多类此,不过阴盛扶阳,阳盛扶阴。扶阳者,扶原阳也;扶阴者,扶真阴也。真阴所以配真阳,真阳亦人之原阳也。后之论阴阳者,以火为阳,而不知真阳非火;以水为阴,而不知真阴非水。盖一言水火,即系后天有形,必有过不及之弊,乃是先天一阳真气耳。纯得之则为仙,纯失之则为鬼,一有不到即为病。故治病必求其本。本者,元阳也。经云∶苍天之气清静,苍者无他杂色也,纯乎阳者也;其余则为青、黄、赤、白、黑,分属五行而为后天矣。至于苍天之气,则为纯阳之本,扶之可以有生无死,此伤寒所以必顾真阳也。伤寒过二、三、七日不愈者,因气不足也。扶原为主,从脾胃调理,庶不枉人性命。

热暑燥

伤寒热病之由,火先动于火未动之时,水乃亏于水正旺之日。治法以救阴为主,宜清润也。汗多,禁利小便;小便多,禁汗。暑病有二∶曰中,曰伤。中暑者,动而得之,因天时亢热,致伤肺气,非形体受病也。人参白虎汤主之。伤暑者,当暑之时,为房屋阴寒所迫,周身阳气不得发越,静而得之,非阴证也。(王胥山曰∶此证是先已微受暑气于内,外又为阴凉之气所抑而成,即欲所谓寒包暑也。有谓此是直中于寒,与暑证有何干涉者,其说未免有误。)调中益气汤加附子饮之,退后以清暑益气汤调之。中暑,脉沉洪大,大渴引饮,身热心烦。伤暑,脉沉实,身形拘急,肢节疼痛,心烦,肌热无汗。初病微恶寒,可表之。中热、中者,暑证也,行人劳碌得之。恶热,肌肤大热,大渴引饮,汗泄无气以动,热伤肺气,白虎汤加生脉散主之。燥热之病有似热证,胃气不行,内无津液而干涸、求汤饮以自救,非渴也,乃口干,舌虽干而舌根多润,欲饮而饮汤不多,脉豁大无力。燥甚者,亦郑声而不谵语,此血枯之证也。宜黄当归汤主之,服白虎汤、五苓散则死矣。验案一人年十七,初秋病身热如火,至六日郑语不止,寻衣撮空,昏不识人,泻利日三、四十次,目开不眠。用甘草四钱,归身三钱,麦冬五钱饮之,目稍合,脉之豁大者稍敛,重用生地黄、白芍、归身、麦冬、五味子、甘草,然后神清泻止,调理而愈。此真象白虎汤之燥病也。其泄泻者,肾燥也。故以生地黄涩之。

湿

中湿,浑身强直,四肢多倦怠不举,法宜疏利小便,切不可轻易下之。雨中露天,湿衣湿地,皆能受湿为病,在肝、脾二经,大便泄,小便赤,脉微而缓,五

求汗

有初病而自汗出,其后热甚而反不得汗出者,此阳气发泄,而阴气不足故也。(张东扶曰∶阳气发泄,故初病即有汗;阴血不足,故热盛反无汗。)宜用芎归汤一、二帖后,再加苏梗一、二分,则汗出而愈矣。又有寒热交作,汗出热退,少顷又寒,此阴阳不和,宜小柴胡汤加川芎、当归、白芍。盖余邪未尽,则阴阳不和。用人参、甘草、半夏以和阳;川芎、当归、白芍以和阴;柴胡、茯苓以彻半表半里之热也。有六脉空大而迟缓,里气已虚,身微恶寒,而表邪未尽,用白术一钱,附子三分,加桑又有夏秋之交,身热恶寒而脉豁大,宜归汤加桑叶。

求吐

或寒气,或寒饮,食留滞在胸膈之间,用理中汤和之,托住正气,自然得吐。有食在胃中,用平胃散、二陈汤,升其胃气,自能吐矣。膈上有痰,满闷壅滞,宜吐,炒盐调滚开水吐之。绞肠痧,用盐调滚开水探吐之。夹食停痰,木曲而不直,平胃、二陈消导自吐。痰涎壅塞,胆矾三分,硼砂二分,研末滚水调服吐之。

求下

久病虚损,补中益气汤加苏梗、杏仁,或芎归汤加二陈,或六味地黄丸以润下之。杂病一月,饮食少进,烦热不退,宜补中益气汤加苏梗、杏仁;腹胀加姜、桂、吴茱萸少许阴之道也。(张东扶曰∶五味子惟肾虚津少作渴宜之,余当审用。)凡病久左脉沉虚,右脉洪大,大便结燥,乃阳陷阴分,脾胃受病也。六味丸加人参、车前子。又久病而左脉沉虚,右脉洪大,初时正气虚下陷,宜补中汤升之。若下陷既久,阴血干涸,气血俱虚,燥火愈炽,若升提则头痛、喉痛诸证作矣,必宜用地黄丸壮水之主以制阳光。洪大而无力之脉,用六味而不加人参,火退脉必涩;盖加人参,则气下也。此皆求下之道也