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《伤寒论注》卷二

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麻黄汤证上

太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。

太阳主一身之表,风寒外束,阳气不伸,故一身尽疼。太阳脉抵腰中,故腰痛。太阳主筋所生病,诸筋者,皆属于节,故骨节疼痛。从风寒得,故恶风。风寒客于人则皮毛闭,故无汗。太阳为诸阳主气,阳气郁于内,故喘。太阳为开,立麻黄汤以开之,诸症悉除矣。麻黄八症,头痛,发热、恶风,同桂枝症,无汗、身疼,同大青龙症,本症重在发热、身疼、无汗而喘。

本条不冠伤寒,又不言恶寒而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒不治中风,似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤治中风之重剂,桂枝汤、葛根汤治中风之轻剂,伤寒可通用之,非主治伤寒之剂也。

脉浮者,病在表,可发汗,麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

前条论症,此条论脉。言浮而不言迟弱者,是浮而有力也。然必审其热在表,乃可用。若浮而大,有热属藏者,当攻之,不令发汗矣。若浮数而痛偏一处者,身虽疼,不可发汗。

数者,急也,即紧也。紧则为寒,指受寒而言;数则为热,指发热而言。辞虽异而意则同。故脉浮紧者,即是麻黄汤症。

脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒,风虚相搏,则洒淅恶寒也。

脉浮为在表者何?以表有风邪故也。邪之所凑,其气必虚。数本为热,而从浮见,则数为虚矣。风为阳邪,阳浮则热自发。数为阳虚,阳虚则畏寒。凡中风寒,必发热恶寒者,风虚相搏而然也。

诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,若有痛处、饮食如常者,蓄积有脓也。

浮数之脉,而见发热恶寒之症,不独风寒相同,而痈疡亦有然者。此浮为表而非风,数为实热而非虚矣。

发热为阳浮,而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒,当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛,非痛偏一处也。外感则呕逆,或干呕,不得饮食如常。如此审之,有蓄积而成痈脓者,庶不致误作风寒治,则举疮家一症例之。治伤寒者,见脉症之相同,皆当留意也。

疮家身虽疼,不可发汗,汗出则痉。

疮家病与外感不同,故治法与风寒亦异。若以风寒之法治之,其变亦不可不知也。疮虽痛偏一处,而血气壅遏,亦有遍身疼者。然与风寒有别,汗之则津液越出,筋脉血虚,挛急而为痉矣。诸脉症之当审,正此故耳。

脉浮数者,法当汗出而愈。若身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便汗出愈。

脉浮数者,于法当汗,而尺中微,则不敢轻汗,以麻黄为重剂故也。此表指身,里指心,有指营卫而反遗心悸者,非也。身重是表热,心悸是里虚,然悸有因心下水气者,亦当发汗。故必审其尺脉,尺中脉微为里虚。

里虚者,必须实里,欲津液和,须用生津液。若坐而待之,则表邪愈盛,心液愈虚,焉能自汗?此表是带言,只重在里。至于自汗出,则里实而表和矣。

寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨肉烦疼,当发其汗也。

风寒本自相因,必风先开腠理,寒得入于经络。营卫俱伤,则一身内外之阳不得越,故骨肉烦疼,脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒,而从浮见,阴盛阳虚,汗之则愈矣。

紧者,急也,即数也。紧以形象言,数以至数言。紧则为寒,指伤寒也;数则为热,指发热也。辞异而义则同,故脉浮数浮紧者,皆是麻黄症。

脉法以浮为风,紧为寒,故提纲以脉阴阳俱紧者名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧,故名中风。则脉但浮者,正为风脉,宜麻黄汤,是麻黄汤固主中风脉症矣。麻黄汤症发热、骨节疼,便是骨肉烦疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤?麻黄汤治寒伤营而不伤卫?桂枝汤治风伤卫而不伤营?曷不以桂枝症之恶寒,麻黄症之恶风,一反勘耶?要之冬月风寒,本同一体。故中风伤寒,皆恶风恶寒,营病卫必病。中风之重者,便是伤寒;伤寒之浅者,便是中风。不必在风寒上细分,须当在有汗无汗上着眼耳。

太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗,麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。

脉症同大青龙,而异者外不恶寒,内不烦躁耳。发于阳者七日愈,八九日不解,其人阳气重可知。然脉紧、无汗、发热、身疼,是麻黄症未罢。仍与麻黄,只微除在表之风寒,而不解内扰之阳气。其人发烦、目瞑,见不堪之状,可知阳络受伤,必逼血上行而衄矣。血之与汗,异名同类,不得汗,必得血,不从汗解而从衄解。此与热结膀胱血自下者,同一局也。

太阳脉,从自目内 络阳明脉于鼻。鼻者阳也,目者阴也,血虽阴类。从阳气而升,则从阳窍而出。故阳盛则衄,阳盛则阴虚,阴虚则目瞑也。

解后复烦,烦见于内,此余邪未尽,故用桂枝更汗。微除发烦,是烦于外见,此大邪已解,故不可更汗,仲景每有倒句法,前辈随文衍义,谓当再用麻黄以散余邪,不知得衄乃解句何处着落。

伤寒脉浮紧者,麻黄汤主之。不发汗,因致衄。

脉紧无汗者,当用麻黄汤发汗,则阳气得泄,阴血不伤,所谓夺汗者无血也。不发汗,阳气内扰,阳络伤则衄血,是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗,液脱则毙矣。言不发汗因致衄,岂有因致衄更发汗之理乎?观少阴病无汗而强发之,则血从口鼻而出,或从目出,能不惧哉!愚故亟为校正,恐误人者多耳。

太阳病,脉浮紧、发热、身无汗,自衄者愈。

汗者心之液,是血之变,见于皮毛者也。寒邪坚敛于外,腠理不能开发,阳气大扰于内,不能出玄府而为汗,故逼血妄行而假道于肺窍也。今称红汗,得其旨哉!衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能 不得眠。

太阳之脉,起自目内 ,上额。已脱血而复汗之,津液枯竭,故脉紧急,而目直视也,亦心肾俱绝矣。目不转,故不能 ;目不合,故不得眠。

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,以营气不足、血少故也。

脉浮紧者,以脉法论,当身疼痛,宜发其汗。然寸脉虽浮紧,而尺中迟,则不得据此法矣。尺主血,血少则营气不足,虽发汗决不能作汗。正气反虚,不特身疼不除,而亡血、亡津液之变起矣。假令,是设辞,是深一层看法,此与脉浮数而尺中微者同义。阳盛者不妨发汗,变症惟衄,衄乃解矣。阴虚者不可发汗,亡阳之变,恐难为力。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。

三阳俱受气于胸中,而部位则属阳明。若喘属太阳,呕属少阳,故胸满而喘者,尚未离乎太阳。虽有阳明可下之症,而不可下。如呕多,虽有阳明可攻之症,而不可攻,亦以未离乎少阳也。

阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

太阳有麻黄症,阳明亦有麻黄症,则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤,是仲景大法。

上论麻黄汤脉症。

太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

脉微细,但欲寐,少阴症也。浮细而嗜卧,无少阴症者,虽十日后。尚属太阳,此表解而不了了之谓。设见胸满嗜卧,亦太阳之余邪未散;兼胁痛,是太阳少阳合病矣,以少阳脉弦细也。少阳为枢,枢机不利,一阳之气不升,故胸满胁痛而嗜卧,与小柴胡和之。若脉浮而不细,是浮而有力也。无胸胁痛,则不属少阳。但浮而不大,则不涉阳明,是仍在太阳也。太阳为开,开病反 ,故嗜卧。与麻黄汤以开之,使卫气行阳,太阳仍得主外而喜寤矣。与太阳初病用以发汗不同,当小其制而少与之。

上论麻黄汤柴胡汤相关脉症。

麻黄汤:麻黄(二两,去节) 桂枝(二两) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去尖)

水九升,先煮麻黄减一升,去沫,内诸药,煮二升半,温服八合,覆取微似汗。不须啜粥,余如桂枝法。

麻黄色青入肝,中空外直,宛如毛窍骨节状。故能旁通骨节,除身疼,直达皮毛,为卫分驱风散寒第一品药。然必藉桂枝入心通血脉,出营中汗,而卫分之邪乃得尽去而不留。故桂枝汤不必用麻黄,而麻黄汤不可无桂枝也。杏为心果,温能散寒,苦能下气,故为驱邪定喘之第一品药。桂枝汤发营中汗,须啜稀热粥者,以营行脉中,食入于胃,浊气归心,淫精于脉故耳。麻黄汤发卫中汗,不须啜稀热粥者,此汗是太阳寒水之气,在皮肤间,腠理开而汗自出,不须假谷气以生汗也。

一服汗者,停后服。汗多亡阳遂虚,恶风、烦躁不得眠也。汗多者,温粉扑之。

此麻黄汤禁也。麻黄汤为发汗重剂,故慎重如此。其用桂枝汤,若不汗更服,若病重更作服,若不出汗,可服至二三剂。又刺后可复汗,汗后可复汗。下后可复汗。此麻黄汤但云温服八合,不言再服,则一服汗者,停后服,汗出多者,温粉扑之,自当列此后。大青龙烦躁在未汗先,是为阳盛。此烦躁在发汗后,是为阴虚。阴虚则阳无所附,宜白虎加人参汤。若用桂、附以回阳,其不杀人者鲜矣。

卷二

麻黄汤证下

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少。其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄合半汤。

太阳病七日以上自愈者,以行其经尽故也。七八日不解,恶寒发热如疟,是将转系少阳矣。太阳以阳为主,热多寒少,是主胜而客负,此为将解之症。若其人不呕,是胃无寒邪,圊便是胃无热邪,脉微缓是脉有胃气,一日二三度发,是邪无可容之地。斯正胜而邪却,可勿药也。若其人热多寒少,脉甚微而无和缓之意,是弱多胃少曰脾病,此至阴虚矣。但恶寒而不恶热,是二阳虚矣。阴阳俱虚,当调其阴阳,阴阳和而病自愈,不可更用汗、吐、下法也。若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表而不得越。当汗不汗,其身必痒,汗出不彻,未欲解也。可小发汗,故将桂枝麻黄汤各取三分之一,合为半服而与之。所以然者,以八九日来,正气已虚,邪犹未解,不可更汗,又不可不汗,故立此和解法耳。旧本俱作各半,今从宋本校正。

麻黄桂枝合半汤:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。

后人算其分两,合作一方,大失仲景制方之意。

太阳病,发热恶寒、热多寒少、脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

此条与上条中节同义。

本论无越婢症,亦无越婢汤方。《金匮要略》有越婢汤方,世本取合者即是也。仲景言不可发汗,则不用麻黄可知;言无阳,则不用石膏可知。若非方有不同,必抄录者误耳。宁缺其方,勿留之以滋惑也。

上论麻黄桂枝合半汤脉症。

卷二 麻黄汤证下

麻黄汤变症汗后虚症

未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。

汗出多则心液虚,故叉手外卫,此望而知之。心寄窍于耳,心虚故耳聋,此问而知之。

病患脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗令阳气微、膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

上条因发汗而心血虚,此因发汗而胃气虚也。与服桂枝汤而吐者不同,此因症论脉,不是拘脉谈症。未汗浮数,是卫气实;汗后浮数,是胃气虚。故切居四诊之末,当因症而消息其虚实也。

病患有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物,饮食停滞而成蛔。以内寒之人,复感外邪,当温中以逐寒。若复发其汗,汗生于谷,谷气外散,胃脘阳虚,无谷气以养其蛔,故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死,吐蛔不能食者亦死。

发汗后腹胀满者,浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。

此条不是妄汗,以其人本虚故也。上条汗后见不足症,此条汗后反见有余症。邪气盛则实,故用浓朴姜夏散邪以除腹满;正气虚,故用人参甘草补中而益元气。

浓朴生姜半夏甘草人参汤:浓朴(半斤,去皮炙) 生姜(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 甘草(二两,炙) 人参(一两)

上五味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐不止。

阳重之人,大发其汗,有升无降,故水药拒膈而不得入也。若认为中风之干呕、伤寒之呕逆,而更汗之,则吐不止,胃气大伤矣。此热在胃口,须用栀子汤、瓜蒂散,因其势而吐之,亦通因通用法也。五苓散亦下剂,不可认为水逆而妄用之。

汗家重发汗,必恍惚心乱。小便已,阴疼;与禹余粮丸。

汗家,平素多汗人也。心液大脱,故恍惚心乱,甚于心下悸矣。心虚于上,则肾衰于下,故阴疼。余粮,土之精气所融结,用以固脱而镇怯,故为丸以治之。

上论汗后虚症。

发汗后不可更行桂枝汤。无汗而喘(旧本有无字)、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后不可更行桂枝汤。若无汗而喘、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者,用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒,必其用麻黄汤后寒解而热反甚,与“发汗,解,半日许复烦,下后而微喘者”不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其阳气重也。若与桂枝加浓朴杏仁汤,下咽即毙矣。

故于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之甘寒,佐麻黄而发汗,助杏仁以定喘,一加一减,温解之方。转为凉散之剂矣。未及论症,便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者,更行桂枝汤,是治风寒之常法。

麻黄杏仁甘草石膏汤:麻黄(四两) 杏仁(五十粒) 甘草(二两,炙) 石膏(半斤)

水七升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,温服一升。

病发于阳而反下之,热入因作结胸。若不结胸,但头汗出,余处无汗,至颈而还,小便不利,身必发黄也。

寒气侵人,人即发热以拒之,是为发阳。助阳散寒,一汗而寒热尽解矣。不发汗而反下之,热反内陷,寒气随热而入,入于胸必结,瘀热在里故也。热气炎上,不能外发,故头有汗而身无汗。若小便利,则湿热下流,即内亦解;不利则湿热内蒸于脏腑,黄色外见于皮肤矣。

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。

热反入里,不得外越,谓之瘀热。非发汗以逐其邪,湿气不散。然仍用麻黄、桂枝,是抱薪救火矣。于麻黄汤去桂枝之辛甘,加连翘、梓皮之苦寒,以解表清火而利水,一剂而三善备。且以见太阳发热之治,与阳明迥别也。

麻黄连翘赤小豆汤:麻黄 连翘 甘草 生姜(各二两) 赤小豆(一升) 生梓白皮(一斤) 杏仁(四十粒) 大枣(十二枚)

以潦水一升,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。

此汤以赤小豆、梓白皮为君,而反冠以麻黄者,以兹汤为麻黄汤之变剂也。瘀热在中,则心肺受邪,营卫不利。

小豆赤色,心家之谷,入血分而通经络,致津液而利膀胱。梓皮色白,专走肺经,入气分而理皮肤,清胸中而散瘀热。故以为君。更佐连翘、杏仁、大枣之苦甘,泻心火而和营;麻黄、生姜、甘草之辛甘,泻肺火而调卫。潦水味薄,能降火而除湿,故以为使。半日服尽者,急方通剂,不可缓也。此发汗利水,又与五苓双解法径庭矣。

上论麻黄汤变症。

卷二

葛根汤症

太阳病,项背强KT KT 、无汗、恶风者,葛根汤主之。

太阳病,项背强KT KT 而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

足太阳脉自络脑而还出下项,挟背脊。此从风池而入,不上干于脑,而下行于背,故头不痛而项背强也。

KTKT ,项背牵动之象,动中见有强意。凡风伤卫分,则皮毛闭,故无汗;风伤营分,则血动摇,故汗自出。不可以本症之无汗为伤寒,他条之自汗出为中风也。桂枝大青龙症,恶风兼恶寒者,是中冬月之阴风。此恶风不恶寒者,是感三时鼓动之阳风。风胜而无寒,故君葛根之甘凉,减桂枝之辛热,大变麻、桂二汤温散之法。

《内经》云“东风生于春。病在肝,俞在头项;中央为土,病在脾,俞在脊。”又“秋气者,病在肩背。”则知颈项强,不属冬月之寒风。《易》以“艮”为山,又以“艮”为背。山主静,人以背应之。故元首四肢俱主动,而背独主静。葛根禀气轻清,而赋体浓重。此不惟取其轻以去实,复取其重以镇动也。此又培土宁风之法。

太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。

不言两经相合何等病,但举下利而言,是病偏于阳明矣。太阳主表,则不合下利。下利而曰“必”,必阳并于表、表实而里虚耳。葛根为阳明经药,惟表实里虚者宜之。而胃家实非所宜也,故仲景于阳明经中反不用葛根。

若谓其能亡津液而不用,则与本草生津之义背矣。若谓其能大开肌肉,何反加于汗出恶风之合病乎?有汗无汗,下利不下利,俱得以葛根主之。是葛根与桂枝同为解肌和中之剂,与麻黄之专于发表不同。

太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

太阳阳明合病,太阳少阳合病,阳明少阳合病,必自下利,则下利似乎合病当然之症。今不下利而呕,又似乎与少阳合病矣。于葛根汤加半夏,兼解少阳半里之邪,便不得为三阳合病。

葛根汤:葛根(四两) 麻黄(二两) 生姜(三两) 桂枝(二两) 芍药(二两) 甘草(一两) 大枣(十枚)

水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法。

轻可以去实,麻黄、葛根是也。去沫者,止取其清阳发腠理之义也。葛根能佐麻黄而发表,佐桂枝以解肌。

不须啜粥者,开其腠理而汗自出,凉其肌肉而汗自止。是凉散以驱风,不必温中以逐邪矣。

桂枝加葛根汤:本方加葛根(四两)。旧本有麻黄者误。

葛根加半夏汤:本方加半夏(半升)。

卷二

大青龙汤证

太阳中风,脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

风有阴阳,太阳中风汗出脉缓者,是中于鼓动之阳风。此汗不出而脉紧者,中于凛冽之阴风矣。风令脉浮,浮紧而沉不紧,与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒,与桂枝症同。身疼痛不汗出,与麻黄症同。惟烦躁是本症所独,故制此方以治风热相搏耳。热淫于内,则心神烦扰。风淫末疾,故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表,非发汗不解。阳郁于内,非大寒不除。此本麻黄症之剧者,故于麻黄汤倍麻黄以发汗,加石膏以除烦。

凡云太阳,便具恶寒头痛。若见重者,条中必更提之。凡称中风,则必恶风。桂枝症复提恶风者,见恶寒不甚。

此恶寒甚,故不见其更恶风也。

伤寒脉浮缓、发热恶寒、无汗烦躁、身不疼但重、乍有轻时、无少阴症者,大青龙汤发之。

寒有重轻、伤之重者,脉阴阳俱紧而身疼;伤之轻者,脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓,初时身疼。继而不疼者。诊者勿执一以拘也。本论云:“伤寒三日,阳明脉大,少阳脉小”。脉弦细者属少阳,脉浮缓者系太阴,可以见伤寒无定脉也。然脉浮紧者必身疼,脉浮缓者身不疼,中风伤寒皆然,又可谓之定脉定症矣。脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓身不疼,见表症亦轻。但身重乍有轻时,见表症将罢,以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴症,仲景正为不汗出而烦躁之症。因少阴亦有发热、恶寒、无汗、烦躁之症,与大青龙同,法当温补。若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。

前条是中风之重症,此条是伤寒之轻症。仲景只为补无少阴句,与上文烦躁互相发明,意不重在伤寒。盖烦躁是阳邪,伤寒之轻者有之,重者必呕逆矣。

若脉微弱、汗出恶风者,不可服,服之则厥逆、筋惕肉 。此为逆也。

大青龙名重剂,不特少阴伤寒不可用。即太阳中风亦不可轻用也。此条与桂枝方禁对照:脉浮紧,汗不出,是麻黄症,不可与桂枝汤,以中有芍药能止汗也;脉微弱,自汗出,是桂枝症,不可与大青龙,以中有麻黄、石膏故也。夫脉微而恶风寒者,此阴阳俱虚,不可用麻黄发汗;脉微弱而自汗出,是无阳也,不可用石膏清里。

盖石膏泻胃脘之阳,服之则胃气不至于四肢,必手足厥逆;麻黄散卫外之阳,服之则血气不周于身,必筋惕肉 。

此仲景所深戒也。且脉紧身疼宜以汗解者,只尺中迟,即不可发汗,况微弱乎?大青龙症之不明于世者,许叔微始作之俑也。其言曰:“桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉,三者如鼎立。”此三大纲所由来乎?愚谓先以脉论,夫中风脉浮紧,伤寒脉浮缓,是仲景互文见意处。言中风脉多缓,然亦有脉紧者;伤寒脉当紧,然亦有脉缓者。盖中风伤寒,各有浅深,或因人之强弱而异,或因地之高下、时之乖、和而殊。症固不可拘,脉亦不可执。如阳明中风而脉浮紧,太阴伤寒而脉浮缓,不可谓脉紧必伤寒,脉缓必中风也。按《内经》脉滑曰风,则风脉原无定象。又盛而紧曰胀,则紧脉不专属伤寒。又缓而滑曰热中,则缓脉又不专指中风矣。且阳明中风,有脉浮紧者,又有脉浮大者,必欲以脉浮缓为中风,则二条将属何症耶?今人但以太阳之脉缓自汗、脉紧无汗,以分风寒、列营卫,并不知他经皆有中风,即阳明之中风,无人谈及矣。请以太阳言之,太阳篇言中风之脉症有二:一曰太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。一曰太阳中风脉浮紧,发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

以二症相较:阳浮见寒之轻,浮紧见寒之重;汗出见寒之轻,不汗出见寒之重;啬啬淅淅见风寒之轻,翕翕见发热之轻,发热恶寒。觉寒热之俱重;鼻鸣见风之轻,身疼见风之重;自汗干呕。见烦之轻,不汗烦躁。见烦之重也。言伤寒脉症者二:一曰太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

一曰伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦、微恶寒,脚挛急。以二症相较:微恶寒见必恶寒之重,体痛觉挛急之轻;自汗出、小便数、心烦,见伤寒之轻,或未发热,见发热之轻,必先呕逆,见伤寒之重;脉浮见寒之轻,阴阳俱紧见寒之重。中风伤寒,各有轻重如此。今人必以伤寒为重,中风为轻,但知分风寒之中、伤,而不辨风寒之轻、重,于是有伤寒见风、中风见寒之遁辞矣。合观之,则不得以脉缓自汗为中风定局,更不得以脉紧无汗为伤寒而非中风矣。由是推之,太阳中风,以火发汗者,无汗可知,其脉紧亦可知:太阳中风,下利呕逆,其人 汗出,其脉缓亦可知也。要知仲景凭脉辨症,只审虚实。不论中风伤寒,脉之紧缓,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚;症在太阳而烦躁者为实,症在少阴而烦躁者为虚。实者可服大青龙,虚者便不可服,此最易晓也。要知仲景立方,因症而设,不专因脉而设。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设。故中风有烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者,如青龙是也;中风伤寒并提者,如小柴胡是也。仲景细审脉症而施治,何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎?若仲景既拘拘于中风伤寒之别,即不得更有中风见寒、伤寒见风之浑矣。

夫风为阳邪,寒为阴邪,虽皆因于时气之寒,而各不失其阴阳之性。故伤寒轻者全似中风,独脚挛急不是,盖腰以上为阳,而风伤于上也。中风重者全似伤寒,而烦躁不是,盖寒邪呕而不烦、逆而不躁也。然阴阳互根,烦为阳邪,烦极致躁,躁为阴邪,躁极致烦。故中风轻者烦轻,重者烦躁;伤寒重者烦躁,轻者微烦。微烦则恶寒亦微,阳足以胜微寒,故脉浮不紧。

盖仲景制大青龙,全为太阳烦躁而设。又恐人误用青龙,不特为脉弱汗出者禁,而在少阴尤宜禁之。盖少阴亦有发热、恶寒、身疼、无汗而烦躁之症,此阴极似阳,寒极反见热化也。误用之,则厥逆筋惕肉所必致矣。故必审其症之非少阴,则为太阳烦躁无疑。太阳烦躁为阳盛也。非大青龙不解。故不特脉浮紧之中风可用,即浮缓而不微弱之伤寒亦可用也。不但身疼重者可用,即不身疼与身重而乍有轻时者,亦可用也。

盖胃脘之阳,内郁于胸中而烦,外扰于四肢而躁。若但用麻黄发汗于外,而不加石膏泄热于内,至热并阳明而斑黄狂乱,是乃不用大青龙之故耳。

大青龙汤:麻黄(六两) 桂枝(二两) 甘草(二两) 杏仁(四十枚) 生姜(三两) 大枣(十枚) 石膏(打碎)

以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升,取微似有汗。

此即加味麻黄汤也。诸症全是麻黄,而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其质沉、其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中而协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,一汗而表里双解、风热两除。此大青龙清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也。

麻黄汤症,热全在表。桂枝症之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中便用寒药以清里。盖风为阳邪,惟烦是中风面目。自汗乃烦之兆,躁乃烦之征。汗出则烦得泄,故不躁,宜微酸微寒之味以和之;汗不出则烦不得泄,故躁,必甘寒大寒之品以清之。夫芍药、石膏,俱是里药。今人见仲景入表剂中,疑而畏之,故不敢用。当用不用,以至阳明实热斑黄狂乱也。夫青龙以发汗名,其方分大小,在麻黄之多寡,而不在石膏。观小青龙之不用可知。石膏不能驱在表之风寒,独清中宫之燔灼。观白虎汤之多用可知。世不审石膏为治烦,竟以发汗用。十剂云:“轻可去实。”岂以至坚至重之质而能发散哉?汗多亡阳者,过在麻黄耳。用石膏以清胃火,是仲景于太阳经中,预保阳明之先着。加姜枣以培中气,又虑夫转属太阴也。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,小青龙汤主之。

发热是表未解,干呕而咳,是水气为患。水气者,太阳寒水之气也。太阳之化,在天为寒,在地为水。其伤人也,浅者皮肉筋骨,重者害及五脏。心下有水气,是伤藏也。水气未入于胃,故干呕。咳者,水气射肺也。

皮毛者肺之合,表寒不解,寒水已留其合矣。心下之水气,又上至于肺则肺寒,内外合邪,故咳也。水性动,其变多。水气下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留而不行,则小便不利,而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪,复立加减法,以治或然之症,此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下,尚未固结,故有或然之症。若误下,则硬满而成结胸矣。

小青龙汤:桂枝 芍药 甘草 麻黄 细辛 干姜(各三两) 半夏 五味子(各半斤)

以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利,去麻黄,加芫花(如鸡子大),熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。

表虽未解,寒水之气已去营卫,故于桂枝汤去姜枣,加细辛、干姜、半夏、五味。辛以散水气而除呕,酸以收逆气而止咳,治里之剂多于发表焉。小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂。故皆设或然症,因各立加减法。盖表症既去其半,则病机偏于向里,故二方之症多属里。仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。

此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方,此仲景法中之法,方外之方,何可以三百九十七、一百一十三拘之?伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。服汤已渴者,此寒去欲解也。

水气在心下则咳,为必然之症。喘为或然之症,亦如柴胡汤症。但见一症即是,不必悉具。咳与喘,皆水气射肺所致。水气上升,是以不渴。服汤已而反渴,水气内散,寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药,反滋水气,故先提不渴二字作眼,后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤。若寒既欲解,而更服之,不惟不能止渴,且重亡津液,转属阳明而成胃实矣。能化胸中之热气而为汗,故名大青龙,能化心下之水气而为汗,故名小青龙。盖大青龙表症多,只烦躁是里症;小青龙里症多,只发热是表症。故有大小发汗之殊耳。发汗、利水,是治太阳两大法门。发汗分形层之次第,利水定三焦之浅深。故发汗有五法:麻黄汤汗在皮肤,乃外感之寒气;桂枝汤汗在经络,乃血脉之精气;葛根汤汗在肌肤,乃津液之清气;大青龙汗在胸中,乃内扰之阳气;小青龙汗在心下,乃内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,是水在上焦,在上者发之,小青龙是也;心下痞满,是水在中焦,中满者泻之,十枣汤是也;小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散是也。其他坏症、变症虽多,而大法不外是矣。

卷二

五苓散证

中风发热,六七日不解而烦,有表里症,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。

表热不解,内复烦渴者,因于发汗过多。反不受水者,是其人心下有水气。因离中之真水不足,则膻中之火用不宣。邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者,以渗泄其水。然水气或降,而烦渴未必除,表热未必散。故必藉桂枝之辛温,入心而化液;更仗暖水之多服,推陈而致新。斯水精四布而烦渴解,输精皮毛而汗自出,一汗而表里顿除,又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服,则逆者是冷水,热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水,是热因热用法。五苓因水气不舒而设,是小发汗,不是生津液,是逐水气,不是利水道。

发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。

上条有表里之症,此条有表里之脉,互相发明五苓双解之义。虽经发汗而表未尽除,水气内结,故用五苓。

若无表症,当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解、复烦而脉浮数者,热在表未传里也,故用桂枝。此更加渴,则热已在里,而表邪未罢,故用五苓。脉浮而数者,可发汗。病在表之表,宜麻黄汤;病在表之里,宜桂枝汤;病在里之表,宜五苓散。若病里之里,当用猪苓汤但利其水,不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂,归重又在半表。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小便不利微热消渴者,五苓散主之。

妄发其汗,津液大泄,故胃中干。汗为心液,汗多则离中水亏,无以济火,故烦。肾中水衰,不能制火,故躁。

精气不能游溢以上输于脾,脾不能为胃行其津液,胃不和,故不得眠。内水不足,须外水以相济,故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土,水土合和,则胃家不实,故病愈。但勿令恣饮,使水气为患而致悸喘等症也。所以然者,其人内热尚少,饮不能多,勿多与耳。如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。若发汗后,脉仍浮,而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消。小便反不利,水气未散也。伤寒者,伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微,不足以御邪,故寒水得以内侵,所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气,故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化,金不生水,不能下输膀胱;心气不化,离中水虚,不能下交于坎。必上焦得通,津液得下。桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合为水运,用之为散,散于胸中。必先上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉?要知五苓,重在脉浮微热,不重在小便不利。

太阳病,其人发热汗出、不恶寒而渴者,此转属阳明也。渴欲饮水者,少少与之,但以法救之,宜五苓散。

此与前上半条同义。前条在大汗后,此在未汗前,即是太阳温病。要知太阳温病,即是阳明来路,其径最捷。不若伤寒中风,止从亡津液而后转属也。饮水是治温大法,庶不犯汗、吐、下、温之误。夫五苓散又是治饮多之法。夫曰转属,是他经戾及。其人平日未必胃实,故预立此法,以防胃家虚耳。仲景治太阳不特先为胃家惜津液,而且为胃家虑及痼瘕、谷瘅等症矣。全条见阳明篇,此节文以备五苓症。

发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。

未发汗,因风寒而喘者,是麻黄症。下后微喘者,桂枝加浓朴杏仁症。喘而汗出者,葛根黄连黄芩症。此汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓症。以水灌之亦喘者,形寒饮冷,皆能伤肺,气迫上行,是以喘也。汉时治病,有火攻、水攻之法,故仲景言及之。

太阳病,饮水多,小便利者,必心下悸,小便少者,必苦里急也。

此望问法。《内经》所云:“一者因得之”,审其上下得一之情者是也。见其饮水,即问其小便。小便利则水结上焦,不能如雾,故心下悸可必;小便少则水蓄下焦,不能如渎,故里急可必。火用不宣,致水停心下而悸;水用不宣,致水结膀胱而里急也。

伤寒汗出而心下悸,渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。

汗出下当有心下悸三字,看后条可知。不然汗出而渴,是白虎汤症;汗后不渴而无他症,是病已瘥,可勿药矣。二方皆因心下有水气而设。渴者是津液已亡,故少用桂枝,多服暖水,微发其汗;不渴者津液未亡,故仍用桂加减,更发其汗。上条言症而不及治。此条言方而症不详,当互文以会意也。

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦小便不利者,五苓散主之。

与泻心汤,而痞不除,必心下有水气故耳。其症必兼燥烦而小便不利,用五苓散入心而逐水气,则痞自除矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

前条用五苓者,以心下有水气,是逐水非利小便也。若心下无水气,则发汗后津液既亡,小便不利者,亦将何所利乎?勿治之,是禁其勿得利小便,非待其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自。阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要知不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。

五苓散:猪苓(去皮) 白术 茯苓(各十八铢) 泽泻(一两六钱) 桂枝(半两)

上五味,捣为末,以白饮和服方寸匕。

猪苓色黑入肾,泽泻味咸入肾,具水之体。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通经发汗,为水之用。合而为散,散于胸中则水精四布,上滋心肺,外溢皮毛,通调水道,一汗而解矣。本方治汗后表里俱热、燥渴、烦躁、不眠等症,全同白虎。所异者,在表热未解,及水逆与饮水多之变症耳。若谓此方是利水而设,不识仲景之旨矣。若谓用此以生津液,则非渗泄之味所长也。

伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当用茯苓甘草汤却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

心下悸是有水气。今乘其未及渍胃时先治之,不致厥利相连,此治法有次第也。

茯苓甘草汤:茯苓 桂枝(各一两) 甘草(一两,炙) 生姜(三两)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

此方从桂枝加减。水停而悸,故去大枣;不烦而厥,故去芍药;水宜渗泄,故加茯苓;既云治水,仍任姜、桂以发汗。不用猪、泽以利小便者,防水渍入胃故耳。与五苓治烦渴者不同法。

卷二

十枣汤证

太阳中风,下利、呕逆、表解者,乃可攻之。其人 汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

中风下利呕逆,本葛根加半夏症。若表既解而水气淫溢。不用十枣攻之,胃气大虚,后难为力矣。然下利呕逆,固为里症,而本于中风,不可不细审其表也。若其人 汗出,似乎表症,然发作有时,则病不在表矣。头痛是表症,然既不恶寒,又不发热,但心下痞硬而满,胁下牵引而痛,是心下水气泛溢,上攻于脑而头痛也。与“伤寒不大便六七日而头痛,与承气汤”同。干呕汗出为在表,然而汗出而有时、更不恶寒、干呕而短气为里症也明矣。

此可以见表之风邪已解,而里之水气不和也。然诸水气为患,或喘、或渴、或噎、或悸、或烦、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出,上走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,浩浩莫御,非得利水之峻剂以直折之,中气不支矣。此十枣之剂,与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。

太阳阳明合病,太阳少阳合病,俱下利呕逆,皆是太阳中风病根。

十枣汤:芫花(熬赤) 甘遂 大戟(各等分)

上三味,各异捣筛,称已,合治之。以水一升半,煮大肥枣十枚,取八合,去枣,内药末。强人服一钱匕,羸人半钱,温服之,平旦服。若下少病不愈者,明日更服加半钱。得快下利后,糜粥自养。

卷二

陷胸汤证

病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

阳者,指外而言,形躯是也;阴者,指内而言,胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴症之阴。发阴、发阳,俱指发热。结胸与痞,俱是热症。作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊 ,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。

结胸无大热,但头微汗出者,此为水结在胸胁也,大陷胸汤主之。

上条言热入是结胸之因,此条言水结是结胸之本,互相发明结胸病源。若不误下则热不入,热不入则水不结。

若胸胁无水气,则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入,太阳寒水之邪,亦随热而内陷于胸胁间。水邪、热邪结而不散,故名曰结胸。粗工不解此义,竟另列水结胸一症,由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸,仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热,指表言。未下时大热,下后无大热,可知大热乘虚入里矣。但头微汗者,热气上蒸也。余处无汗者,水气内结也。水结于内,则热不得散;热结于内,则水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝、黄以大下其热,所谓其次治六腑也,又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下,非结胸即发黄,皆因其先失于发汗,故致湿热之为变也。身无大热,但头汗出,与发黄症同。只以小便不利,知水气留于皮肤,尚为在表,仍当汗散。此以小便利,知水气结于胸胁,是为在里,故宜下解。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧、心下痛、按之石硬者,大陷胸汤主之。

前条言病因与外症,此条言脉与内症。又当于热实二字着眼,六七日中,详辨结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸中结硬,外内无热症也。沉为在里,紧则为寒,此正水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此正水结胸胁之症。然其脉其症,不异于寒实结胸。故必审其为病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤,是谓治病必求其本耳。

太阳病,重发汗而复大下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮热,从心下至小腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

此妄汗妄下,将转属阳明而尚未离乎太阳也。不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮热,是阳明病矣。然心下者,太阳之位,小腹者,膀胱之室也。从心下至小腹硬满而痛不可近,是下后热入水结所致,而非胃家实,故不得名为阳明病也。若复用承气下之,水结不散,其变不可胜数矣。

大陷胸汤:大黄(六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

结胸者,项亦强如柔 状,下之则和,宜大陷胸丸。

头不痛而项犹强,不恶寒而头汗出,故如柔 状。此表未尽除而里症又急,丸以缓之,是以攻剂为和剂也。

此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是,则不当有汤、丸之别矣。

大陷胸丸:大黄(八两) 芒硝 杏仁 葶苈子(各半升)

上大黄、葶苈捣筛,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散取弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下更服,取下为效。

硝、黄血分药也,葶、杏气分药也。病在表用气分药,病在里用血分药。此病在表里之间,故用药亦气血相须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之,留一宿乃下,一以待表症之先除,一以保肠胃之无伤耳。

小结胸病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

结胸有轻重,立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者,为大结胸;正在心下未及胁腹,按之则痛,未曾石硬者,为小结胸。大结胸是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结可消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰,其人之阳气重可知矣。

小陷胸汤:黄连(一两) 半夏(半升) 大栝蒌实(一枚)

上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。

结胸症,其脉浮大者,不可下,下之则死。

阳明脉浮大,心下反硬,有热属藏者,可攻之。太阳结胸热实,脉浮大者,不可下,何也?盖阳明燥化,心下硬,是浮大为心脉矣。火就燥,故急下之以存津液,釜底抽薪法也。结胸虽因热入所致,然尚浮大,仍为表脉。

恐热未实则水未结,若下之,利不止矣。故必待沉紧,始可下之。此又凭脉不凭症之法也。

结胸症具,烦躁者亦死。

结胸是邪气实,烦躁是正气虚,故死。

问曰:“病有结胸、有藏结,其状何如?”答曰:“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结,舌上白苔滑者难治。”结胸之脉沉紧者可下,浮大者不可下,此言其略耳。若按部推之,寸为阳,浮为阳,阳邪结胸而不散,必寸部仍见浮脉。关主中焦,妄下而中气伤故沉,寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者,所重在关,故举关以统之也。

如结胸状而非结胸者,结胸则不能食,不下利,舌上燥而渴,按之痛,脉虽沉紧而实大,此则结在脏而不在腑,故见症种种不同。夫硬而不通谓之结。此能食而利亦谓之结者,是结在无形之气分,五脏不通,故曰藏结。与阴结之不能食而大便硬不同者,是阴结尚为胃病,而无间于藏也。五脏以心为主,而舌为心之外候,舌苔白而滑,是水来克火,心火几于熄矣,故难治。

藏结无阳症,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

结胸是阳邪下陷,尚有阳症见于外,故脉虽沉紧,有可下之理。藏结是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有硬满之症,慎不可攻。理中、四逆辈温之,尚有可生之义。

病患胁下素有痞连在脐旁,痛引小腹入阴筋者,此名藏结,死。

藏结有如结胸者,亦有如痞状者。素有痞而在胁下,与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原。脐旁者,天枢之位,气交之际,阳明脉之所合,少阳脉之所出,肝脾肾三藏之阴凝结于此,所以痛引小腹入阴筋也。此阴常在,绝不见阳。阳气先绝,阴气继绝,故死。少腹者,厥阴之部,两阴交尽之处。阴筋者,宗筋也。今人多有阴筋上冲小腹而痛死者,名曰疝气,即是此类。然痛止便苏者,《金匮》所云“入藏则死,入府则愈”也。治之以茴香、吴萸等味而痊者,亦可明藏结之治法矣。卢氏将种种异症,尽归藏结,亦好奇之过也。

卷二

泻心汤症

伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

汗出而解,太阳症已罢矣。胃中不和,是太阳之余邪与阴寒之水气杂处其中故也。阳邪居胃之上口,故心下痞硬,干呕而食臭;水邪居胃之下口,故腹中雷鸣而下利也。火用不宣则痞硬,水用不宣则干呕,邪热不杀谷则食臭。胁下即腹中也。土虚不能制水,故肠鸣。此太阳寒水之邪,侵于形躯之表者已罢,而入于形躯之里者未散。故病虽在胃而不属阳明,仍属太阳寒水之变耳。

生姜泻心汤:生姜(四两) 人参 黄芩 甘草(各三两) 半夏(半升) 干姜 黄连(各一两) 大枣(十二枚)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎至二升,温服一升,日三服。

按:心下痞是太阳之里症。太阳之上,寒气主之。中见少阴,少阴者心也。心为阳中之太阳。必其人平日心火不足,胃中虚冷,故太阳寒水得以内侵。虚阳郁而不舒,寒邪凝而不解,寒热交争于心下,变症蜂起,君主危矣。用热以攻寒,恐不戢而自焚;用寒以胜热,恐召寇而自卫。故用干姜、芩、连之苦入心化痞,人参、甘草之甘泻心和胃,君以生姜,佐以半夏。倍辛甘之发散,兼苦寒之涌泄,水气有不散者乎?名曰泻心,止戈为武之意也。

伤寒中风,医反下之。其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中空虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

上条是汗解后水气下攻症,此条是误下后客气上逆症,总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利,胃中犹寒热相半,故云不和。此腹鸣而完谷不化,日数十行,则痞为虚痞、硬为虚硬、满为虚满也明矣。上条因水气下趋,故不烦不满。此虚邪逆上,故心烦而满。盖当汗不汗,其人心烦,故于前方去人参而加甘草。下利清谷,又不可攻表,故去生姜而加干姜。不曰理中仍名泻心者,以心烦痞硬,病本于心耳。

伤寒中风,是病发于阳。误下热入而其人下利,故不结胸。若心下痞硬干呕心烦,此为病发于阴矣。而复下之,故痞益甚也。

甘草泻心汤:前方去人参、生姜,加甘草(一两),干姜(二两)。余同前法。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤症具。而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。

但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

呕而发热者,小柴胡症也。呕多虽有阳明症,不可攻之。若有下症,亦宜大柴胡。而以他药下之,误矣。误下后有二症者,少阳为半表半里之经,不全发阳,不全发阴,故误下之变,亦因偏于半表者成结胸,偏于半里者心下痞耳。此条本为半夏泻心而发,故只以痛不痛分结胸与痞,未及他症。

半夏泻心汤:前方加半夏(半斤),干姜(二两),去生姜。余同前法。

泻心汤,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。三方分治三阳。在太阳用生姜泻心汤,以未经误下而心下痞硬,虽汗出表解,水犹未散,故君生姜以散之,仍不离太阳为开之义。在阳明用甘草泻心汤者,以两番误下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客气之上逆,仍是从乎中治之法也。在少阳用半夏泻心者,以误下而成痞,邪既不在表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。胸胁苦满与心下痞满,皆半表里症也。

于伤寒五六日,未经下而胸胁苦满者,则柴胡汤解之。伤寒五六日,误下后,心下满而胸胁不满者,则去柴胡、生姜,加黄连、干姜以和之。此又治少阳半表里之一法也。然倍半夏而去生姜,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳。君火以明,相火以位,故仍名曰泻心,亦以佐柴胡之所不及。

伤寒吐下后,复发汗,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

此以八九日吐下复汗,其脉甚微,看出是虚烦。则心下痞硬、胁下痛、经脉动惕,皆属于虚,气上冲咽喉、眩冒,皆虚烦也。此亦半夏泻心症,治之失宜,久而成痿矣。若用竹叶石膏汤,大谬。

太阳病,已发汗,仍发热恶寒,复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄肤 者难治。今色微黄手足温者易愈。

此亦半夏泻心症。前条因吐下后复汗,以致虚烦。此因汗下后加烧针,以致虚烦。多汗伤血,故经脉动惕;烧针伤肉,故面青肤 。色微黄手足温,是胃阳渐回,故愈。

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格。若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

治之小误,变症亦轻,故制方用泻心之半。上焦寒格,故用参、姜;心下蓄热,故用芩、连;呕家不喜甘,故去甘草。不食则不吐,是心下无水气,故不用姜、夏。要知寒热相阻,则为格症;寒热相结,则为痞症。

干姜黄连黄芩人参汤:干姜 黄连 黄芩 人参(各二两)

上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。

心下痞,按之濡,大便硬而不恶寒反恶热,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤:大黄(二两) 黄连(一两)

上二味,以麻沸汤一升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。

濡当作硬。按之濡下,当有大便硬不恶寒反恶热句,故立此汤。观泻心汤治痞,是攻补兼施、寒热并驰之剂。

此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁而生用之,利于急下如此,而不言及热结当攻诸症,谬矣。夫按之濡为气痞,是无形也,则不当下。且结胸症,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎?小结胸按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之症,比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也。

学人用古方治今病,如据此条脉症而用此方,下咽即死耳。勿以断简残文尊为圣经,而曲护其说,以遗祸后人也。

心下痞,大便硬,心烦不得眠,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

附子泻心汤:大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两) 附子(一枚,别煮取汁)

上三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。

心下痞下,当有大便硬、心烦不得眠句,故用此汤。夫心下痞而恶寒者,表未解也,当先解表。宜桂枝加附子,而反用大黄,谬矣。既加附子,复用芩、连,抑又何也?若汗出是胃实,则不当用附子。若汗出为亡阳,又乌可用芩、连乎?许学士云:“但师仲景意,不取仲景方。”盖谓此耳。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

服汤药而利不止,是病在胃。复以他药下之而利不止,则病在大肠矣。理中非不善,但迟一着耳。石脂、余粮,助燥金之令,涩以固脱。庚金之气收;则戊土之湿化。若复利不止者,以肾主下焦,为胃之关也。关门不利,再利小便,以分消其湿。盖谷道既塞,水道宜通,使有出路。此理下焦之二法也。

赤石脂禹余粮汤:赤石脂 禹余粮(各一斤)

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

利在下焦,水气为患也。唯土能制水。石者,土之刚也。石脂、禹粮,皆土之精气所结。石脂色赤入丙,助火以生土;余粮色黄入戊,实胃而涩肠。虽理下焦,实中宫之剂也。且二味皆甘,甘先入脾,能坚固堤防而平水气之亢,故功胜于甘、术耳。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬、噫气不除者,旋复代赭石汤主之。

伤寒者,寒伤心也。既发汗复吐下之,心气太虚,表寒乘虚而结于心下。心气不得降而上出于声,君主出亡之象也。噫者伤痛声。不言声而曰气者,气随声而见于外也。

旋复代赭石汤:旋复花 甘草(各三两) 人参(二两) 半夏(半升) 代赭石(一两) 生姜(五两) 大枣(十二枚)

上七味,以水一斗,煮六升,去滓,再煮三升,温服一升,日三服。

此生姜泻心去芩、连、干姜加旋复、代赭石方也。以心虚不可复泻心,故制此剂耳。心主夏,旋复花生于夏末,咸能补心,能软硬,能消结气。半夏生于夏初,辛能散邪,能消痞,能行结气。代赭禀南方之火色,入通于心,散痞硬而镇虚热。参、甘、大枣之甘,佐旋复以泻虚火;生姜之辛,佐半夏以散水结。斯痞硬消,噫气自除矣。若用芩、连以泻心,能保微阳之不灭哉?

卷二

抵当汤证

太阳病六七日,表症仍在,而反下之,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。

此亦病发于阳误下热入之症也。表症仍在下,当有而反下之句。太阳病六七日不解,脉反沉微,宜四逆汤救之。此因误下,热邪随经入府,结于膀胱,故少腹硬满而不结胸,小便自利而不发黄也。太阳经少气多血,病六七日而表症仍在,阳气重可知。阳极则扰阴,故血燥而蓄于中耳。血病则知觉昏昧,故发狂。此经病传府,表病传里,气病传血,上焦病而传下焦也。少腹居下焦,为膀胱之室,厥阴经脉所聚,冲任血海所由,瘀血留结,故硬满。然下其血而气自舒,攻其里而表自解矣。《难经》云:“气结而不行者,为气先病;血滞而不濡者,为血后病。”深合此症之义。

太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血结症也,抵当汤主之。

太阳病发黄与狂,有气血之分。小便不利而发黄者,病在气分,麻黄连翘赤小豆汤症也。若小便自利而发狂者,病在血分,抵当汤症也。湿热留于皮肤而发黄,卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄,营气不敷之故也。沉为在里,凡下后热入之症,如结胸、发黄、蓄血,其脉必沉。或紧、或微、或结,在乎受病之轻重,而不可以因症分也。水结、血结,俱是膀胱病,故皆少腹硬满。小便不利是水结,小便自利是血结。如字,助语辞。若以如字实讲,与蓄血发狂分轻重,则谬矣。

伤寒有热,少腹满,应小便不利。今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

有热即表症仍在。少腹满而未硬,其人未发狂。只以小便自利,预知其为有蓄血,故小其制而丸以缓之。

抵当汤:水蛭(熬) 虻虫(去翅足熬各三十个) 桃仁(二十粒)活大黄(三两,酒洗)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下再服。

抵当丸:水蛭(三十个) 虻虫(二十五个) 桃仁(二十个) 大黄(三两)

上四味。杵分为四丸,以水二升,煮一丸,取七合服之, 时当下血。若不下者更服。

蛭,昆虫之饮血者也,而利于水。虻,飞虫之吮血者也,而利于陆。以水陆之善取血者,用以攻膀胱蓄血,使出乎前阴。佐桃仁之苦甘而推陈致新,大黄之苦寒而荡涤邪热。名之曰抵当者,直抵其当攻之处也。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

阳气太重,标本俱病,故其人如狂。血得热则行,故尿血也。血下则不结,故愈。冲任之血,会于少腹。

热极则血不下而反结,故急。然病自外来者,当先审表热之轻重以治其表,继用桃仁承气以攻其里之结血。此少腹未硬满,故不用抵当。然服五合取微利,亦先不欲下意。

首条以反不结胸句,知其为下后症。此以尚未可攻句,知其为未下症。急结者宜解,只须承气;硬满者不易解,必仗抵当。表症仍在,竟用抵当,全罔顾表者,因邪甚于里,急当救里也。外症已解,桃仁承气未忘桂枝者,因邪甚于表,仍当顾表也。

桃仁承气汤:桃仁(五十个) 甘草 桂枝 芒硝(各二两) 大黄(四两)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火先食温服五合,日三服,当微利。

阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。

瘀血是病根,喜忘是病情。此阳明未病前症,前此不知,今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病,硬则大盒饭难而反易,此病机之变易见矣。原其故必有宿血,以血主濡也。血久则黑,火极反见水化也。此以大便反易之机,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药。不用桃仁承气者,以大便易,不须芒硝;无表症,不得用桂枝;瘀血久,无庸甘草。非虻虫、水蛭,不胜其任也。

病患无表里症,发热,七八日不大便,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

不头痛恶寒,为无表症,不烦燥呕渴,为无里症,非无热也。七八日下,当有不大便句。故脉虽浮数,有可下之理,观下后六七日犹然不便可知。合热协热,内外热也。前条据症推原,此条凭脉辨症。表里热极,阳盛阴虚,必伤阴络。故仍不大便者,必有蓄血,热利不止,必大便脓血矣。宜黄连阿胶汤主之。上条大便反易,知瘀血留久,是验之于已形。此条仍不大便,知瘀血已结,是料之于未形。六经惟太阳、阳明有蓄血症,以二经多血故也,故脉症异而治则同。

太阳协热利,有虚有热。阳明则热而不虚。少阴便脓血属于虚,阳明则热。数为虚热,不能消谷。消谷善饥,此为实热矣。

卷二

火逆诸证

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难。阴阳俱虚竭,腹满而喘,口渴咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

太阳中风,不以麻黄、青龙发汗,而以火攻其汗,则不须言风邪之患,当知火邪之利害矣。血得热则流,气得热则溢。血气不由常度,而变由生也。风为阳邪,火为阳毒,所谓两阳也。两阳相灼,故即见两阳合明之病,身体枯燥。身无汗也,故身发黄。头汗至颈,故但身黄,而头至颈不黄也。首为元阳之会,不枯燥,是阳未虚竭;有汗出,是阴未虚竭。此两阳尚熏于形身,而未内灼于脏腑也。此血气流溢之轻者。若其人阳素盛者,因熏灼而伤血,其鼻必衄。其人阴素虚者,因熏灼而伤津,小便必难。若其人阴阳之气俱虚竭者,胸满而喘,口干咽烂而死者有矣。或胃实而谵语,或手足躁扰,而至于捻衣摸床者有矣。皆气血流溢,失其常度故也。小便利,是反应小便难句。凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者为可治,是阴不虚,津液未亡,太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一症之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是伤寒一书之大纲领。

太阳病二日,烦躁,反熨其背而大汗出。大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语。十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲。足下恶风。大便硬,小盒饭数,而反不数及多。

大便已,头卓然而痛。其人足心必热,谷气下流故也。

此指火逆之轻者言之。太阳病经二日,不汗出而烦躁,此大青龙症也。不知发汗而兼以清火,而反以火熨其背。背者,太阳之部也。太阳被火迫,因转属阳明。胃者,阳明之府,水谷之海也。火邪入胃,胃中水竭,屎必燥硬。烦躁不止,谵语所由发也。非调胃承气下之,胃气绝矣。十余日句,接大汗出来。盖其人虽大汗出,而火热未入胃中。胃家无恙,谵语不发,烦躁已除。至二候之后,火气已衰。阳气微,故振栗而解;阴气复,故自利而解。此阴阳自和而自愈者也。“故其汗”至末,是倒叙法。释未利未解前症,溯其因而究其由也。言所以能自下利者,何以故?因其自汗出时,从腰以下不得汗。夫腰以下为地,地为阴,是火邪未陷入于阴位也,二肠膀胱之液俱未伤也。欲小便不得,而反呕欲失溲,此非无小便也,其津液在上焦,欲还入胃中故也。凡大便硬者,小盒饭数而不多。今小便反不数而反多,此应前欲小便不得句,正以明津液自还入胃中而下利之意也。利是通利,非泻利之谓,观大便已可知矣。头为诸阳之会,卓然而痛者,阴气复则阳气虚也。足心必热,响应足下恶风句。前大汗出则风已去,故身不恶风。汗出不至足,故足下恶风也。今火气下流,故足心热。火气下流,则谷气因之下流,故大便自利也。大便已头疼,可与小便已阴疼者参之。欲小便不得,反失溲,小盒饭数,反不数、反多,与上条小便难、小便利,俱是审其阴气之虚不虚、津液之竭不竭耳。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,过经不解,必圊血。名为火邪。

首条以火劫发汗而衄血,是阳邪盛于阳位,故在未过经时。此条以火熏不得汗而圊血,是阳邪下陷入阴分,故在过经不解时。次条大汗出后十余日,振栗下利而解。此条不得汗,过经圊血而犹不解。可知劫汗而得汗者,其患速;不得汗者,其患迟。名为火邪,则但治其火,而不虑其前此之风寒矣。

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

上文皆阳盛之症,以中风为阳邪也。此后是阳虚之症,以伤寒为阴邪也。阳盛者,轻则发狂谵语,重则衄血圊血,此不戢自焚者也。阳虚者,神不守舍,起居如惊,其人如狂,是弃国而逃者也。

方注详桂枝篇。

上论火逆症。

太阳伤寒者,加温针必惊也。

温针者,即烧针也,烧之令其温耳。寒在形躯而用温针刺之,寒气内迫于心,故振惊也。

若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

重发汗而病不解,则不当汗矣。复加烧针,以迫其汗,寒气内侵,当救其里。烧针后宜有脱文。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

方注详桂枝篇。

其脉沉者,营气微也。营气微者加烧针,则血流不行,更发热而烦躁也。

按:流、行二字,必有一误。此阴阳俱虚竭之候也。

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。

方注详桂枝篇。

上论火针症。

脉浮宜以汗解。用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中。火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

此皆论灸之而生变也。腰以下重而痹者,因腰以下不得汗也。咽燥吐血者,亦阳盛而然也,比衄加甚矣。

当知灸法为虚症设,不为风寒设,故叮咛如此。

上论火灸症。

卷二

痉湿暑证

太阳病痉湿暑三症,宜应别论。以伤寒所致,与伤寒相似,故此见之。

太阳主表,六气皆得而伤之,三种故与伤寒不同。然亦有因于伤寒而见,症与伤寒相似,故论及之耳。

太阳病,发汗太多,因致痉。脉沉而细,身热足寒,头项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

阳气者,精则养神,柔则养筋。发汗太多,则无液养筋,筋伤则挛急而反张矣。太阳主筋,所生病矣。要知痉之一症,非无因而至,因于伤寒发汗不如法所致耳。太阳脉本浮,今反沉者,营气微也。细者,阳气少也。

身热而足寒者,下焦虚也。头痛虽止,而颈项强急恶寒之症未罢,更时见面赤目赤,是将转属于阳明。然诸症皆与伤寒相似而非痉。独有头面动摇,卒然口噤,背反如张弓者,与伤寒不相似,故名之曰痉耳。此汗多亡液,不转属阳明而成痉者。以发汗太骤,形身之津液暴脱,而胃家津液未干,故变见者仍是太阳表症,而治法当滋阴以急和其里,勿得以沉细为可温也。炙甘草汤主之。《金匮》用桂枝汤加栝蒌根,恐不胜其任。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉;太阳病,发热汗出,不恶寒者,名曰柔痉。

此以表气虚实分刚柔,原其本而名之也。亦可以知其人初病之轻重,禀气之强弱而施治矣。《金匮》用葛根汤则谬。

上论痉症。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤寒冷所致也。

汗出当风,寒则汗不越。久留骨节,故一身尽疼。玄府反闭,故发热。日晡为阳明主时,太阴湿土郁而不伸,故剧。此虽伤于湿,而实因于风寒也。《金匮》用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

风湿为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。

若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 。

脉浮为风,阴阳俱浮,自汗出者,风湿相搏于内也。湿流骨节,故身重。湿胜则卫气行阴,不得行阳,故好眠也。睡则气从鼻出,风出而湿留之,呼吸不利,故鼻息必鼾。湿留会厌,则重而难发声,如从室中言,是中气之湿矣。法当汗解而反下之,大便利则小便必不利。心肺之气化不宣,胃家之关门不利,脾土之承制不行,故直视失溲也。若以火劫之,受火气之轻者,湿不得越,因热而发黄;受火气之重者,必亡阳而如惊痫状,液脱而时见螈 之形矣。

问曰:“值天阴雨不止,风湿相搏,一身尽疼,法当汗出而解。医云。此可发汗,汗之病不愈者,何也?”答曰:“发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”上条备言风湿诸症,未及身疼。要知风湿与伤寒之身疼不同,伤寒身疼无止时,风湿相搏而痛,多在日晡时发。若更值阴雨,是风湿与天气合,故疼痛更甚,不必在日晡时也。阴雨不止,疼痛亦不止,法当汗解。汗大出,湿反不去者,风为阳邪,其入浅,湿为阴邪,其入深。又风伤于上,湿伤于下,浅者上者易去,而深者下者难出。

故微汗之,令遍身 乃佳耳。

伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

脉浮为在表,虚为风,涩为湿,身体烦疼,表症表脉也。不呕不渴,是里无热,故于桂枝汤加桂以治风寒,去芍药之酸寒,易附子之辛热以除寒湿。若其人大便硬、小便自利者,表症未除,病仍在表,不是因于胃家实,而因于脾气虚矣。盖脾家实,腐秽当自去,脾家虚,湿土失职不能制水,湿气留于皮肤,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常在,故风湿相搏不解也。病本在脾,法当君以白术,代桂枝以治脾,培土以胜湿,土旺则风自平矣。前条风胜湿轻,故脉阴阳俱浮,有内热,故汗自出,宜桂枝汤。此湿胜风微,故脉浮虚而涩,内无热而不呕不渴,故可加附子、桂枝理上焦。大便硬,小便利,是中焦不治,故去桂。大便不硬,小便不利,是下焦不治,故仍须桂枝。

桂枝附子汤:桂枝(四两) 附子(三枚,炮) 大枣(十二枚) 生姜(三两) 甘草(二两)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

桂枝附子去桂加白术汤:前方去桂枝,加白术(四两)。余同前法。

初服,其人身如痹。半日许,复服之。三服都尽,其人如冒状,勿怪。以术、附并走皮肉逐水气,未得除,故使然耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便硬小便自利去桂也。以大便不通小便不利当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇宜减之。

风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

身肿痛剧,不得屈伸,湿盛于外也。恶风不欲去衣,风淫于外也。汗出短气,小便不利,化源不清也。君桂枝以理上焦而散风邪,佐术、附、甘草以除湿而调气。

甘草附子汤:甘草(炙) 白术(各二两) 桂枝(四两) 附子(二枚)

上四味,水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三。初服得微汗则解,能食;汗复烦者,服三合。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。

《内经》曰:“风寒湿三气合而为痹。”痛者,寒气多也;烦者,阳遭阴也。夫脉浮为风,细为湿。太阳脉本浮,风湿为病,脉阴阳俱浮,或浮虚而涩。今关节烦疼,脉反沉细者,是发汗不如法,但风气去,湿流骨节为着痹也。湿气留着于身形,脾气不能上输,肺气不能下达。膀胱之液不藏,胃家之关不启,故小便不利。脾土上应湿化不能制水,故大便反快。但利其小便,安能聚水而为患哉?风湿相搏者当发汗,风去湿在者当利小便,此两大法。吐下火攻,非其治矣。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄。

凡湿不得泄,热不得越,则身黄。若伤寒发黄时,身疼已解。此湿流关节,故不解也,须五苓以除其湿。

湿家但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之则哕,胸满、小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。

但头汗,若小便利,则不发黄。背强恶寒,尚是太阳寒湿,法当汗解。若下之,阳气扰于胸中故满,中伤胃气故哕,下焦虚不能制水,故小便不利也。如舌上有苔,不是心家热,以上焦之湿不除,胸中之寒不解,惟丹田之有热不安于下焦,而上走空窍,故口燥烦而舌上苔耳。不能饮水,可见湿犹在中,又当从五苓去桂枝易肉桂之法矣。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,下利不止者亦死。

湿痹本无死症,皆因妄治而死。火逆则惊痫螈 ,下之则直视失溲舌苔而哕,皆死兆也。夫额上汗出而小便不利,是痹不得泄,故发黄。此更微喘,是水气入肺。当不能通调水道,而小便反利者,是膀胱不藏,水泉不止也。若下利不止,是仓廪不藏,门户不要也,失守者死矣。

湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛、鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

种种皆是表症。鼻塞而不鸣,脉大而不浮,不关风矣,脉不沉细,非湿痹矣。腹初不满,则非瘀热在里。重干头痛,是头中寒湿可知。寒湿从鼻而入,故鼻塞,亦当从鼻而出。内药鼻中,塞因塞用法也。

上论湿症。

太阳中暑者,身热疼重而恶寒,脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。

中暑与伤寒迥殊,而亦有因于伤寒者。太阳之气,在天为寒,在地为水。冬月之伤寒,伤于天之寒风;夏月之伤寒,伤于地之寒水也。脉微亡阳,脉弱发热。此身热脉微,本是暑伤于气。而疼重恶寒,实由于寒水沐浴,留在皮肤而然,亦是伤寒所致耳。《金匮》用瓜蒂汤非是,宜五苓散、藿香饮之类。

太阳中暑者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,下之则淋。

弦细芤迟,不得连讲。言中暑夹寒之脉,或微弱,或弦细,或芤迟,皆是虚脉。如脉浮而紧者,名曰弦,弦而细则为虚矣。脉弦而大则为芤,芤固为虚,芤而迟,更为寒矣。以此脉而见发热恶寒身重疼痛等症,虽当炎夏而虚寒可知。更当审其小便,小便者,寒水之气化也。寒水留在皮肤,不得下行,故小便已而洒然毛耸,其短涩可知。手足为诸阳之本,小便已而逆冷,其寒水留于四肢可知。夏行冬令,不可谓非伤寒所致耳。仍以中暑名之者,以其人阴气素虚,因小有劳,身即发热,内热更炽,见其开口以出之板齿枯燥,故知其本乎中暑耳。若汗之表阳愈虚,恶寒反甚。火攻则阴津愈虚,发热反甚。下之,水行谷道,小便更短涩而成淋矣。此东垣补中益气,深合仲景心也。

太阳中暑,其人汗出恶寒身热而渴也。

中暑夹寒,有不因乎浴水,而因乎乘凉者。或因露风,或因旷宇,或因夜气阴寒,先着于肌肤,而暑气内伤于心脉,故恶寒身热汗出而渴也。清暑益气汤,东垣得之矣。

上论暑症。

三症皆本于伤寒,故恶寒发热身疼,皆与伤寒相似。痉者脉同湿家,中暑则大同小异,三脉迥殊于伤寒。

治之者当以脉别症,更当从脉施治耳。