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《伤寒论注》卷四

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太阴脉证

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。

阳明三阳之里,故提纲属里之阳证;太阴三阴之里,故提纲皆里之阴证。太阴之上,湿气主之,腹痛吐利,从湿化也。脾为湿土,故伤于湿,脾先受之。然寒湿伤人,入于阴经,不能动藏,则还于府。府者胃也,太阴脉布胃中,又发于胃。胃中寒湿,故食不内而吐利交作也。太阴脉从足入腹,寒气时上,故腹时自痛,法宜温中散寒。若以腹满为实而误下,胃中受寒,故胸下结硬。

自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。

伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

上条明自利之因,此条言自利之兆。四五日是太阴发病之期。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

前条是太阴寒湿,脉当沉细;此条是太阴湿热,故脉浮缓。首揭伤寒,知有恶寒证。浮而缓,是桂枝脉。

然不发热而手足温,是太阴伤寒,非太阳中风矣。然亦暗对不发热言耳,非太阴伤寒必手足温也。

夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温、少阴手足寒、厥阴手足厥冷,是大背太阴四肢烦疼、少阴一身手足尽热之义。第可言手足为诸阳之本,尚自温,不可谓脾主四肢故当温也。凡伤寒则病热,太阴为阴中之阴,阴寒相合,故不发热。太阴主肌肉,寒湿伤于肌肉,而不得越于皮肤,故身当发黄。若水道通调,则湿气下输膀胱,便不发黄矣。然寒湿之伤于表者,因小便而出;湿热之蓄于内者,必从大便而出也。发于阴者六日愈,至七八日阳气来复,因而暴烦下利。虽日十余行,不须治之,以脾家积秽臭塞于中,尽自止矣。手足自温,是表阳犹在,暴烦是里阳陡发。此阴中有阳,与前藏寒不同。能使小便利,则利自止,不须温,亦不须下也。

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

脾气虚而邪气盛,故脉反实也。

太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其胃气弱,易动故也。

太阴脉本弱,胃弱则脾病,此内因也。若因于外感,其脉或但浮,或浮缓,是阴病见阳脉矣。下利为太阴本证。自利因脾实者,腐秽尽则愈;自利因藏寒者,四逆辈温之则愈。若自利因太阳误下者,则腹满时痛,当加芍药;而大实痛者,当加大黄矣。此下后脉弱,胃气亦弱矣。小其制而与之,动其易动,合乎通因通用之法。

大黄泻胃,是阳明血分下药;芍药泻脾,是太阴气分下药。下利腹痛,热邪为患,宜芍药下之。下利腹痛为阴寒者,非芍药所宜矣。仲景于此,芍药与大黄并提,勿草草看过。

恶寒脉微而复利,亡血也,四逆加人参汤主之。

方注见四逆汤注中。

上论太阴伤寒脉证。

太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

太阴主里,故提纲皆属里证。然太阴主开,不全主里也。脉浮者病在表,可发汗,太阴亦然也。尺寸俱沉者,太阴受病也。沉为在里,当见腹痛吐利等证;此浮为在表,当见四肢烦疼等证。里有寒邪,当温之,宜四逆辈;表有风热,可发汗,宜桂枝汤。太阳脉沉者,因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉;太阴有脉浮者,因乎风,风为阳邪,浮为阳脉也。谓脉在三阴则俱沉,阴经不当发汗者,非也。但浮脉是麻黄脉,沉脉不是桂枝证,而反用桂枝汤者,以太阴是里之表证,桂枝是表之里药也。

太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。

风为阳邪,四肢为诸阳之本。脾主四肢,阴气衰少,则两阳相搏,故烦疼。脉涩与长,不是并见,涩本病脉,涩而转长,病始愈耳。风脉本浮,今而微,知风邪当去。涩则少气少血,今而长则气治,故愈。

四肢烦疼,是中风未愈前证;微涩而长,是中风将愈之脉。宜作两截看。

太阳以恶风、恶寒别风寒,阳明以能食、不能食别风寒,太阴以四肢烦、温别风寒,是最宜着眼。少阳为半表半里,又属风藏,故伤寒、中风互称。少阴厥阴,则但有欲愈脉,无未愈证,惜哉!上论太阴中风脉证。

太阴病欲解时,从亥至丑上。

《经》曰:“夜半后而阴隆为重阴。”又曰:“合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也。”脾为阴中之至阴,故主亥、子、丑时。

卷四

三白散证

寒实结胸,无热证者,与三白小陷胸汤,为散亦可服。

太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于黄连小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散,是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人?且妄编于太阳篇中水 证后,而方后又以身热皮粟一段杂之,使人难解。今移太阴胸下结硬之后,其证其方,若合符节。

按:三白小陷胸,非是两汤,系三白可陷下胸中之结耳。不可作两句看,盖既称寒实,小陷胸是大寒之药,乃下井投石耳。

三物白散:桔梗 贝母(各二钱) 巴豆(一分,去皮熬黑研如脂)

上二味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。

贝母主疗心胸郁结,桔梗能开提血气利膈宽胸。然非巴豆之辛热斩关而入,何以胜硝、黄之苦寒,使阴气流行而成阳也?白饮和服者,甘以缓之,取其留恋于胸,不使速下耳。散者散其结塞,比“汤以荡之”更精。

病在膈上者,必吐;在膈下者,必利。

本证原是吐利,因胸下结硬,故不能通。因其势而利导之,则结硬自除矣。

不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。

东垣云:“淡粥为阴中之阳,所以利小便。”今人服大黄后,用粥止利,即此遗意耳。

卷四

少阴脉证

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

三阳以少阳为枢,三阴以少阴为枢。弦为木象,浮而弦细者,阳之少也:微为水象,沉而微细者,阴之少也。

卫气行阳则寤,行阴则寐。日行二十五度,常从足少阴之间,分行脏腑。今少阴病,则入阳分多,故欲寐。欲寐是病患意中,非实能寐也。少阳提纲,各臻其妙。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚,故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水故也。

欲吐而不得吐者,枢病而开阖不利也,与喜呕同。少阳脉下胸中,故胸烦,是病在表之里也;少阴经出络心,故心烦,是病在里之里也。

欲吐不得吐,欲寐不得寐,少阴枢机之象也。五六日,正少阴发病之期。太阴从湿化,故自利不渴;少阴从火化,故自利而渴。少阴主下焦,输津液司闭藏者也。下焦虚,则坎中之阳,引水上交于离而未能,故心烦而渴。

关门不闭,故自利。不能制火,由于不能制水故耳。然必验小便者,以少阴主水,热则黄赤,寒则清白也。若不于此详察之,则心烦而渴。但治上焦之实热,而罔顾下焦之虚寒,则热病未除,下利不止矣。

按:自利不渴属太阴,而渴则属少阴也。

少阴病,脉沉细数,病为在里,不可发汗。

前条详证,后条详脉。脉浮为在表,然亦有里证,如脉浮而大,心下反硬,有热属藏者是矣。沉为在里,然亦有表证,如少阴病,反发热者是矣。少阴脉沉者当温,然数则为热,又不可温;而数为在藏,是为在里,更不可汗。可不审之精而辨之确乎?少阴病脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺中弱涩者,复不可下之。

少阴之不可汗下,与少阳同。因反发热,故用麻黄微汗;因里热甚,故用承气急下。此病反其本,故治亦反其本。微为无阳,涩为少血。汗之亡阳,下之亡阴。阳虚者既不可汗,即不可下,玩“复”字可知。其尺脉弱涩者,复不可下,亦不可汗也。若谓无阳是阴邪而下之,其误人甚矣。

病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。

太少阴阳各异,或脉同证殊,或脉证相同。从脉从证之时,大宜详审。脉沉发热,为太阳少阴相似证,前辈言之矣。阴阳俱紧,为太阳少阴相似脉,尚未有知之者。紧脉为寒,当属少阴。然病发于阴,不当有汗,反汗出者,阴极似阳也。盖太阳主外,阳虚不能作汗,故发热而反无汗;少阴主里,阴虚生内热,故身无热而汗反出。亡阳者,虚阳不归,其邪皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐,下焦从阴虚而下利不止也,宜八味肾气丸主之。

脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口燥干,鼻中涕出, 卧足冷,舌上苔滑。勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解。或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。

此是少阴经文,与此上下文符合。王氏集脉法中,以无少阴二字也。少阴脉络肺,肺主鼻,故鼻中涕出;少阴脉络舌本,故舌上苔滑;少阴大络注诸络以温足胫,故足冷。诸证全似亡阳,而不名亡阳者,外不汗出,内不吐利也。口中气出,唇口干燥,鼻中涕出,此为内热。阴阳脉紧,舌上苔滑, 卧足冷,又是内寒。此少阴为枢,故见寒热相持。病虽发于阴,而口、舌、唇、鼻之半表里,恰与少阳口、咽、目之半表里相应也。治之者,与少阳不同,当神而明之,汗、吐、下、温、清、补之法,勿妄用也。与其用之不当,宁静以待之。若至七日,一阳来复,微发热,手足温,是阴得阳则解也,阴阳自和,紧脉自去矣。若微热不解,八日以上反大热,此为晚发。

恐蓄热有余,或发痈脓,或便脓血,为难治耳。若七日来,设使其人不能发热,以阴阳俱紧之脉,反加恶寒,是寒甚于表,上焦应之,必欲呕矣。如反加腹痛,是寒甚于里,中焦受之,必欲利矣。

脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解,紧去人安,此为欲解。

阴阳俱紧,至于吐利,紧脉不去,此亡阳也。紧去则吐利自止,其人可安。此据脉辨证法。

少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦下利,必自愈。

前条是亡阳脉证,此条是回阳脉证。前条是反叛之反,此条是反正之反。玩反温,前此已冷可知。微本少阴脉,烦利本少阴证。至七八日,阴尽阳复之时,紧去微见,所谓谷气之来也,徐而和矣。烦则阳已反于中宫,温则阳已敷于四末。阴平阳秘,故烦利自止。

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

阳微者,复少阴之本体;阴浮者,知坎中之阳回。微则不紧,浮则不沉,即暴微而紧反去之谓也。邪从外来者,仍自内而出,故愈。

少阴病欲解时,从子至寅上。

天以一生水而开于子,故少阴主于子。

少阴病,若利自止,恶寒而 卧,手足温者可治。

少阴病,恶寒身 而利,手足逆冷者不治。

伤寒以阳为主,不特阴证见阳脉者生,又阴病见阳证者可治。背为阳,腹为阴。阳盛则作 ,阴盛则 卧。

若利而手仍温,是阳回故可治。若利不止而手足逆冷,是纯阴无阳。所谓六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,下利不禁矣。

少阴病,恶寒而 ,时自烦,欲去衣被者可治。

少阴病,四肢冷逆,恶寒而 ,脉不至,不烦而躁者死。

阳盛则烦,阴极则躁。烦属气,躁属形。烦发于内,躁见于外,形从气动也。时自烦,是阳渐回;不烦而躁,是气已先亡,惟形独存耳。

少阴病吐利,手足不逆冷,反发热者,不死;脉不至者,灸少阴七壮。

少阴病吐利,烦躁四逆者死。

上吐下利,胃脘之阳将脱;手足不逆冷,诸阳之本犹在;反发热,卫外之阳尚存。急灸少阴,则脉可复而吐利可止也。若吐利而兼烦躁,四肢俱冷,纯阴无阳,不可复生矣。

少阴动脉在太溪,取川流不息之义也。其穴在足内踝后跟骨上动脉陷中,主手足厥冷、寒至节,是少阴之原。

此脉绝则死,伏留在足内踝骨上二寸动脉陷中,灸之能还大脉,是少阴之经。

少阴病,脉微涩,呕而汗出,大便数而少者,宜温其上,灸之。

少阴病,脉沉微细,但欲卧,汗出,不烦,自欲吐。至五六日,自利复烦躁,不得卧寐者死。

脉微而涩,呕而汗出,阳已亡矣。大便数少而不下利,是下焦之阳尚存,急灸百会以温其上,则阳犹可复也。脉沉微细,是少阴本脉;欲卧欲吐,是少阴本证。当心烦而反不烦,心不烦而反汗出,亡阳已兆于始得之日矣。五六日自利,而反烦躁不得卧,是微阳将绝,无生理矣。同是恶寒 卧,利止手足温者可治,利不止手足逆冷者不治;时自烦欲去衣被者可治,不烦而躁,四逆而脉不至者死。同是吐利,手足不逆冷反发热者不死,烦躁四逆者死。同是呕吐汗出,大便数少者可治,自利烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中有阳则生,无阳则死,独阴不生故也。是以六经以少阴为枢。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

冒家自汗则愈,今头眩而时时自冒,清阳之气已脱。此非阳回而利止,是水谷已竭,无物更行也。

少阴病,六七日,息高者死。

气息者,乃肾间动气,脏腑之本,经脉之根,呼吸之蒂,三焦生气之原也。息高者,但出心与肺,不能入肝与肾,生气已绝于内也,六经中独少阴历言死证,他经无死证,甚者但曰难治耳,知少阴病是生死关。

病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重睑内际黄者,此欲解也。

脉者。资始于肾,朝会于肺,肾气绝则脉不至。三部手足皆至,是脉道已通,有根有本,非暴出可知。大烦躁扰者,是阴出之阳,非阴极而发也。口噤不能言,因脉气初复,营血未调,脾涩不运故耳。若所至之脉和调,虽大烦不解,亦不足虑。再视其人之目重睑内际,此属于脾,若色黄而不杂他藏之色,是至阴未虚,虽口噤亦不足虑矣。此以脾为五脏之母,又水位之下,土气承之也。

卷四

麻黄附子汤证

少阴病,始得之,无汗恶寒,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

太阳主表,病发于阳,故当发热;少阴主里,病发于阴,只当内热。今始得寒邪,即便发热,似乎太阳,而属之少阴者何?《内经》曰:“逆冬气则少阴不藏,肾气独沉。”故反热而脉则沉也。肾为坎象,二阴不藏,则一阳无蔽,阴邪始得而内侵,孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者,可发汗可知;病在表脉沉者,亦不可不汗矣。

然沉为在里,而反发其汗,津液越出,亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子固元阳,则热去寒起,亡可立待也。其人不知养藏之道,逆冬气而伤肾,故有此证。能不扰乎阳,无泄皮肤,去寒就温,讵有此患哉?本条当有无汗恶寒证。

少阴病,始得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。

言无里证,则有表证可知。以甘草易细辛,故曰微发汗。要知此条是微恶寒、微发热,故微发汗也。《皮部论》云:“少阴之阴,其入于经也,从阳部注于经;其出者,从阴内注于骨。”此证与附子汤证,皆是少阴表证。发热脉沉无里证者,从阳部注于经也;身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,从阴内注于骨也。从阳注经,故用麻黄、细辛;从阴注骨,故用参、苓、术、芍。口中和,枢无热,皆可用附子。

麻黄附子细辛汤:麻黄 细辛(各三两) 附子(一枚,炮去皮)

水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫沸,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

麻黄附子甘草汤:前方去细辛加甘草二两,水七升,煎法同。亦见微发汗之意。

少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

此藏病传府,阴乘阳也,气病而伤血,阳乘阴也,亦见少阴中枢之象。发于阴者六日愈,到七日其人微发热手足温者,此阴出之阳则愈也。到八日以上,反大发热者,肾移热于膀胱,膀胱热则太阳经皆热。太阳主一身之表,为诸阳主气。手足者诸阳之本,故一身手足尽热。太阳经多血,血得热则行。阳病者,上行极而下,故尿血也。此里传表证,是自阴转阳则易解,故身热虽甚不死。轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤可治。与太阳热结膀胱血自下者,证同而来因则异。

少阴传阳证者有二:六七日腹胀不大便者,是传阳明;八九日一身手足尽热者,是传太阳。

下利便脓血,指大便言;热在膀胱而便血,是指小便言。

少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也;小便必难,以强责少阴汗也。

上咳下利,津液丧亡,而谵语非转属阳明。肾主五液,入心为汗。少阴受病,液不上升,所以阴不得有汗也。

少阴发热,不得已用麻黄发汗,即用附子以固里,岂可以火气劫之而强发汗也?少阴脉入肺,出络心。肺主声,心主言,火气迫心肺,故咳而谵语也。肾主二便,治下焦,济泌别汁,渗入膀胱。今少阴受邪,复受火侮,枢机无主,大肠清浊不分,膀胱水道不利,故下利而小便难也。小便利者,其人可治。此阴虚,故小便难。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。

阳气不达于四肢,故厥。厥为无阳,不能作汗,而强发之。血之与汗,异名同类,不夺其汗,必动其血矣。

上条火劫发汗,上伤心肺,下竭膀胱,犹在气分,其害尚轻。峻剂发汗,伤经动血。若阴络伤而下行,犹或可救;若阳络伤而上溢,不可复生矣。妄汗之害如此。

卷四

附子汤证

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

少阴主水,于象为坎。一阳居其中,故多热证。是水中有火,阴中有阳也。此纯阴无阳,阴寒切肤,故身疼。四肢不得禀阳气,故手足寒。寒邪自经入藏,藏气实而不能入,则从阴内注于骨,故骨节疼。此身疼骨痛,虽与麻黄证同,而阴阳寒热彼此判然。脉沉者,少阴不藏,肾气独沉也。口中兼咽与舌言,少阴之脉循喉咙,挟舌本,故少阴有口干、舌燥、咽痛等证。此云和者,不燥干而渴,火化几于息矣。人之生也,负阴而抱阳,故五脏之俞,皆系于背。背恶寒者,俞气化薄,阴寒得以乘之也。此阳气凝聚而成阴,必灸其背俞,使阴气流行而为阳。急温以附子汤,壮火之阳,而阴自和矣。

附子汤:附子(二枚,炮) 白术(四两) 人参(二两) 芍药 茯苓(各三两)

水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此伤寒温补第一方也,与真武汤似同而实异。倍术、附去姜加参,是温补以壮元阳,真武汤还是温散而利肾水也。

卷四

真武汤证

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,呕者,真武汤主之。

为有水气,是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水气为患,因小便不利所致。

然小便不利,实由坎中之无阳。坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒,不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。末句语意,直接有水气来。后三项是真武加减证,不是主证。若虽有水气而不属少阴,不得以真武主之也。

真武汤:茯苓 芍药 生姜(各三两) 白术(二两) 附子(一枚,炮)

水八升,煮取三升,温服七合,日三服。咳者,加五味半升,细辛一两。小便利而下利者,去芍药、茯苓,加干姜一两。呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

真武,主北方水也。坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。是阳根于阴,静为动本之义。盖水体本静,动而不息者,火之用也。火失其位,则水逆行。君附子之辛温,以奠阴中之阳;佐芍药之酸寒,以收炎上之用;茯苓淡渗,以正润下之体;白术甘苦,以制水邪之溢。阴平阳秘,少阴之枢机有主,开阖得宜,小便自利,腹痛下利自止矣。生姜者,用以散四肢之水气,与肤中之浮热也。

咳者,是水气射肺所致。加五味子之酸温,佐芍药以收肾中水气;细辛之辛温,佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者,胃中无阳。则腹痛不属相火,四肢困于脾湿,故去芍药之酸寒,加干姜之辛热,即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂,而非利水之剂矣。呕者是水气在中,故中焦不治。四肢不利者,不涉少阴,由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同,法不须附子之温肾,倍加生姜以散邪。此和中之剂,而非下焦之药矣。

附子、芍药、茯苓、白术,皆真武所重。若去一,即非真武汤。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动振振欲擗地者,真武汤主之。

肾液入心而为汗,汗出不能遍身,故不解。所以然者,太阳阳微,不能卫外而为固,少阴阴虚,不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸,坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身 ,因心下悸所致。振振欲擗地,形容身 动之状。凡水从火发,肾火上炎,水邪因得上侵。若肾火归原,水气自然下降,外热因之亦解。此条用真武者,全在降火利水,重在发热而心下悸,并不在头眩身 动也。如伤寒厥而心下悸,宜先治水,亦重在悸,不重在厥。

但彼本于太阳寒水内侵,故用桂枝;此则少阴邪水泛溢,故用附子。仲景此方,为少阴治水而设。附会三纲之说者,本为误服青龙而设。不知服大青龙而厥逆筋惕肉 ,是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤,重则建中理中辈,无暇治肾。即欲治肾,尚有附子汤之大温补,而乃用真武耶?要知小便自利,心下不悸,便非真武汤证。

卷四 真武汤证

理中丸

病发热头痛,身疼恶寒,上吐下利者,名曰霍乱。热多欲饮水者,五苓散主之:寒多不用水者,理中丸主之。

理中丸人参 甘草 白术 干姜捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三四,夜二服。腹中未热,加至三四丸。然不及汤,汤以水八升,煮取三升,去滓温服一升,日三服。

若脐上筑者,肾气动也,去术加桂。吐多者,去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓。腹中痛,虚者加人参。腹满者去术,加附子一枚。

卷四

桃花汤证

少阴病二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

本证与真武不同。彼以四肢沉重疼痛,是为有水气;此便脓血,是为有火气矣。盍不清火,反用温补?盖治下焦水气,与心下水气不同法;下焦便脓血,与心下痛、心中烦,亦应异治也。心为离火,而真水居其中,法当随其势之润下,故用苦寒以泄之;坎为水而真火居其中,法当从其性之炎上,故用苦温以发之。火郁于下,则克庚金;火炎于上,则生戊土。五行之理,将来者进,已往者退。土得其令,则火退位矣:水归其职,腹痛自除、脓血自清、小便自利矣。故制此方,不清火,不利水,一惟培土,又全赖干姜转旋,而石脂、 米得收平成之绩也。名桃花者,取春和之义,非徒以色言耳。

桃花汤:赤石脂(一斤,一半全用一半筛用) 干姜(一两) 粳米(一升)

石脂性涩以固脱,色赤以和血,味甘而酸。甘以补元气,酸以收逆气,辛以散邪气,故以为君。半为块而半为散,使浊中清者,归心而入营,浊中浊者,入肠而止利。火曰炎上,又火空则发,得石脂以涩肠,可以遂其炎上之性矣。炎上作苦,佐干姜之苦温,以从火化,火郁则发之也。火亢则不生土,臣以粳米之甘,使火有所生,遂成有用之火。土中火用得宣,则水中火体得位,下陷者上达,妄行者归原,火自升而水自降矣。

少阴病,腹痛下利,是坎中阳虚。故真武有附子,桃花用干姜,不可以小便不利作热治。真武是引火归原法,桃花是升阳散火法。

坎阳有余,能出形躯之表而发热,麻黄附子汤是矣。坎阳不虚,尚能发热于躯内之上焦,如口燥、舌干、咽痛、心烦、胸满、心痛等证是矣。坎阳不足,不能发热于腰以上之阳,仅发热于腰以下之阴,如小便不利、下利便脓血者是矣。此为伏阳屈伏之火,与升阳之火不同。

少阴病,便脓血者可刺。

便脓血,亦是热入血室所致,刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴,实则泻其子也。

卷四

四逆汤证上

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

脉浮为在表,迟为在藏,浮中见迟,是浮为表虚,迟为藏寒。未经妄下而利清谷,是表为虚热,里有真寒矣。仲景凡治虚证,以里为重,协热下利脉微弱者,便用人参,汗后身疼脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且用人参,况通脉四逆,岂得无参?是必因本方之脱落而成之耳。

此是伤寒证。然脉浮表热,亦是病发于阳,世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚,寒邪得以直入脾胃,不犯太、少二阳,故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热,尚可救其里寒。

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

里气大虚,不能藏精而为阳之守,幸表阳之尚存,得以卫外而为固,攻之更虚其表。汗生于谷,汗出阳亡,藏寒而生满病也。

下利腹胀满,身体疼痛,先温其里。

伤寒下之后,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤。

下利是里寒,身痛是表寒。表宜温散,里宜温补。先救里者,治其本也。

病发热头疼,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。

此太阳麻黄汤证。病为在表,脉当浮而反沉,此为逆也。若汗之不瘥,即身体疼痛不罢,当凭其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉,是阳消阴长之兆也。热虽发于表,为虚阳,寒反据于里,是真阴矣。必有里证伏而未见,藉其表阳之尚存,乘其阴之未发,迎而夺之,庶无吐利厥逆之患,里和而表自解矣。

邪之所凑,其气必虚。故脉有余而证不足,则从证;证有余而脉不足,则从脉。有余可假,而不足为真,此仲景心法。

大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。

大汗则亡阳,大下则亡阴,阴阳俱虚,故厥冷。但利非清谷,急温之,阳回而生可望也。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

治之失宜,虽大汗出而热不去,恶寒不止,表未除也。内拘急而下利,里寒已发,四肢疼而厥冷,表寒又见矣。可知表热里寒者,即表寒亡阳者矣。

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。

呕而发热者,小柴胡证。此脉弱而微热,非相火明矣。内无热,故小便利;表寒虚,故见厥;是膈上有寒饮,故呕也。伤寒以阳为主,阳消阴长,故难治。

既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

吐利交作,中气大虚,完谷不化,脉微欲绝,气血丧亡矣。小便复利而大汗出,是门户不要,玄府不闭矣。

所幸身热未去,手足不厥,则卫外之阳,诸阳之本犹在,脉尚未绝,有一线之生机,急救其里,正胜而邪可却也。

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

此吐利非清谷,汗出不大,而脉不微弱,赖此发热之表阳,助以四逆而温里,尚有可生之望。

自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。

少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤。

若膈上有寒饮者,当温之,宜四逆汤。

恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。

利虽止而恶寒未罢,仍宜四逆;以其脉微为无血,当仍加人参以通之也。

上论四逆脉证。

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止、脉不出者,通脉四逆汤主之。

此寒热相半证。下利清谷,阴盛于里也;手足厥逆,寒盛于外也。身不恶寒面赤,阳郁在表也;咽痛利止,阳回于内也。腹痛干呕,寒热交争也。温里通脉,乃扶阳之法。脉为司命,脉出则从阳而生,厥逆则从阴而死。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病患必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

此比上条脉证皆轻,故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳,阳在上也。因其戴阳,故郁冒而汗出;因其下虚,故下利清谷而厥逆。热微厥亦微,故面亦少赤。此阴阳相等,寒热自和,故易愈。

吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

此必有阴盛格阳之证,故加胆汁为反佐,阅白通证可知。

吐利止而脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。

四逆汤:甘草(二两,炙) 干姜(一两半) 附子(一枚,生用去皮破八片)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

通脉四逆汤:甘草(二两,炙) 附子(大者一枚,生用去皮破八片) 干姜(三两,强人可四两)

上三味,以水三升,煮取二升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者去葱,加芍药二两。呕者加生姜二两。咽痛去芍药,加桔梗一两。利止脉不出者去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者乃服之。

通脉四逆加猪胆汁汤:前方加猪胆汁一合。余同前法。

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,咽喉不利,吐脓血,泄利不止者,为难治。

寸脉沉迟,气口脉平矣。下部脉不至,根本已绝矣。六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,利下不禁。

咽喉不利,水谷之道绝矣。

汁液不化而成脓血,下濡而上逆。此为下厥上竭,阴阳离决之候,生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤,其方味数多而分两轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。此证此脉,急用参、附以回阳,尚恐不救,以治阳实之品,治亡阳之证,是操戈下石矣,敢望其汗出而愈哉?绝汗出而死,是为可必,仍附其方,以俟识者。

麻黄升麻汤:麻黄(二两半,去节) 升麻(一两一钱) 当归(一两一钱) 黄芩 葳蕤(各六铢) 芍药 知母(十八铢) 天冬(去心) 桂枝(去皮) 干姜 甘草(炙) 石膏(碎绵裹) 白术 茯苓(各六钱)

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出愈。

卷四

四逆汤证下

手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

上编论外热内寒,兼吐利呕逆烦躁等证。此篇但论厥阴脉证,虽无外卫之微阳,亦未见内寒诸险证也。

当归四逆汤:当归 桂枝 芍药 细辛(各三两) 甘草(炙) 通草(各二两) 大枣(二十五枚,擘一法十二枚)

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无姜、附?若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归四逆加吴茱萸生姜汤:即前方加吴茱萸(一两),生姜(半斤,切片)。

上九味,以水六升,清酒六升和煮,取五升,去滓,温分五服。

此本是四逆与吴茱萸相合而为偶方也。吴萸配附子,生姜佐干姜,久寒始去。

凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。

手足六经之脉,皆自阴传阳,自阳传阴。阴气胜,则阳不达于四肢,故为寒厥。

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

热厥者,有可下之理;寒厥为虚,则宜温补。

伤寒五六日,不结胸,腹濡脉虚,复厥者,不可下。此为亡血,下之死。

其脉空虚,此无血也。

病者,手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

关元在脐下三寸,小肠之募,三阴任脉之会,宜灸之。按此二条,当知结胸证有热厥者。

伤寒脉促,手足厥者,可灸之。

促为阳脉,亦有阳虚而促者,亦有阴盛而促者。要知促与结皆代之互文,皆是虚脉。火气虽微,内攻有力,故灸之。

伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者死。

厥阴肝脉也,应春生之气,故灸其五俞而阳可回也。

上论厥阴脉证。

发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

未经汗下而烦躁,为阳盛;汗下后而烦躁,是阳虚。汗多既亡阳,下多又亡阴,故热仍不解。姜、附以回阳,参、苓以滋阴,则烦躁止而外热自除,此又阴阳双补法。

茯苓四逆汤:茯苓(四两) 人参(一两) 附子(一枚,去皮生用切八片) 甘草(二两,炙) 干姜(一两五钱)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

下后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

当发汗而反下之,下后不解,复发其汗,汗出而里阳将脱,故烦躁也。昼日不得眠,虚邪独据于阳分也。夜而安静,知阴不虚也。不呕渴,是无里热;不恶寒头痛,是无表证。脉沉微,是纯阴无阳矣;身无大热,表阳将去矣。幸此微热未除,烦躁不宁之际,独任干姜、生附,以急回其阳,此四逆之变剂也。

干姜附子汤:干姜(一两) 附子(一枚,去皮生用切八片)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓顿服。

下之后复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

内阳虚,故脉微细,外阳虚,故振栗恶寒,即干姜附子证。

上论四逆加减证。

卷四

吴茱萸汤证

少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

少阴病吐利,烦躁、四逆者死。四逆者,四肢厥冷,兼臂胫而言。此云手足,是指指掌而言,四肢之阳犹在。岐伯曰:“四末阴阳之会,气之大路也。四街者,气之经络也。络绝则经通,四末解则气从合。”故用吴茱萸汤以温之,吐利止而烦躁除。阴邪入于合者,更得从阳而出乎井矣。

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之;不头痛者,半夏干姜汤主之。

呕而无物,胃虚可知矣;吐惟涎沫,胃寒可知矣,头痛者,阳气不足,阴寒得以乘之也。吴茱萸汤温中益气,升阳散寒,呕、痛尽除矣。干呕、吐涎是二证,不是并见。

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

胃热则消谷善饥,胃寒则水谷不纳。食谷欲呕,固是胃寒;服汤反剧者,以痰饮在上焦为患,呕尽自愈,非谓不宜服也。此与阳明不大便,服柴胡汤胃气因和者不同。

吴茱萸汤:吴茱萸(一升,汤洗七次) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

水七升,煮取二升,温服七合、日三服。

吴萸温中散寒,则吐利可除;人参安神定志,则烦躁可止;姜、枣调和营卫,则手足自温、头痛自瘳矣。

卷四

白通汤证

少阴病下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆、无脉、干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤后脉暴出者死,微续者生。

下利脉微,是下焦虚寒不能制水故也。与白通汤以通其阳,补虚却寒而制水。服之利仍不止,更厥逆,反无脉,是阴盛格阳也。如干呕而烦,是阳欲通而不得通也。猪者水畜,属少阴也;胆者甲木,从少阳也。法当取猪胆汁之苦寒为反佐,加入白通汤中,从阴引阳,则阴盛格阳者,当成水火既济矣。脉暴出者,孤阳独行也,故死:微续者,少阳初生也,故生。

白通汤:葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(一枚,去皮生用)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

白通加猪胆汁汤:本方加人尿(五合),猪胆汁(一合)。

和合相得,分温再服。无猪胆汁亦可服。

葱辛温而茎白,通肺以行营卫阴阳,故能散邪而通阳气。率领姜、附,入阳明而止利,入少阴而生脉也。

附子生用,亦取其勇气耳。论中不及人尿,而方后反云无猪胆汁亦可服者,以人尿咸寒,直达下焦,亦能止烦除呕矣。

下利,手足逆冷、无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。

下利后,脉绝、手足厥冷, 时脉还、手足温者生,脉不还者死。

此不呕不烦,不须反佐而服白通,外灸少阴及丹田、气海,或可救于万一。

卷四

黄连阿胶汤证

少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

此病发于阴,热为在里,与二三日无里证,而热在表者不同。按少阴受病,当五六日发,然发于二三日居多。

二三日背恶寒者,肾火衰败也,必温补以益阳;反发热者,肾水不藏也,宜微汗以固阳。口燥咽干者,肾火上走空窍,急下之以存津液。此心中烦不得卧者,肾火上攻于心也,当滋阴以凉心肾。

黄连阿胶汤:黄连(四两) 阿胶(三两) 黄芩 芍药(各二两) 鸡子黄(三枚)

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内阿胶,烊尽少冷,内鸡子黄搅令相得,温服七合,日三服。

鸡感巽化,得心之母气者也。黄禀南方火色,率芍药之酸,入心而敛神明,引芩、连之苦,入心而清壮火。

驴皮被北方水色,入通于肾,济水性急趋下,内合于心,与之相溶而成胶,是火位之下,阴精承之。凡位以内为阴,外为阳,色以黑为阴,赤为阳。鸡黄赤而居内,驴皮黑而居外,法坎宫阳内阴外之象,因以制壮火之食气耳。

卷四

猪苓汤证

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

少阴病,但欲寐,心烦而反不得卧,是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热,六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴,是下焦虚,不能制水之故,非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者,是肾水不升;下利不眠者,是心火不降耳。凡利水之剂,必先上升而后下降,故用猪苓汤主之,以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除,中焦如沤而烦呕静,下焦如渎而利自止矣。

猪苓汤:猪苓 泽泻 茯苓 滑石 阿胶(各一两)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,内阿胶烊尽,温服七合,日─服。

五味皆润下之品,为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶,黑色通肾,理少阴之本也;茯苓、滑石,白色通肺,滋少阴之源也。泽泻、阿胶,咸先入肾,壮少阴之体;二苓、滑石,淡渗膀胱,利少阴之用。故能升水降火,有治阴和阳,通理三焦之妙。

阳明病。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。

脉证全同五苓。彼以太阳寒水利于发汗,汗出则膀胱气化而小便行,故利水之中,仍兼发汗之味。此阳明燥土最忌发汗,汗之则胃亡津液,而小便更不利,所以利水之中,仍用滋阴之品。二方同为利水,太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒、白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗证,滑石以滋土、阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。

二方皆是散饮之剂。太阳转属阳明者,其渴尚在上焦,故仍用五苓入心而生津;阳明自病而渴者,本于中焦,故又藉猪苓入胃而通津液。

阳明病,汗多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多,胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

阳明病,重在亡津液。饮水多而汗不多、小便不利者,可与猪苓汤利之。若汗出多,以大便燥,饮水多,即无小便,不可利之。不知猪苓汤本为阳明饮多而用,不为阳明利水而用也。不可与猪苓汤,即属腑者不令溲数之意。以此见阳明之用猪苓,亦仲景不得已之意矣。汗多而渴,当白虎汤,胃中燥,当承气汤,俱在言外。

卷四

猪肤汤证

少阴病,下利,咽痛、胸满、心烦者,猪肤汤主之。

少阴下利,下焦虚矣。少阴脉循喉咙,其支者,出络心注胸中。咽痛、胸满、心烦者,肾火不藏,循经而上走于阳分也。阳并于上,阴并于下,火不下交于肾,水不上承于心,此未济之象。猪为水畜,而津液在肤。

君其肤以除上浮之虚火,佐白蜜白粉之甘,泻心润肺而和脾。滋化源,培母气,水升火降,上热自除而下利止矣。

猪肤汤:猪肤(一两)

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得,温分六服。

卷四 猪肤汤证

附咽痛诸方

少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。

但咽痛,而无下利胸满心烦等症,但甘以缓之足矣。不瘥者,配以桔梗,辛以散之也。其热微,故用此轻剂耳。

甘草汤:甘草(二两)

上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,分温再服。

桔梗汤:甘草、桔梗(各二两)。余同前法。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

半夏散:半夏 桂枝 甘草上三味,各等分,各捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日二服。若不能散服,以水一升,煎七沸,内散方寸匕,更煮三沸,下火令少冷,少少咽之。

此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕。若夹相火,则辛温非所宜矣。

少阴病,呕而咽中伤,生疮不能语,声不出者,苦酒汤主之。

苦酒汤:半夏(十四枚,洗破如枣核大) 鸡子(一枚去黄存白留壳中)

上二味,内半夏、苦酒着鸡子内,以鸡子置刀 中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不瘥,更作三剂。

取苦酒以敛疮,鸡子以发声。而兼半夏者,必因呕而咽伤,胸中之痰饮尚在,故用之。且以散鸡子苦酒之酸寒,但令滋润其咽,不令泥痰于胸膈也。置刀 中放火上,只三沸即去滓,此略见火气,不欲尽出其味,意可知矣。

鸡子黄走血分,故心烦不卧者宜之;其白走气分,故声不出者宜之。

卷四

四逆散证

少阴病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。

四肢为诸阳之本,阳气不达于四肢,因而厥逆,故四逆多属于阴。此则泄利下重,是阳邪下陷入阴中。阳内而阴反外,以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥、四肢厥寒为寒厥者,亦凿矣。条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有阙文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目。或咳、或利、或小便不利,同小青龙证;厥而心悸,同茯苓甘草证;或咳、或利、或腹中痛、或小便不利,又同真武证。种种是水气为患,不发汗利水者,泄利下重故也。泄利下重,又不用白头翁汤者,四逆故也。此少阴枢机无主,故多或然之证。因取四物以散四逆之热邪,随症加味以治或然证。此少阴气分之下剂也,所谓厥应下之者,此方是矣。

四逆散:甘草(炙) 枳实 柴胡 芍药上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚,炮令坼。泄利下重者先以水五升,内薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢,故去黄芩之苦寒、姜夏之辛散,加甘草以易大枣,良有深意。然服方寸匕,恐不济事。少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝。少阳腹中痛者加芍药,此加附子,其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分,而附子一枚、薤白三升,何多寡不同若是,不能不致疑于叔和编集之误耳。

卷四

厥阴脉证

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止。

太阴厥阴,皆以里证为提纲。太阴主寒,厥阴主热,太阴为阴中之至阴,厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐食不下,厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是不能食,而太阴则满、厥阴则饥,同是一吐,而太阴吐食、厥阴吐蛔,此又主脾、主肝之别也。太阴病则气下陷,故腹时痛而自利,厥阴病则气上逆,故心疼热而消渴,此湿土、风木之殊也。太阴主开,本自利而下之,则开折,胸下结硬者,开折反阖也。厥阴主阖,气上逆而下之,则阖折,利不止者,阖折反开也。按两阴交尽,名曰厥阴,阴尽而阳生,故又名阴之绝阳,则厥阴为病,宜无病热矣。以厥阴脉络于少阳,厥阴热症,皆相火化令耳。厥阴经脉,上膈贯肝,气旺故上撞心。气有余即是火,故消渴而心中疼热。火能消物故饥。肝脉挟胃,肝气旺,故胃口闭塞而不欲食也。虫为风化,厥阴病则生蛔,蛔闻食臭,则上入于膈而从口出也。病发于阴而反下之,则气无止息而利不止矣。乌梅丸主之,可以除蛔,亦可以止利。

伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

腹满谵语,得太阴阳明内证;脉浮而紧,得太阳阳明表脉。阴阳表里疑似难明,则证当详辨,脉宜类推。脉法曰:“脉浮而紧者,名曰弦也。”弦为肝脉。《内经》曰:“诸腹胀大,皆属于热。”又曰:“肝气甚则多言。”是腹满由肝火,而谵语乃肝旺所发也。肝旺则侮其所胜,直犯脾土,故曰纵。刺期门以泻之,庶不犯厥阴汗下禁。

上条是肝乘心,此条是肝乘脾,下条是肝乘肺。肝为相火,有泻无补者,此类是也。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,此肝乘肺也,名曰横。刺期门,自汗出,小便利,其病欲解。

发热恶寒,寒为在表;渴欲饮水,热为在里。其腹因饮多而满,非太阴之腹满,亦非厥阴之消渴矣。此肝邪挟火而克金。脾精不上归于肺,故大渴;肺气不能通调水道,故腹满。是侮所不胜,寡于畏也,故名曰横,必刺期门,随其实而泻之。得自汗,则恶寒发热自解;得小便利,则腹满自除矣。

厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

水能生木、能制火,故厥阴消渴最宜之。

厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

厥阴受病,则尺寸微缓而不浮。今微浮,是阴出之阳,亦阴病见阳脉也。

有厥阴中风欲愈脉,则应有未愈证。夫以风木之藏,值风木主气时,复中于风,则变端必有更甚他经者。

今不得一焉,不能无阙文之憾。

厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

木克于丑,旺于寅、卯,故主此三时。

卷四

乌梅丸证

伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦,此非藏寒。蛔上入膈故烦,须臾复止,得食而呕。又烦者,蛔闻食臭出,其人故吐蛔。吐蛔者,乌梅丸主之,又主久利。

伤寒脉微厥冷烦躁者,在六七日,急灸厥阴以救之。此至七八日而肤冷,不烦而躁,是纯阴无阳,因藏寒而厥,不治之证矣。然蛔厥之证,亦有脉微肤冷者,是内热而外寒,勿遽认为藏厥而不治也。其显证在吐蛔,而细辨在烦躁。藏寒则躁而不烦,内热则烦而不躁。其人静而时烦,与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心,心中疼热,饥不能食,食即吐蛔者,互文以见意也夫蛔者,虫也,因所食生冷之物,与胃中湿热之气,相结而成。今风木为患,相火上攻,故不下行谷道而上出咽喉,故用药亦寒热相须也。此是胸中烦而吐蛔,不是胃中寒而吐蛔,故可用连、柏。要知连、柏是寒因热用,不特苦以安蛔。看厥阴诸证,与本方相符,下之利不止,与又主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣。

乌梅丸:乌梅(二百枚) 细辛(六两) 干姜(十两) 黄连(十六两) 当归(四两) 附子(六两,炮去皮)

蜀椒(四两,出汗) 桂枝(六两,去皮) 人参(六两) 黄柏(六两)

上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵三千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

蛔从风化,得酸则静,得辛则伏,得苦则下。故用乌梅、苦酒至酸者为君,姜,椒、辛、附、连、柏,大辛大苦者为臣,佐参、归以调气血,桂枝以散风邪。藉米之气以和胃,蜜之味以引蛔,少与之而渐加之,则烦渐止而蛔渐化矣。食生冷则蛔动,得滑物则蛔上入膈,故禁之。

卷四

白头翁汤证

热利下重者,白头翁汤主之。

暴注下迫属于热,热利下重,乃湿热之秽气郁遏广肠,故魄门重滞而难出也。《内经》曰:“小肠移热于大肠为虑瘕。”即此是也。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

下利属胃寒者多,此欲饮水,其内热可知。

下利脉沉弦者,下重也,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死。

前条论证,此条言脉,互相发明。复出发热二字,见热利指内热,不是协热。沉为在里,弦为少阳,此胆气不升,火邪下陷,故下重也。脉大为阳明,两阳相熏灼,大则病进,故为未止。微弱为虚,利后而数亦为虚,故欲自止。发热者,热自里达外,阴出之阳,故不死。

下利微热而渴,脉弱者令自愈。

发热而微,表当自解矣,热利脉弱,里当自解矣,可不服白头翁而待其自愈也。乃渴欲饮水之互文。

下利脉数,有微热,汗出令自愈。设脉复紧为未解。

汗出是热从汗解、内从外解之兆。紧即弦之互文。

下利脉数而渴者令自愈。设不瘥,必圊脓血,以有热故也。

脉数有虚有实,渴亦有虚有实。若自愈,则数为虚热,渴为津液未复也。若不瘥,则数为实热,渴为邪火正炽矣。

下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

寸为阳,沉数是阳陷阴中,故圊血。今脉反浮,是阴出之阳,利当自愈矣。涩为少血,因便脓血后见于尺中,亦顺脉也。前条是未圊脓血,因不瘥而预料之辞,此在脓血已圊后,因寸浮尺涩而揣摩之辞,不得以必字作一例看。

伤寒六七日不利,复发热而利,其人汗出不止者死,有阴无阳故也。

六七日当阴阳自和,复发热而利,正气虚可知。汗出不止,是阳亡而不能卫外也。有阴无阳,指内而言。此为亡阳,与热利之发热不死、汗出自利者天渊矣。

白头翁汤:白头翁(二两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升。

四物皆苦寒除湿胜热之品也。白头翁临风偏静,长于驱风。盖脏腑之火,静则治,动则病,动则生风,风生热也,故取其静以镇之。秦皮木小而高,得清阳之气,佐白头以升阳,协连、柏而清火。此热利下重之宣剂。

卷四

热厥利证

伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

其四五日来,恶寒无热可知。手足为诸阳之本,阴盛而阳不达,故厥冷也。伤寒三日,三阳为尽,四五日而厥者,三阴受邪也。阴经受邪,无热可发。阴主藏,藏气实而不能入,则还之于府。必发热者,寒极而生热也。

先厥后热,为阳乘阴,阴邪未散,故必复发。此阴中有阳,乃阴阳相搏而为厥热,与阴厥亡阳者迥别也。欲知其人阳气之多寡,即观其厥之微甚。厥之久者,郁热亦久,厥之轻者,郁热亦轻,故热与厥相应耳。若阳虚而不能支,即成阴厥而无热矣。热发三阳,未入于府者,可汗;热在三阴,已入于府者,可下。阴不得有汗,而强发之,此为逆也。阳邪不能外散而为汗,必上走空窍,口伤烂赤所由至矣。然此指热伤气而言。若动其血,或从口鼻,或从目出,其害有不可言者。下之清之,谓对汗而言。是胃热而不是胃实,非三承气所宜。厥微者,当四逆散,芍药、枳实以攻里,柴胡、甘草以和表也。厥深者,当白虎汤,参、甘、粳米以扶阳,石膏、知母以除热也。

脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

上条明热厥之理,此条明热厥之脉,并热厥之方。脉弱以滑,是有胃气,缓而滑,名热中,与寒厥之脉微欲绝者,大相径庭矣。当知有口燥舌干之证,与口伤烂赤者照应焉。

伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,故知自愈。

阴盛格阳,故先厥;阴极阳生,故后热。热与厥相应,是谓阴阳和平,故愈。厥终即不厥也,不过五日,即六日不复厥之谓。愈指热言。

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲饮食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁逆满者,其后必便血。

身无大热,手足不冷,但指头寒,此热微厥亦微也。凡能食不呕,是三阴不受邪。若其人不呕,但默默不欲饮食,此内寒亦微。烦躁是内热反盛。数日来,小便之难者已利,色赤者仍白,是阴阳自和,热除可知。不欲食者,今欲得食,不厥可知矣。若其人外虽热少厥微,而呕不能食,内寒稍深矣;胸胁逆满,内热亦深矣。热深厥深,不早治之,致热伤阴络,其后必便血也。此少阳半表半里症,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。

伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日热不除者,其后必便脓血。

伤寒以阳为主,热多当愈,热不除为太过,热深厥微,必伤阴络。医者当于阳盛时预滋其阴,以善其后也。

四日至七日,自发热起至厥止而言。热不除,指复热四日。复热四日句,语意在“其病当愈下”。

伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。

凡厥与热不相应,便谓之反。上文先热后厥,是阳为主;此先厥后热,是阴为主。热不及厥之一,厥反进热之二。热微而厥反胜,此时不急扶其阳,阴盛以亡矣。

伤寒始发热六日厥反九日而利。凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中,食以索饼。不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在、脉和者,期之是日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之是日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

病虽发于阳,而阴反胜之,厥利,此胃阳将乏竭矣。如胃阳未亡,腹中不冷,尚能化食,故食之自安。若除中,则反见善食之状。如中空无阳,今俗云食禄将尽者是也。此为阳邪入阴,原是热厥热利,故能食而不为除中。其人必有烦躁见于外,是厥深热亦深,故九日复能发热,复热则厥利自止可知。日热续在,则与暴出有别。续热三日来,其脉自和可知。热当自止,正与厥相应,故愈。此愈指热言。夜半者,阳得阴则解也。若续热三日而脉数,可知热之不止,是阳气有余,必有痈脓之患。便脓血,是阳邪下注于阴窍;发痈脓,是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者是也。

发热而厥七日下利,为难治。

发于阳者,当七日愈。今厥不止而反下利,恐为除中,故难治。若躁烦而能食,尚为热厥利耳。便脓血发痈脓者,是不足而往,有余从之也;发热而厥除中者,是有余而往,不足随之也。

伤寒先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

先厥利而后发热者,寒邪盛而阳气微,阳为阴抑故也。其始也,无热恶寒而复厥利,疑为无阳。其继也,发热而厥利自止,是为晚发。此时阴阳自和则愈,若阴气胜则虚热外退,而真寒内生,厥利复作矣。厥与利相应则愈,是阳消阴长之机。

伤寒先厥后发热而下利,必自止,而反汗出咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利,必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

此与上条同为先阴后阳。寒盛生热之证,而阳气虚实不同。上条阳不敌阴,故阳退而阴进。此热虽发汗厥后,而阳能胜阴,故厥利自止而不复发。然阳气有余者,又有犯上陷下之不同,即可以发热时有汗无汗为区别。下利不当有汗,有汗是阳反上升,故咽中痛而成喉痹,无汗是阳从中发,热与厥应,厥利止而寒热自解矣。若厥止而热与利不止,是阳邪下陷,必便脓血,下而不上,故咽不痛而喉不痹。

上段似少阴之亡阳,下段似阳明之协热利。汗因于心,无汗则心气平,故火不上炎而咽不痛;利因于胃,利止则胃液藏,故火不下陷而无脓血。

伤寒发热,下利至甚,厥不止者死。

伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者死。

厥利不止,脏腑气绝矣;躁不得卧,精神不治矣。微阳不久留,故死。

卷四

复脉汤证

伤寒脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。

寒伤心主,神明不安,故动悸;心不主脉,失其常度,故结代也。结与代皆为阴脉,伤寒有此,所谓阳证见阴脉者死矣。不忍坐视,姑制炙甘草汤,以欲挽回于已去之候耳。收检余烬,背城借一,犹胜于束手待毙乎?炙甘草汤:甘草(四两,炙) 桂枝 生姜(各三两) 麦门冬(半升) 枣仁(半升,旧本用麻仁者误) 人参阿胶(各二两) 大枣(三十枚) 生地黄(一斤)

上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,得令温,服一升,日三服。

一百十三方,未有用及地黄、麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》,为滋阴之上品,因伤寒一书,故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法乎?地黄、麦冬、阿胶滋阴,人参、桂枝、清酒以通脉,甘草、姜、枣以和营卫,酸枣仁以安神,结代可和而悸动可止矣。所谓补心之阳,寒亦通行者欤?脉来缓,时一止复来者,名曰结;脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。

持其脉口五十动而不一止者,五脏皆受气。呼吸闰息,脉以五至为平,太过不及,是阴阳偏胜失其常度矣。

偏胜之脉,更为邪阻,则止而不前。阳邪盛而数中见止,名曰促,有急趋忽蹶之象也。阴邪盛而缓中见止,名曰结,有绵绵泻漆之状也。阳盛,可知为阴虚之病脉;阴盛,可知为阳虚之病脉矣。

又脉来动而中止,更来小数中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者难治。

阴阳相搏而脉动,伤寒见此,是形冷恶寒,三焦皆伤矣。况有动中见止,更来小数中有还者反动,宛如雀啄之状,不以名促,反从结名者,以其为心家真藏之阴脉也。更有动而中止,不能自还,因而复动,宛如虾游之状,不可名结,因得代名者,以乍疏乍数为脾家将绝之阴脉也。

脉瞥瞥如羹上肥者,阳气衰也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阴气衰也。浮而虚大者,阳已无根;沉而虚细者,阴已无根。

其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也;脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。

脉浮为阳盛,法当无汗,而反汗出如流珠,是阳虚不能卫外而为固,绝汗出矣。阴虚不能藏精而主血,绵绵其去如泻漆矣。

伤寒,咳逆上气,其脉散者死,谓其形损故也。

外寒伤形,内热伤气,咳逆不止,气升而不下,脉散而不朝,心肺之气已绝矣。原其咳逆之故,因于寒伤形,形气不相保耳。

脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

脉浮而洪,不是死脉。而汗出如油,是心液尽脱,阳反独留之脉也。治节不行,仓廪不纳,形神无主,无生理矣。

又未知何藏先受其灾。若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢 习者,此为肝绝也。环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。溲便遗失,狂言,目反视者,此为肾绝也。

又未知何藏阴阳先绝者。阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青。阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。

五脏相生,一藏受灾,四藏不救;阴阳相须,彼气先绝,此气不存。有司命之责者,可不调于未灾未绝之先乎?

卷四

阴阳易证

伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,小便不利,阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧 散主之。

此证无内外因,本非伤寒而冠以伤寒者。原其因也,无恶寒发热之表证,无胃实自利之里证,因淫情之不禁,而余邪得以投其隙,移祸于不病之人,顿令一身之精气神形,皆受欲火之为害。是不病于伤寒,而病于阴阳之易也。

勿得以男女分名也。夫邪之所凑,其气必虚。阴虚而淫邪凑之,故少气而热上冲胸。气少不能运躯,故头重不举,身体皆重。邪中于阴,故阴中拘挛。冲任脉伤,故小腹里急。精神散乱,故眼中生花。摇动筋骨,故膝胫拘急。病由于肾,毒侵水道,故小便不利耳。谅非土木金石之味所能愈,仍须阴阳感召之理以制之,斯 裆之以意相求也。

烧 散:上取妇人中 近隐处者,剪烧灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,阴头微肿则愈。妇人病,取男子裆烧灰。

裆者,男女阴阳之卫,阴阳之以息相吹、气相聚、精相向者也。卫乎外者,自能清乎内。感于无形者,治之以有形。故取其近隐处烧而服之,形气相感,得其隐曲,小便即利。阴头微肿,浊阴走下窍,斯清阳出上窍,欲火平而诸证悉除矣。男服女,女服男,仍合阴阳交易之理、男女媾精之义、格物之情。至秽之品,为至奇之方,有如此者。

卷四

诸寒热证

病患身大热,反欲近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;病患身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

此属内因,不是外感,亦不关于七情。病在形躯,不涉脏腑,亦不犯于经络。故无六经脉证之可凭,非天时寒热所可拘也。是病只在骨髓,不在皮肤。皮肤寒热,是指天时,不是指病。两身字言身当其时也。若指皮肤,则不可为骨髓非身矣。风寒之邪得之于骤,故无定体。或发热恶寒,或骨内热而脏腑寒,或手足寒而肠胃热,或内外皆寒,或表里俱热,此骨髓之邪积渐使然,故无定体。伤寒中风之寒,是时令之邪气,故感其邪者,畏而恶之。此大热大寒,是时令之正气,因病非外来,故反欲之。伤寒中风之发热,是人身之阳气,故能与寒气相争。此骨髓之寒热,是渐积之伏邪,故虽逢天令之大寒大热,亦不能除。时大热而身反欲复衣,时大寒而反欲裸身,此病在骨髓,与病营卫者不同。法当以六味、八味二丸,补肾中之真阴真阳,而骨髓之蓄热痼寒,可得渐平耳。

原化嗣伯水攻之法,但可以资谭柄,而不可为继也。

问曰:“病有洒淅恶寒而复发热者何?”答曰:“阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。”曰:“何谓阳不足?”答曰:“假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。”曰:“何谓阴不足?”答曰:“尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。”前条病在骨髓,故着而不移;此病在经络,故寒热反复。然与外感之往来寒热,疟疾之鼓颔战栗又不同。病得之外感而恶寒发热者,必见有余之脉;病得之内因而恶寒发热者,全是不足之脉。见脉之不足,则寒固为虚寒,而热亦为虚热矣。寸者,阳所治也。寸口脉微,则微为无阳,是阳脉不足,故下焦之阴寒,得以上乘阳位,而洒淅恶寒也。尺者,阴所治也。尺脉弱为血虚,是阴脉不足,故上焦虚阳,得以下陷阴部而发热也。人身阴阳之气,互为之根,而又以阳为主,故阳脉微则阴脉亦弱。其始也,乘阳而恶寒,阴不平则阳不秘,故继也,从阳而发热。

夫阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存矣,故治之者,当以扶阳为急。此补中益气之方,为功最巨也。

病患脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时。夏月盛热,欲着复衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷。以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热。以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。

先寒后热,阳微阴弱,具证与上文同。前条病因在血脉虚,此病因在妄汗下,以致亡血而脉微涩也。夏月四句,是写寒热发作时状。始而恶寒,虽在盛夏,欲着复衣;继而发热,虽当隆冬,欲裸其身。此是设辞,勿以无休止时,作绵连冬夏解也。医发其汗以下,又重释前义,亦蛇足矣。

此条又可分作四证者:寒热往来不休如疟者,为一证;或阳气内微,但恶寒不发热,病在盛暑而欲着复衣者,为一证;或阴气内弱,但发热不恶寒,病在隆冬而欲裸身者,为一证;或其人绵连冬夏,在盛暑反恶寒,隆冬反恶热为一证。此各从元气之浓薄,而寒热为之浅深耳。