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《伤寒论翼》卷下

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太阳病解第一

仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知有所向,故必择本经至当之脉症而标之。读书者须紧记提纲以审病之所在。然提纲可见者只是正面,读者又要看出底板,再细玩其四旁,参透其隐曲,则良法美意始得了然。

如太阳提纲提出“脉浮头项强痛恶寒”八字,是太阳受病之正面。读者要知三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛症,六经受寒俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。故见头连项强痛,知是太阳受病。盖太阳为诸阳主气,头为诸阳之会,项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热,而头不痛项不强,便知非太阳病。如头但痛不及于项,亦非太阳定局。如头项强痛反不恶寒,脉反沉,不可谓非太阳病。或温邪内发,或吐后内烦,或湿流关节,或病关少阴,法当救里者也。因当浮不浮,当恶不恶,故谓之反,所谓看出底板法者以此。前辈以一日太阳,二日阳明,七日复传之说拘之,故至今不识仲景所称之太阳病。

太阳病有身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、鼻鸣干呕、呕逆、烦躁、胸满、背强、咳喝、汗出恶风、无汗而喘等症,仲景以其或然或否,不可拘定,故散见诸节,而不入提纲。又太阳为巨阳,阳病必发热,提纲亦不言及者,以初受病者,或未发热故也。其精细如此。故诊者于头项强痛,必须理会此等兼症,更细审其恶风恶寒之病情,有汗无汗之病机,已发热未发热之病势,以探其表里之虚实,是从旁细看法也。即于此处辨其有汗为桂枝症,无汗为麻黄症,无汗烦躁是大青龙症,干呕发热而咳是小青龙症,项背强KT KT 是葛根症,用之恰当,效如桴鼓。前辈以桂枝主风伤卫,麻黄主寒伤营,大青龙主伤寒见风,中风见寒分三纲鼎立之说以拘之,所以埋没仲景心法,又败坏仲景正法。

脉浮,只讲得脉体之正面,诊者当于浮中审其强、弱、迟、数、紧、缓、滑、涩、弦、芤。故太阳一症,有但浮、浮弱、浮缓、浮迟、浮数等脉,散见于诸条。或阳浮而阴弱,或阴阳俱紧,或阴阳俱浮,或尺中迟,或尺中脉微,或寸缓、关浮、尺弱,必体认以消息其里之虚实,是从中索隐法。若谓脉紧是伤寒,脉缓是中风,脉紧有汗是中风见寒,脉缓无汗是伤寒见风,夫既有伤寒中风之别,更有伤寒中风之浑,使人无下手处矣,岂可为法乎?凡见脉浮迟、浮弱者用桂枝,浮紧、浮数者用麻黄,不必于风寒之分,但从脉之虚实而施治,是仲景治法,亦是仲景定法。今伤寒书皆以膀胱为太阳,故有传足不传手之谬。不知仲景书,只宗阴阳大法,不拘阴阳之经络也。夫阴阳散之可千,推之可万。心为阳中之太阳,故更称巨阳以尊之。又中身以上,名曰广明,太阳之前,名曰阳明,广明亦君主之尊称。广明居阳明之上,故六经分位,首太阳,次阳明。又腰以上为阳,膀胱位列下焦之极底,其经名为足太阳,以手足阴阳论,实阴中之少阳耳,以六腑为阳论,与小肠之太阳,同为受盛之器耳,不得混膈膜之上为父之太阳也。仲景以心为太阳,故得外统一身之气血,内行五脏六腑之经隧。若膀胱为州都之官,所藏精液必待上焦之气化而后能出,何能外司营卫而为诸阳主气哉?岐伯曰:“圣人面南而立,前曰广明,后曰太冲,太冲之地,名曰少阴。”是心肾为一身之大表里也。膀胱与肾为表里,第足经相络之一义也。且表里亦何常之有?如太阳与少阳并病,刺肺俞、肝俞,岂非以肝居胆外,为少阳之表,肺居心外,为太阳之表耶?少阴病,一身手足尽热,以热在膀胱必便血。夫在膀胱而仍称少阴病,是知膀胱属腰以下之阴,得为少阴之府,不得为六经之太阳,故不称太阳病。又太阳不解,热结膀胱,其人如狂,以太阳随经瘀热在里,热在下焦,下血乃愈。盖太阳位最高,故太阳病以头项强痛为提纲。此云热结下焦,是太阳阳邪下陷之变症也。其云随经,云在里,是知膀胱属在下焦,为太阳之根底,而非主表之太阳;为太阳之经隧,而非太阳之都会;为太阳主血之里,非诸阳主气之太阳也明矣。

伤寒最多心病,以心当太阳之位也。心为君主,寒为贼邪,君火不足,寒邪得以伤之,所以名为大病。今伤寒家反以太阳为寒水之经,是拘于膀胱为水府,因有以寒召寒之说,而不审寒邪犯心、水来克火之义矣。夫人伤于寒,热虽甚不死者,以寒所在,是邪之所留,热之所在,是心所主也。如初服桂枝而反烦,解半日许而复烦,大青龙之烦躁,小青龙之水气,十枣汤之心下痞硬,白虎、五苓之燥渴心烦,皆心病也。若妄治后,叉手冒心,恍惚心乱,心下逆满,往往关心,是心病为太阳本病也。然心为一身之主,六经皆能病及。故阳明有愦愦、怵惕、懊 等症,少阳有烦悸、支结等症,太阴之暴烦,少阴之心中温温欲吐,厥阴之气上冲心、心中疼热,皆心病也。何前辈有伤足不伤手之说?夫心主营,肺主卫,风寒来伤营卫,即是手经始。且大肠接胃,俱称阳明,小肠通膀胱,俱称太阳,伤则俱伤,何分手足?如大便硬是大肠病,岂专指胃言?小便不利,亦是小肠病,岂独指膀胱?且汗为心液,如汗多亡阳,岂独亡坎中之阳,而不涉离中之阳耶?因不明仲景六经,故有传经之妄耳。

人皆知太阳经络行于背,而不知背为太阳之所主;竞言太阳主营卫,而不究营卫之所自;只知太阳主表,而不知太阳实根于里;知膀胱为太阳之里,而不知心肺是为太阳之里。因不明《内经》之阴阳,所以不知太阳之地面耳。《内经》以背为阳,腹为阴,五脏以心肺为阳,而属于背,故仲景以胸中心下属三阳;肝脾肾为阴,而属于腹,故仲景以腹中之症属三阴。此阴阳内外相输之义也。营卫行于表,而发源于心肺,故太阳病则营卫病,营卫病则心肺病矣。心病则恶寒,肺病则发热,心病则烦,肺病则喘。桂枝疗寒,芍药止烦,麻黄散热,杏仁除喘。

所以和营者,正所以宁心也;所以调卫者,正所以保肺也。麻、桂二方,便是调和内外表里两解之剂矣。如大青龙用石膏以治烦躁,小青龙用五味干姜以除咳嗽,皆于表剂中即兼治里。后人妄谓仲景方治表而不及里,曷不于药性一思之?太阳主表,为心君之藩篱,犹京师之有边关也。风寒初感,先入太阳之界,惟以得汗为急务,得汗而解,犹边关之有备也。必发汗而解,是君主之令行也。若发汗而汗不出,与发汗而仍不解,是君主之令不行也。夫汗为心之液,本水之气,在伤寒为天时寒水之气,在人身为皮肤寒湿之气,在发汗为君主阳和之气。君火之阳内发,寒水之邪外散矣,故治太阳伤寒以发汗为第一义。若君火不足,则肾液之输于心下者,不能入心为汗,又不能下输膀胱,所以心下有水气也,故利水是治伤寒之第二义。若君火太盛,有烦躁消渴等症,恐不戢而自焚,故清火是太阳伤寒之反治法。若君火衰微不足以自守,风寒内侵于脏腑,必扶阳以御之,故温补是太阳伤寒之从治法。其他救弊诸法,种种不同,大法不外乎此。

发汗、利水,是治太阳两大法门。发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗有五法:麻黄汤汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞硬,硬满而痛,是水气在中焦,中满者泻之于内,十枣汤、大陷胸是也;热入膀胱,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加苓术是也。

太阳之根,即是少阴。紧则为寒,本少阴脉。太阳病而脉紧者,必无汗。此虽太阳能卫外而为固,令汗不出,亦赖少阴能藏精而为守,故不得有汗也。人但知其为表实,而不知其里亦实,故可用麻黄汤而无患。若脉阴阳俱紧而反汗出者,是阳不固而阴不守,虽称亡阳而阴不独存。曰此属少阴者,是指太阳转属少阴,而非少阴本病。

太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气,便露出少阴底板。少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气,便假借太阳之面目。所以太阳病而脉反沉,用四逆以急救其里;少阴病而表反热,用麻辛以微解其表。此表里雌雄相应之机也。

伤寒一日,太阳受之,即见烦躁是阳气外发之机。六七日乃阴阳自和之际,反见躁烦,是阳邪内陷之兆。所云阳去入阴者,指阳邪下陷言,非专指阴经也。或入太阳之府而热结膀胱,或入阳明之府而胃中干燥,或入少阳之府而胁下硬满,或入太阴而暴烦下利,或入少阴而口舌干燥,或入厥阴而心中疼热,皆入阴之谓。后人惑于传经之谬,因不知有入阴、转属等义矣。

卷下

阳明病解第二

按阳明提纲,以里症为主。虽有表症,仲景意不在表,为有诸中而形诸外也。或兼经病,仲景意不在经,为标在经而根于胃也。太阴阳明同处中州,而太阴为开,阳明为阖也。故阳明必以阖病为主,不大便固阖也,不小便亦阖也,不能食、食难用饱、初欲食反不能食,皆阖也。自汗盗汗,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为主。胃实不竟指燥粪坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣。故汗出解后,胃中不和而下利者,不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明,即初硬后溏,水谷不别,虽死而不下利者,总为阳明病也。盖阳明太阴,同为仓廪之官,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故太阴主利。同一胃病,而分治如此,是二经所由分也。按阳明为传化之府,当更实更虚,食入胃实而肠虚,食下肠实而胃虚,若但实不虚,斯阳明病根矣。胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃实上得来,故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由,最宜详审,有实于未病之先者,有实于得病之后者,有风寒外束、热不得越而实者,有妄吐汗下、重亡津液而实者,有从本经热盛而实者,有从他经热盛转属而实者。此只举其病根在实,勿得即以胃实为可下之症。

身热汗自出,不恶寒反恶热,是阳明表症之提纲。故胃中虚冷,亦得称阳明病,因其表症如此也。然此为内热发外之表,非中风伤寒之表。此时表寒已散,故不恶寒;里热闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见此身热自汗之外症、不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发见,非即可下之症也,必谵语、潮热、烦躁、胀痛诸症兼见,才可下耳。

太阳总纲示人以正面,阳明总纲反示人以底板。其正面与太阳之表同,又当看出阳明之表与太阳不同矣。如阳明病,脉迟汗出多,微恶寒者,是阳明之桂枝症;阳明病,脉浮无汗而喘者,是阳明之麻黄症。本论云“病得之一日,不发热而恶寒”者,即此是也。后人见太阳已得此脉症,便道阳明不应有此脉症,故有尚在太阳将入阳明之说。不知仲景书,多有本条不见,而他条中发见者,若始虽恶寒与反无汗等句是也。以阳明表症本自汗出不恶寒,故加“虽、反”字耳。有本经未宣而他经发见者,若太阳之头项强痛、少阳之脉弦细者是也。若头痛而项不强,脉大而不弦细,便是阳明之表矣。太阳行身之后,阳明行身之前,所受风寒,俱在营卫之表。太阳营卫有虚实,阳明营卫亦有虚实。虚则桂枝,实则麻黄,是仲景治表邪之定局也。仲景之方,因症而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法。后人妄以方分经络,非惟阳明不敢用二方,即太阳亦弃之久矣。阳明之表有二:有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,只在一二日间,其症微恶寒汗出多,或无汗而喘者是也。内热之表,在一二日后,其症身热汗自出,不恶寒反恶热是也。表因风寒外束,故仲景亦用麻、桂二汤汗之;表因内热外发,故仲景更制栀豉汤,因其势而吐之。后人认不出阳明表症,一二日既不敢用麻、桂,二三日后,又不知用栀豉。不识仲景治阳明之初法,所以废弃仲景之吐法,必待热深实极,始以白虎、承气投之,是养虎贻患也。六经伤寒,惟阳明最轻,以阳明为水谷之海,谷气足以胜邪气;阳明为十二经脉之长,血气足以御寒气;阳明寓两阳合明之地,阳气足以御阴气也。阳明阴邪一日恶寒与太阳同,二日便不恶寒反恶热。故《内经》曰:“二日阳明受之,”以阳明之症在二日见,非谓阳明之病在太阳受交也。仲景曰:“伤寒三日,阳明脉大。”要知阳明伤寒,在一日二日,即寒去热生,三日见阳明之大脉,则全无寒气,便是阳明病热,而非复前日之伤寒。始虽由于伤寒,今不得再称伤寒,以伤寒之剂治之矣。阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同,其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉中蒸蒸发热,但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗。太阳虽自汗,而出之不利,有执持之意,故其状曰 ,阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰 。太阳之脉浮而紧者,热必不解;阳明病脉浮而紧者,必潮热,太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮者,必盗汗出。二经表症表脉不同如此。

今伤寒书,以头痛分三阳,阳明之头痛在额,理固然也。然阳明主里,头痛非其本症。《内经》曰:“伤寒一日,巨阳受之,以其脉连风府,故头项痛。七日太阳病衰,头痛少愈也。二日阳明受之,其脉夹鼻络于目,故身热、目痛、鼻干不得眠。”是《内经》以头痛属太阳,不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条:一曰阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。此头痛在二三日,而不在得病之一日,且因于呕咳,而不因于外邪也。一曰伤寒不大便六七日,头痛身热者,与承气汤。此头痛反在太阳病衰时,而因于不大便,即《内经》所谓 胀而头痛,非因于风寒也。其中风伤寒诸条,俱不及头痛症,在阳明头痛,又与太阳迥别矣。

本论云“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重”,此处当直接“栀子豉汤主之”句。若发汗三段,因不用此方而妄治所致,仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见,是省文法也。

后人竟认栀子豉汤为汗下后救逆之剂,请问未汗下前,仲景何法以治之乎?要知咽燥口苦,腹满而喘,是阳明里热;发热汗出,不恶寒,反恶热,是阳明表热。因阳明之热自内达表,则里症为重,故此条序症,以里症列表症之前。任栀子以清里热,而表热亦解;用香豉以泻腹满,而身重亦除。后人不能于仲景书中寻出阳明之表,而遽引《内经·热病论》之目痛鼻干不得卧以当之;不得仲景阳明治表之法,妄用痘科中葛根升麻汤以主之;不知《内经》因论热病,而只发明阳明经病之一端,仲景立阳明一经,是该内外症治之主治;又不知目痛鼻干是阳盛阴虚,法当滋阴清火,而反发阳明之汗,上而鼻衄,下而便难,是引邪入内矣。要知是风寒之表,则用麻桂而治。如是内热之表,即荆芥、薄荷,皆足亡津液而成胃实。是在用者何如耳。

治阳明之表热有三法:热在上焦用栀豉汤吐之,上焦得通,津液得下,胃家不实矣;热在中焦,用白虎汤清之,胃火得清,胃家不实矣;热陷下焦,用猪苓汤利之,火从下泄,胃家不实矣。要知阳明之治表热,即是预治其里,三方皆润剂,所以存津液而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬,不察仲景治阳明表症之法。

太阳以心胸为里,故用辛甘发散之剂,助心胸之阳而开玄府之表,不得用苦寒之剂,以伤上焦之阳也,所以宜汗而不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄之剂,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散之剂,以伤中宫之津液也,故法当吐而不当汗。阳明当吐而反行汗、下、温针等法,以致心中愦愦、怵惕、懊 、烦躁、谵语、舌苔等症,然不离阳明之表。太阳当汗而反吐,便见自汗出,不恶寒,饥不能食,朝食暮吐,不欲近衣,欲饮冷食等症,此为太阳转属阳明之表,皆是栀子豉汤症。盖阳明以胃实为里,不特发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干为之表,一切虚热,如口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴而小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表。但除胃口之热,便解胃家之实,此栀子豉汤为阳明解表之圣剂矣。

按伤寒脉浮,自汗出,微恶寒,是阳明表症;心烦,小便数,脚挛急,是阳明里之表症。斯时用栀子豉汤吐之,则胃阳得升,恶寒自罢,心烦得止,汗自不出矣;上焦得通,津液得下,小便自利,其脚自伸。反用桂枝发表,所以亡阳,其咽中干、烦躁、吐逆,是栀子生姜豉汤症。只以亡阳而厥,急当回阳。其改用甘草干姜汤,阳复后,仍作芍药甘草以和阴,少与调胃承气以和里,皆因先时失用栀豉,如此挽回费力耳。

按仲景云“病如桂枝症,”则便不得凿定为太阳中风。凡恶风、恶寒、发热而汗自出者,无论太阳、阳明、中风、伤寒,皆是桂枝症矣。太阳病,头项强痛,而此云头不痛、项不强,便非太阳症。《内经》曰:“邪中于膺,则入阳明。”此云胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,是阳明受病无疑也。虽外症象桂枝,而病在胸中,不在营卫,便不是桂枝症。故立瓜蒂散,所谓在上者因而越之也。此与前条本阳明病,仲景不冠于阳明者,以不关胃实,而未见不恶寒之病情耳。

上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明经两大禁。然于风寒初入阳明之表,即用麻黄桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮烦渴,小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液。而又曰汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗利小便,是治阳明权巧法门,非正治法。

阳明之病在热实,宜无温补法矣,而食谷欲呕者,是胃口虚寒,故不主内热也。然胃口虽虚,胃中犹实,仍不失为阳明病,与吴茱萸汤散胃口之寒,上焦得通,津液得下,胃气因和,则温补又是阳明之从治法。若胃口虚热者,用白虎加参,是阳明又有凉补法也。此二义又是治阳明权巧法门。

本论云:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食不呕,此为三阴不受邪矣。”盖阳明为三阴之表,故三阴皆看阳明之转旋,三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也。胃气和则能食不呕,故邪自解而三阴不病。胃阳虚,邪始得入三阴。故太阴受邪,腹满而吐,食不下;少阴受邪,欲吐不吐;厥阴受邪,饥不欲食,食即吐蛔。

若胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳少阳,而全在阳明。阳明以太阴为里,是指牝藏言;太阴亦以阳明为里,是指转属言也。肾者胃之关,水者土之贼,故三阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里,而三阴反得转属阳明为里,故三阴皆得从阳明而下,则阳明又是三阴经实邪之出路也。既为三阴之表以御邪,又为三阴之里以逐邪,阳明之关系三阴重矣。

卷下

少阳病解第三

少阳处半表半里,司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,是取病机立法矣。夫口、咽、目三者,脏腑精气之总窍,与天地之气相通者也。不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表处,正所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合为枢之象。苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲也。如曰两耳无闻,胸满而烦,只举得中风一症之半表半里。《内经》之胸胁痛而耳聋,只举得热症中之半表半里,故提纲不与焉。

少阳之表有二:脉弦细、头痛、发热,或呕而发热者,少阳伤寒也;耳聋、目赤、胁满而烦,少阳中风也。

此少阳风寒之表,而非少阳之半表。阳明风寒之表,亦有麻、桂症。少阳风寒之表,既不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、栀豉之吐。若发汗则谵语,吐、下则悸而惊,是少阳之和解,不特在半表而始宜也。少阳初感风寒,恶寒发热与太阳同,不得为半表。惟寒热不齐,各相回避,一往一来,势若两分,始得谓之半表耳。往来寒热有三义:少阳自受寒邪,阳气尚少,不能发热,至五六日郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也;或太阳伤寒过五六日,阳气已衰,余邪未尽,转属少阳而往来寒热,二也;夫风为阳邪,少阳为风府,一中于风,便往来寒热,不必五六日而始见,三也。

太阳之身寒在未发热时,如已发热,虽恶寒而身不再寒。阳明之身寒恶寒,只在初得之二日,至三日则恶寒自罢,便发热而反恶热。惟少阳之寒热有往而复来之异,寒来时便身寒恶寒而不恶热,热来时便身热恶热而不恶寒,与太阳之如疟,发热恶寒而不恶热,阳明之如虐,潮热恶热而不恶寒者,不侔也。盖以少阳为嫩阳,如日初出,寒留于半表者不遽散,热出于半里者未即舒,故见此象耳。然寒为欲去之寒,热为新炽之热,寒固为虚寒,而热亦非实热,故小柴胡汤只治热而不治寒,预补其虚而不攻其实也。小柴胡为半表设,而其症皆属于里,盖表症既去其半,则病机偏于向里矣。惟寒热往来一症,尚为表邪未去,故独以柴胡一味主之,其他悉属里症药。凡里症属阳者多实热,属阴者多虚寒。而少阳为半里,偏于阳,偏于热,虽有虚有实,不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑,故于半表未解时,便用人参以固里。寒热往来,病情见于外;苦、喜、不欲,病情得于内。看苦、喜、欲三字,非真呕、真满、不能饮食也;看往来二字,即见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之里。其或胸中烦而不呕,或渴、或腹中痛,或胁下痞硬,或心悸、小便不利,或咳者,此七症皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟胁下痞硬为有形;皆风寒通症,惟胁下痞硬为少阳。总是气分为病,非有实热可据,故皆从半表半里之治法。

少阳为游部,其气游行三焦,循两胁,输腠理,是先天真元之气,所以谓之正气。正气虚,不足以固腠理,邪因腠理之开,得入少阳之部。少阳主胆,为中正之官,正气虽虚,不容邪气内犯,必与之相搏,搏而不胜,所以邪结胁下也。往来寒热,即邪正相争之象。更实更虚,所以休作有时。邪实正虚,所以默默不欲饮食。仲景于表症不用人参,此因正邪分争,正不胜邪,故用之扶元气,助正以却邪也。若外有微热而不往来寒热,是风寒之表未解,不可谓之半表,当小发汗,故去参加桂。心烦与咳,虽逆气有余而正气未虚,不可益气,故去人参。如太阳汗后身痛,而脉浮沉迟,与下后协热利而心下硬,是太阳之半表里症也。表虽不解,里气已虚,故参桂兼用。

是知仲景用参,皆是预保元气耳。

更有脉症不合柴胡者,仍是柴胡症。本论云:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,半在里半在表也。脉虽沉紧,不得为少阴病者,阴不得有汗,今头汗出,故可与小柴胡汤”。此条是少阴阳明并病,而脉症俱是少阴。五六日又少阴发病之期,若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,亦有反汗出者。然阳亡与阴结,其别在大便,亡阳则咽痛吐利,阴结则不能食而大便反硬也。亡阳与阳结,其别在汗。亡阳者,卫气不固,汗出必遍身;阳结者,热邪郁闭,汗只在头也。阳结、阳微之别在食。阳明阳盛,故能食而大便硬,此为纯阳结;少阳阳微,故不能食而大便硬,此为阳微结。故欲与柴胡汤,必究其病在半表。然微恶寒,亦可属少阴,但头汗出,始可属少阳。故反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也。所以然者,少阳为枢,少阴亦为枢,故见症多相似,必于阴阳表里辨之真而审之确,始可一剂而瘳。此少阴少阳之疑似症,又柴胡症之变局也。

少阳主人身之半,胁主一身之半,故胁为少阳之枢,而小柴胡为枢机之剂也。岐伯曰:“中于胁,则入少阳。”此指少阳自病。然太阳之邪欲转属少阳,少阳之邪欲转并阳明,皆从胁转。如伤寒四五日,身热恶寒,头项强胁下满者,是太阳少阳并病,将转属少阳之机也。以小柴胡汤与之,所以断太阳之来路。如阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满下去者,是少阳阳明并病,此转属阳明之始也。以小柴胡与之,所以开阳明之出路。若据次第传经之说,必阳明始传少阳,则当大便硬而不当溏,当曰胸胁始满,不当曰满不去矣。又阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,此虽已属阳明,而少阳之症未罢也。盖少阳之气,游行三焦,因胁下之阻隔,令上焦之治节不行,水精不能四布,故舌上有白苔而呕。与之小柴胡,转少阳之枢也,则上焦气化始通,津液得下,胃家不实,而大便自输矣。身 然而自汗解者,是上焦津液所化,故能开发腠理,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。

与胃中邪热熏蒸而自汗不解者不同。

东垣云:“少阳有不可汗、吐、下、利小便四禁。”然柴胡症中口不渴,身有微热者,仍加桂枝以取汗。下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,寒热往来者,用柴胡桂枝干姜汤汗之。下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重者,柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便。柴胡症具而反下之,心下满而硬痛者,大陷胸汤下之。医以丸药下之而不得利,已而微利,胸胁满而呕,日晡潮热者,小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中已备汗、下、利小便法也。若吐法本为阳明初病胸中实不得息、不得食、不得吐而设。少阴病,饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,亦是胸中实,当吐之。若水饮蓄于胸中,虽是有形而不可为实,故不可吐。何则?少阳之喜呕而发热,便是中气之虚,但热而不实,故用人参以调中气,上焦得通,津液得下,胃气因和。故少阳之呕与谵语不并见,所以呕者是少阳本症,谵语是少阳坏症。然本渴而饮水,呕与但欲呕,胸中痛微溏者,又非柴胡症,是呕中又当深辨也。

按呕、渴虽六经俱有之症,而少阳阳明之病机,在呕、渴中分。渴则属阳明,呕则仍在少阳。如伤寒呕多,虽有阳明症不可攻之,因三焦之气不通,病未离少阳也。服柴胡汤已,渴者,属阳明也。此两阳之并合,病已过少阳也。夫少阳始病,便见口苦、咽干、目眩,先以津液告竭矣。故少阳之病,最易转属阳明,所以发汗即胃实而谵语。故小柴胡中已具或渴之症,方中用参、芩、甘、枣,皆生津液之品,以预防其渴。服之反渴,是相火炽盛,津液不足以和胃,即转属阳明之机也。

少阳妄下后有二变:实则心下满而硬痛为结胸,用大陷胸汤下之;虚则但满而不痛为痞,用半夏泻心汤和之。

此二症皆从呕变,因不用柴胡,令上焦不通,津液不下耳。本论云:“伤寒中风,有柴胡症,但见一症即是,不必悉具”者,言往来寒热,是柴胡主症。此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕,及或为诸症中凡有一者,即是半表半里。

故曰呕而发热者,小柴胡汤主之,因柴胡为枢机之剂也。风寒不全在表,未全入里者,皆可用。故症不必悉具,而方有加减法也。然柴胡有疑似症,不可不审。如胁下满痛,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也。又但欲呕,腹中痛微溏者,此非柴胡症。如此详明。所云但见一症便是者,又当为细辨矣。

卷下

太阴病解第四

按《热病论》云:“太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”此热伤太阴之标,自阳部注经之症,非太阴本病也。仲景立本病为提纲,因太阴主内,故不及中风、四肢烦疼之表,又为阴中至阴,故不及热病嗌干之症。

太阴为开,又阴道虚,太阴主脾所生病,脾主湿,又主输。故提纲主腹满时痛而吐利,皆是里虚不固,湿胜外溢之症也。脾虚则胃亦虚,食不下者,胃不主内也。要知胃家不实,便是太阴病。

脾胃同处腹中,故腹满为太阴阳明俱有之症。在阳明是热实为患,在太阴是寒湿为眚。阳明腹满不敢轻下者,恐胃家不实,即转属太阴耳。世拘阳明传少阳之谬,反昧传太阴之义。

热病腹满,是热郁太阴之经,有嗌干可证,病在标也;寒湿腹满,是寒生至阴之脏,有自利可证,病在本也。

脾经有热,则阴精不上输于肺,故嗌干;脾脏有寒,则脾不为胃行其津液,故下利。夫阳明之当下,因本病;而太阴之下症,反是标病。可以见阴阳异位之故,又以见阴从阳转之义也。

参中阴溜府之义,知热邪不遽入至阴,虽热在太阴之经,而实仍在阳明之胃。可知下症只在阳明,太阴本无下法。

腹满亦两经之症:不大便而满痛,或绕脐痛者,为实热,属阳明;下利而腹满时痛,为虚寒,属太阴。寒湿是太阴本症,湿热又伤寒所致之变症也。其机关在小便;小便不利,则湿热外见而身黄;小便自利,非暴烦下利而自愈,即大便硬而不便。所以然者,脾胃相连,此脾家实则腐秽自去,而成太阴之开。若胃家实则地道不通,而转阳明之阖矣。故叔和知有三阳明,不知有太阴阳明症。

《序例》谓太阴受病,脉当沉细。不知沉细是太阴本病之脉,不是热病嗌干之脉。盖脉从病见,如太阴中风则脉浮,不从脏之阴而从风之阳也。然浮为麻黄汤脉而用桂枝者,以太阴是里之表症,桂枝汤是里之表药。因脾主肌肉,是宜解肌耳。太阴伤寒,脉浮而缓者,亦非太阴本病。盖浮为阳脉,缓为胃脉。太阴伤寒,脉不沉细,而反浮缓,是阴中有阳,脉有胃气。所以手足自温,而显脾家之实,或发黄便硬,而转属阳明。此脉症在太阴阳明之间,故曰“系在”。故若太阴自受寒邪,不应如是矣。

太阴脉浮为在表,当见四肢烦疼等症;沉为在里,当见腹满吐利等症。表有风热可发汗,宜桂枝汤;里有寒邪当温之,宜四逆辈。太阳而脉沉者,因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉也;太阴而脉浮者,因于风,风为阳邪,浮为阳脉也。当知脉从病变,不拘于经,故阳经有阴脉,阴经有阳脉。世谓脉至三阴则俱沉,阴经不当发汗者,未审此耳。

太阴中风,阳微阴涩而长者,为欲愈。要知涩与长不是并见,涩本病脉,涩而转长,病始愈耳。风脉本浮,今浮已微,知风邪当去。涩则少气少血故中风,今长则气治,故愈。太阴中风,四肢烦疼,太阴伤寒,手足自温,此指表热言也。热在四肢,则身体不热可知。盖太阴主内,表当无热。惟四肢为诸阳之本,脾为胃行津液以灌四旁,故得主四肢,则四肢之温热,仍是阳明之阳也。且曰自温,便见有时不温,有时四逆矣。《内经》云:“人有四肢热,逢风而如炙如火者,是阴气虚而阳气盛。风者阳也,四肢亦阳也,两阳相搏,是火当内烁。”此即太阴中风症。要知太阴中风,与三阳不同。太阴之阴,名曰关蛰,故阳邪不得深入。惟病在四关,久而不愈,脾液不足以充肌肉,故肉烁。世人最多此症,其有手足心热者,亦中风之轻者耳。然太阴中风,因阴虚而阳凑之,外风为内热所致,但当滋阴以和阳,不得驱风而增热也。

手足自温句,暗对身不发热言,非言太阴伤寒必当手足温也。夫病在三阳尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温、少阴手足寒、厥阴手足冷,是大背“太阴手足烦疼,少阴一身尽热”之义矣。凡伤于寒知为病热,寒为阴,太阴为至阴,两阴相合,无热可发,惟四末为阴阳之会,故当温耳。惟手足自温,中宫不遽受邪,故或发身黄,或暴烦下利自止。即手足自温处,因以见脾家之实也。

发黄是阳明病,太阴身当发黄,非言太阴本有发黄症也。以手足温处。是阳明之阳盛。寒邪不得伤太阴之脏,脏无寒而身有湿,故当发黄。若湿从溺泄,暴烦下利,仍是主输,故不失为太阴病。若烦而不利,即胃家之热实,非太阴之湿热矣。此太阴伤寒,全藉阳明为之根,故有转属之症。此知伤寒以阳为主,不知太阴伤寒以阳明为主。

东垣以有声无声分呕吐,非也。呕吐皆有声有物,惟干呕是有声无物。呕以水胜,属上焦也;吐以物胜,属中焦也。六经皆有呕吐,而呕属少阳,以喜呕故吐,属太阴而不属阳明,亦主输主内之分。

太阳以阴为根,而太阴以阳为本。太阳不敢妄汗,恐亡少阴之津也;太阴不敢轻下,恐伤阳明之气也。太阴本无下症,因太阳妄下而阳邪下陷于太阴,因而有桂枝汤加芍药等法。太阴脉弱,知胃气易动,盒饭少加矣。此因里急后重者,不可不用,又不可多用,故如是叮咛耳。

卷下

少阴病解第五

少阴一经,兼水火二气,寒热杂居,为病不可捉摸。其寒也,症类太阴;其热也,症似太阳。故仲景以微细之病脉,欲寐之病情为提纲,立法于象外,使人求法于病中。凡症之寒热与寒热之真假,仿此义以推之,真阴之虚实见矣。

五经提纲,皆是邪气盛则实。惟少阴提纲,是指正气夺则虚者,以少阴为人身之本也。然邪气之盛,亦因正气之虚,故五经皆有可温可补症。正气之夺,亦由邪气之盛,故少阴亦有汗吐下者。要知邪气盛而正气已虚者,固本即所以逐邪,正不甚虚而邪气实者,逐邪即所以护正,此大法也。少阳为阳枢,少阴为阴枢。弦为木象,弦而细者,是阳之少也;微为水象,微而细者,阴之少也。此脉气之相似。卫气行阳则寤,行阴则寐。其行阴二十五度,常从足少阴之分,间行脏腑。少阴病,则枢机不利,故欲寐也。与少阳喜呕者同。呕者主出,阳主外也;寐者主入,阴主内也。喜呕是不得呕,欲寐是不得寐,皆在病患意中,得枢机之象如此。

少阴脉微,不可发汗,亡阳故也。脉细沉数,病为在里,不可发汗,然可汗之机亦见于此。夫微为无阳,数则有伏阳矣。须审其病为在里而禁汗,不得拘沉为在里而禁汗也。发热脉沉者,是病为在表,以无里症,故可发汗。若脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,是迟为无阳,病为在里,又不得拘浮为在表而发汗矣。要知阴中有阳,沉亦可汗;阳中有阴,浮亦当温。若八九日一身手足尽热,是自里达表、阳盛阴虚,法当滋阴,又与二三日无里症者不侔。

太阴是阳明之里,阳明不恶寒,故太阴虽吐利腹满而无恶寒症。少阴是太阳之里,太阳恶寒,故少阴吐利必恶寒,阴从阳也。太阴手足温者,必暴烦下利而自愈,是太阴藉胃脘之阳。少阴吐利,亦必手足温者可治,手足厥者不治,是下焦之虚寒,既侵迫于中宫,而胃脘之阳仍得敷于四末。斯知先天之元阳,仍赖后天之胃气培植也。

太阳是少阴之标,太阴是少阴之本。少阴阴虚,则移热于膀胱,故一身手足尽热而便血,从标也;少阴阳虚,则移寒于脾土而吐利,从本也。

少阴传阳症有二:六七日腹胀不大便者,是传阳明,脏气实则还之腑也;八九日一身手足尽热者,是传太阳,阴出之阳,下行极而上也。

热在膀胱而便血,亦脏病传腑,此阴乘阳也,然气病而伤血,又阳乘阴也,亦见少阴中枢机之象。此是自阴转阳,与太阳热结膀胱自下血者,见症同而病因异。

少阴病,脉紧,至七八日自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,虽烦,利必自愈。此亦是脾家实,露出太阴底板,与太阴七八日暴烦下利自止同。盖少阴来复之阳,微则转属太阴,而秽腐自去;盛则转属阳明,而糟粕不传。郁则内实,而入阳明大府广肠之区;横则外达,而遍太阳内外气血之部。要知紧脉转微,是复少阴本脉,故转太阴而自解;脉沉细数,是兼阳脉,故入阳经而为患。然热虽盛不死,亦阴得阳则解之变局也。

六经皆有烦躁,而少阴更甚者,以真阴之虚也。盖阳盛则烦,阴盛则躁,烦属气,躁属形。烦发于内,躁见于外,是形从气动也;先躁后烦,是气为形役也。不躁而时自烦,是阳和渐回,故可治;不烦而躁,是五脏之阳已竭,惟魄独居,故死。故少阴以烦为生机,躁为死兆。

伤寒以阳为主,不特阴症见阳脉者生,亦阴病见阳症者可治也。凡 卧四逆,吐利交作,纯阴无阳之症,全赖一阳来复,故反烦者可治,手足反温、反发热者不死耳。太阳少阴皆有身痛骨节痛之表,水气为患之里。太阳则脉浮紧而身发热,用麻黄汤发汗,是振营卫之阳以和阴也;少阴则脉沉而手足寒,用附子汤温补,是扶坎宫之阳以配阴也。太阳之水属上焦,小青龙汗而发之,阳水当从外散也;少阴之水属下焦,真武温而利之,阴水当从下泄也。

阴阳俱紧,与太阳伤寒脉相似。夫紧脉为寒,当属少阴。然病发于阴,不当有汗,反汗出者,阴极似阳,阴虚不能藏精所致也。亡阳之前,已先亡阴矣。阳无所根据,故咽痛呕吐,见虚阳之不归;阴不能藏,故下利不止,见真阴之欲脱也。则附子汤用三白以滋阴,参、附以回阳,为少阴返本还原之剂。

肾主五液,入心为汗,少阴受病,液不上升,所以阴不得有汗。仲景治少阴之表,于麻黄细辛汤中加附子,是升肾液而为汗也。若真阴为邪热所逼,则水随火越,故反汗出。仲景治少阴之里,附子汤中任人参,是补肾液而止汗也。脉阴阳俱紧,口中气出条,是少阴经文,王氏集之脉法中,故诸家议论不一。夫少阴脉络肺,肺主鼻,故鼻中涕出;少阴脉络舌本,故舌上苔滑;少阴大络注诸络以温足胫,故足冷。此症不名亡阳者,外不汗出,内不吐利也。口中气出,唇口干躁,鼻中涕出,此为内热;阴阳脉紧,舌上苔滑, 卧足冷,又是内寒。此少阴为枢,故见寒热相持之症,而口舌唇鼻之半表半里,恰与少阳口苦咽干目眩相应也。勿妄治者,恐阴阳相持时,清火温补等法用之不当,宁静以待之至七日来复。微发热,手足温,是阴得阳则解也。若八日以上反大发热,再加吐利,即是亡阳。若其人反加恶寒,是寒甚于表,上焦应之,必欲呕矣。若加腹痛是寒甚于里,中焦受之,必欲利矣。当此阴盛,急当扶阳,庶不为假热所惑而妄治。

但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃问而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是阴虚,不眠是烦躁,故治法不同。三阳惟少阳无承气症,三阴惟少阴有承气症。少阳为阳枢,阳稍虚,便入于阴,故不得妄下,以虚其元阳。少阴为阴枢,阳有余,便伤其阴,故当急下以存其真阴。少阳属木,惟畏其克土,故无下症;少阴主水,更畏有土制,故当急下。盖真阴不可虚,强阳不可纵也。

少阴病用大承气急下者有三症;得病二三日,热淫于内,肾水不支,因转属阳明,胃火上炎,故口燥咽干也,急下之,谷气下流,津液得升矣。得病六七日,当解不解,津液枯涸,因转属阳明,故腹胀不大便,所谓已入于腑,下之则胀已,宜于急下者。六七日来,阴虚已极,恐土燥于中,心肾不交耳。若自利纯清水,心下痛,口燥舌干者,是土燥火炎,脾气不濡,胃气反浓,水去而谷不去,故宜于急下。

少阴为性命之根,少阴病是生死关,故六经中独于少阴历言死症。然少阴中风,始得时,尚有发热脉沉可汗症。若初受伤寒,其机甚微,脉微细但欲寐,口中和,背恶寒,人已皆不觉其为病也。若身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,此表中阳虚症;若欲吐不吐,心烦欲寐,自利而渴,小便色白者,此里之阳虚症;心烦不得卧,此里之阴虚症也。若下利咽痛胸满心烦,与口中气出,唇口燥干,鼻中涕出, 卧足冷,舌上苔滑者,此少阴半表半里,阴阳驳杂之症也。脉阴阳俱紧,反汗出而咽痛吐利者,此阴极似阳,肾阳不归,为亡阳症也。若至八九日,一身手足尽热者,是寒极生热,肾阳郁极而胜复太过也。其腹痛下利,少便不利者,有水火之分;若四肢沉重疼痛,为有水气,是阳虚而不胜阴也;若便脓血与泄利下重者,此为火郁,是阳邪陷入于阴中也。下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤者,是下虚而格阳也。吐利兼作,手足逆冷,烦躁欲死者,是阴极而发躁也。岐伯曰:“阴病治阳,阳病治阴,定其中外,各守其乡。”此即仲景治少阴之大法也。同是恶寒卧,利止手足温者可治,利不止手足逆冷者不治。时自烦欲去衣被者可治,不烦而躁,四逆而脉不至者死。

同是吐利,手足不逆冷、反发热者不死,烦躁四逆者死。同是呕吐汗出,小便数、少者可治,自利烦躁,不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中无阳则死,独阴不生故也。

卷下

厥阴病解第六

太阴厥阴,皆以里症为提纲。太阴为阴中之阴而主寒,故不渴;厥阴为阴中之阳而主热,故消渴也。太阴主湿土,土病则气陷下,湿邪入胃,故腹痛自利;厥阴主相火,火病则气上逆,火邪入心,故心中疼热也。太阴腹满而吐,食不下;厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太阴则满,厥阴则饥。同是一吐,太阴则吐食,厥阴则吐蛔。此又属土属木之别也。太阴为开,本自利而下之,则开折,胸下痞硬者,开折反 也;厥阴为 ,气上逆而下之,则 折,利不止者, 折反开也。

两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热症,皆少阳相火内发也。要知少阳厥阴,同一相火。相火入于内,是厥阴病;相火出于表,为少阳病。少阳咽干,即厥阴消渴之机;胸胁痞满,即气上撞心之兆;心烦,即邪热之初;不欲食,是饥不欲食之根;喜呕,即吐蛔之渐。故少阳不解,转属厥阴而病危;厥阴病衰,转属少阳而欲愈。如伤寒热少厥微,指头寒不欲食,至数日热除,欲得食,其病愈者是已。

太阴提纲是内伤寒,不是外感。厥阴提纲是温病,而非伤寒。要知六经各有主症,是仲景伤寒杂病合论之旨也。诸经伤寒无渴症,太阳不恶寒而渴,即是温病也。惟厥阴伤寒,肝木郁而不得出,热甚于内,盗窃母气以克火,故渴欲饮水。若不恶寒,当作温病治之。要知温乃风木之邪,是厥阴本病,消渴是温病之本,厥利是温病之变。《内经》所谓热病皆伤寒之类,此正其类也。

厥阴消渴,即以水饮之,所谓顺其欲,然少与之可以平。凡水多与之,反以益阴邪,当量其消与不消,恐水渍入胃也。渴欲饮水与饥不欲食对看,始尽厥阴病情。

手足厥冷,脉微欲绝,是厥阴伤寒之外症;当归四逆,是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜、附者,以相火寄于肝经,外虽寒而脏不寒。故先厥者,后必发热,手足愈冷,肝胆愈热,故厥深热亦深。所以伤寒初起,脉症如此者,不得遽认为虚寒,妄投姜、附以遗患也。

厥者必发热,热与厥相应,厥深热亦深,厥微热亦微,此四证是厥阴伤寒之定局。先热后厥,厥热往来,厥多热少,热多厥少,此四证是厥阴伤寒之变局。皆因其人阳气多寡而然,如太阳伤寒亦有已发热未发热之互词也。

《内经》之寒热二厥,因于内伤,与本论因外邪者不同。《内经》热厥,只在足心,是肾火起涌泉之下也。本论热厥,因热在肝脏,而手足反寒,故曰厥深热亦深。《内经》之寒厥,有寒无热;本论之寒厥,先厥者后必发热。热胜则生,寒胜则死,此内伤外感之别。厥阴有晦朔具合之理,阴极阳生,故厥阴伤寒,反以阳为主。热多厥少,是为生阳,故病当愈;厥多热少,是为死阴,故病为进。其热气有余者,或便脓血,或发痈脓,亦与《内经》热厥不同。

阴气起于五指之里,阳气起于五指之表,气血调和,营卫以行,则阴阳相贯,如环之无端也。厥阴无阳,厥阴病则阴阳不相顺接,故手足厥冷。若热少厥微而指头寒,知病可愈,手足反温者,虽下利必自愈,此阴阳自和而顺接也。若脉微烦躁,灸厥阴,厥不还者死,是阴阳之气绝矣。

本篇云:“诸四逆厥者,不可下。”又曰:“厥应下之而反发汗者,必口伤烂赤。”二义不同,当理会上下矣。盖诸四逆不可下,是指伤寒脉微欲绝,此时外寒切迫,内热未起。此当发汗,是指虚寒症言,故曰虚家亦然。

应下之者,是脉滑而厥,内热闭郁,故曰厥深热亦深。若发汗只能引火上升,不能逐热外散,故令口伤。所谓下之是下其热,非下其实。泄利下重者,四逆散;欲饮水数升者,白虎汤。此厥阴之下药,所以下无形之邪也。若以承气下之,利不止矣。

诊厥阴脉,以阳为主,而治厥阴病,以阴为主。故当归四逆不去芍药,白头翁重用芩、连,乌梅丸用黄连至一斤,又佐黄柏六两,复脉汤用地黄至一斤,又佐麦冬八两。要知脉微欲绝,手足厥冷,虽是阴盛,亦未阳虚,故可表散外邪,不可固里。脉结代心动悸者,似乎阳虚,实为阴弱,只可大剂滋阴,不可温补。所以然者,肝之相火,本少阳之生气,而少阳实出于坎宫之真阴。《经》曰:“阳予之正,阴为之主。”又曰:“阴虚则无气。”又曰:“少火生气,壮火食气。”审此,则知治厥阴之理矣。

中州四肢,皆脾所主。厥阴伤寒,手足逆冷,而又下利,木克土也。复发热者,下利必自止,火生土也。若肝火上行逼心,故反汗出气上冲心,心不受邪,因而越之,故咽中痛而喉为痹。若发热而利,汗出不止者死,是虚阳外亡,为有阴无阳,与少阴亡阳同义。若肝火内行而入脾,火土合德,必无汗而利自止。若发热而利不止,此肝火内行,血室不宁,故便脓血。若发热下利,甚至厥不止者死,是土败木贼,诸阳之本绝也。厥阴伤寒,有乘脾乘肺二症,疑似难明,最当详辨。一曰伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。夫腹满谵语,似胃家实,然脉浮紧而不潮热,非阳明脉也。《脉法》曰:“浮而紧者,名曰弦。”此弦为肝脉矣。《内经》曰:“诸腹胀大,皆属于热。”又曰:“肝气盛则多言。”是腹满由于肝火,而谵语乃肝气所发也。木旺则侮其所胜,直犯脾土,故名纵。一曰伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。夫发热恶寒,似太阳之表;未经大汗而大渴,非转属阳明;未经妄下而腹满,非转属太阴。且头不痛,胃不实,不下利,断非三经症矣。

然知发热恶寒是肺病,肺虚而肝火乘之。脾畏木邪,水精不上归于肺,故大渴;肺不能通调水道,故腹满。是侮所不胜寡于畏也,故名横,一纵而乘脾,一横而乘肺,总是肝有亢火,当泻无补,必刺期门,随其实而泻之。募原清则气皆顺,表里尽解矣。此非汗吐下清火诸法所可治,故宜针。

伤寒阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛者,此亦肝乘脾也。故先与小建中安脾,继与小柴胡疏木。要知小建中是桂枝汤倍加芍药以平木加饴糖以缓急,为厥阴驱邪发表、和中止痛之神剂也。不瘥者,中气虚而不振,邪尚留连,继以小柴胡补中发表,令木邪直走少阳,使有出路,所谓阴出之阳则愈也。仲景有一症而用两方者;在太阳,先麻黄继桂枝,是先外后内法;在厥阴,先建中后柴胡,是先内后外法,亦是令厥阴转属少阳之机。

伤寒厥而心下悸者,此亦肝乘肺也。虽不发热恶寒,亦木实金虚,水气不利所致。彼腹满者,是水在中焦,故刺期门以泻其实。此水在上焦,故用茯苓甘草汤以发其汗。此方是化水为汗,发散内邪之剂,即厥阴治厥之剂也。

厥阴中风之脉,与他经不同。凡脉浮为风,此云不浮为未愈,是厥阴中风,脉反沉矣。此本由阴虚,风入地中,木郁不舒,故未愈;微浮是风行地上,草木发陈,复厥阴风木之常,故愈也。

凡脉浮为在表,沉为在里。厥阴中风,其脉既沉,其症亦为在里。

此热利下重,是厥阴中风也。太阳中风,下利呕逆,是有水气;厥阴中风,热利下重,是有火气。故以白头翁汤为主以治风,芩、连为辅以清火,佐秦皮以升九地之风,则肝木欣欣向荣矣。下利而渴欲饮水,是厥阴之消渴,亦中风之烦所致也。下利脉沉弦,是沉为在里,弦为风脉。弦而大,是风因火动,故利未止。微弱数者,是风火势微,故为自止。虽发热不死者,阴出之阳也。下利有微热,汗出,见中风本症,里症出表,则风从外散,故令自愈。欲愈之脉,当微浮。若寸脉反浮数,风去而热不去,尺中自涩者,热伤阴络,肝血不藏,必便脓血也。

厥阴中风热利,是里有热;伤寒亦有协热利,是里有寒。又与厥利不同,厥利见发热则利止。此六七日不利,便发热而利,汗出不止,是外热内寒,故为有阴无阳。要知《内经》之舌卷囊 ,是有阳无阴,故热虽甚而可治。

厥阴下利,有因厥而利者,有协热而利者,有内热而利者,总属于热,乃相火挟风木而为患也。

阴阳易之为病,本于厥阴之欲火。始也因肝火之动,致伤少阴之精;继也少阴之精不藏,厥阴之火不羁。所以少腹里急,阴中拘挛,热上冲胸,眼中生花,身重少气,头重不欲举,皆厥阴相火为眚。顿令无病之人,筋脉形气为之一变。此即瘟疫传染,遗祸他人之一症也。

卷下

制方大法第七

凡病有名有症,有机有情,如中风、伤寒、温暑、湿痉等类,此为名也。外有头痛、身痛、腰痛,内有喘咳、烦渴、吐利、腹满,此为症也。其间在表在里,有汗无汗,脉浮脉沉,有力无力,是其机也。此时恶寒恶热,苦满喜呕,能食不欲食,欲卧不得卧,或饮水数升,或漱水不欲咽,皆病情也。因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风伤寒杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。今谈仲景方者,皆曰桂枝汤治中风,不治伤寒,麻黄汤治伤寒,不治中风。不审仲景此方主何等症,又不审仲景何症用何等药,只在中风、伤寒二症中较量,青龙、白虎命名上敷衍,将仲景活方活法,为死方死法矣。

仲景立方精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂皆本桂枝,吐剂皆本栀豉,攻剂皆本承气,和剂皆本柴胡,寒剂皆本泻心,温剂皆本四逆。溷而数之,为一百十三方者,未之审也。

六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙。如麻、桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之。

真武汤为少阴水气设,而太阳之汗后亡阳者亦用之。四逆汤为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者宜之。五苓散为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤为太阳瘀血在里设,阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐者亦用之。合是症便用是方,方各有经,而用可不拘,是仲景法也。仲景立方,只有表里寒热虚实之不同,并无伤寒中风杂症之分别,且风寒有两汤迭用之妙,表里有二方更换之奇。或以全方取胜,或以加减奏功。后人论方不论症,故反以仲景方为难用耳。桂枝汗剂中第一品也,麻黄之性直透皮毛,生姜之性横散肌肉。故桂枝佐麻黄,则开玄府而逐卫分之邪,令无汗者有汗而解,故曰发汗;桂枝率生姜,则开腠理而驱营分之邪,令有汗者复汗而解,故曰解肌。解肌者解肌肉之邪也,正在营分,何立三纲者反立麻黄主营、桂枝主卫耶?麻黄不言解肌,而肌未尝不解;桂枝之解肌,正所以发汗。

要知麻黄桂枝二汤,是发汗分深浅之法,不得以发汗独归麻黄,不得以解肌与发汗对讲。前人论方不论药,只以二方为谈柄,而置之不用也。

凡风寒中人,不在营卫,即入腠理。仲景制桂枝汤调和营卫,制柴胡汤调和腠理。观六经症,仲景独出桂枝症、柴胡症之称,见二方任重,不可拘于经也。惟太阳统诸阳之气,六经表症,咸属于太阳,故柴胡汤得与桂枝汤对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设,凡六经初感之邪,未离营卫者悉宜之;柴胡本为少阳半表设,凡三阳半表之邪,逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方,所以自为桂枝症注释,又为小柴胡注释。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病。桂枝症罢,桂枝不中与矣,而随症治法,仍不离桂枝方加减;柴胡症罢,柴胡不中与矣,而设法救逆,仍不出柴胡方加减。

麻黄症热全在表。桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中,便用寒药以清里。自汗是烦之兆,躁是烦之征。汗出则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之。夫芍药、石膏是里药入表剂,今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣。是不任大青龙之过也。仲景于太阳经中用石膏以清胃火,是预保阳明之先着;加姜、枣以培中,又虑夫转属太阴矣。

小青龙、柴胡,俱是两解表里之剂,小青龙重在里症,小柴胡重在表症。故小青龙加减,麻黄可去;小柴胡加减,柴胡独存。盖小青龙重在半里之水,小柴胡重在半表之热也。小青龙治伤寒未解之水气,故用温剂,汗而发之;十枣汤治中风已解之水气,故用寒剂,引而竭之。此寒水、风水之异治也。小青龙之水,动而不居;五苓散之水,留而不行;十枣汤之水,纵横不羁;大陷胸之水,痞硬坚满;真武汤之水,四肢沉重。水气为患不同,所以治法各异。

林亿云:“泻心本名理中黄连人参汤,盖泻心疗痞,正是理中处。”当知仲景用理中,有寒热两法,一以扶阳,一以益阴也。邪在营卫之间,惟汗是其出路,故立麻黄、桂枝二方。邪在胸腹之间,惟吐是其出路,故立瓜蒂、栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;栀豉汤主腹满而喘,治兼中焦。犹麻黄之主皮肤,桂枝之主肌肉。

瓜蒂散峻剂也,犹麻黄之不可轻用;栀豉汤轻剂也,犹桂枝汤之可更用而无妨。故太阳表剂,多从桂枝加减;阳明表剂,多从栀豉加减。阳明用栀豉,犹太阳用桂枝,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗为解表,不知吐亦为解表,知吐中使能发散之说,不知所以当吐之义。故于仲景大法中,取其汗下遗其吐法耳。

少阳为枢,不全在里,不全在表。仲景本意重里,而柴胡所主又在半里,故必见半表病情,乃得从柴胡加减。

如悉入在里,则柴胡非其任矣,故柴胡称解表之方。小柴胡虽治在半表,实以理三焦之气,所以称枢机之剂。如胸满胸中烦,心烦心下悸,咳渴喜呕,是上焦无开发之机也;腹满胁下痞硬,是中焦废转运之机也;小便不利,是下焦失决渎之任也。皆因邪气与正气相搏而然,用人参扶三焦之正气,壮其枢耳。

少阴病二三日,心中烦不得卧者,病本在心,法当滋离中之真火,随其势之润下,故君黄连之苦寒以泄之。

四五日小便不利,下脓血者,病本在肾,法当升坎中之少火,顺其性之炎上,故佐干姜之苦温以发之。此伏明之火,与升明之火不同。少阴心烦欲寐,五六日,欲吐不吐,自利而渴,小便色白者,是下焦虚寒,不能制水,宜真武汤,以温下焦之肾水。下利六七日,咳而呕渴,心烦不眠,是上焦虚热,水津不布,宜猪苓汤,以通上焦之津液。

四逆为太阴主方,而诸经可以互用。在太阴本经,固本以逐邪也;用于少阴,温土以制水也;用于厥阴,和土以生木也;用于太阳,益火以扶元阳也。惟阳明胃实、少阳相火,非所宜耳。

少阴病四五日,腹痛小便不利,下利不止。若四肢沉重疼痛者,为下焦水郁,用真武汤,是引火归元法;若便脓血者,为下焦火郁,用桃花汤,是升阳散火法。此因坎中阳虚,不得以小便不利作热治。

小柴胡为少阳主方,乌梅为厥阴主方。二方虽不同,而寒温互用、攻补兼施之法相合者,以脏腑相连、经络相贯、风木合气、同司相火故也。其中皆用人参,补中益气以固本逐邪,而他味俱不相袭者,因阴阳异位。阳宜升发,故主以柴胡;阴宜收降,故主以乌梅。阳主热,故重用寒凉;阴主寒,故重用辛热。阳以动为用,故汤以荡之,其症变幻不常,故柴胡有加减法;阴以静为体,故丸以缓之,其症有定局,故乌梅无加减法也。

厥阴下利,用白头翁汤,升阳散火,是火郁发之也。制乌梅丸以收火,是曲直作酸之义。佐苦寒以和阴,主温补以存阳,是肝家调气之法也。其治厥利与久利,故半兼温补。白头翁汤主中风热利与下重,故专于凉散。

按:发表攻里,乃御邪之长技。盖表症皆因风寒,如表药用寒凉,则表热未退而中寒又起。所以表药必用桂枝,发表不远热也,然此为太阳表热言耳。如阳明少阳之发热,则当用柴、芩、栀、豉之类主之。里症皆因郁热,下药不用苦寒,则瘀热不除,而邪无出路。所以攻剂必用大黄,攻里不远寒也,然此谓阳明胃热言耳。如恶寒痞硬,阳虚阴结者,又当以姜、附、巴豆之类兼之矣。

麻黄、桂枝,太阳阳明表之表药;瓜蒂、栀豉,阳明里之表药;小柴胡,少阳半表之表药。太阴表药桂枝汤,少阴表药麻黄附子细辛汤,厥阴表药当归四逆汤。六经之用表药,为六经风寒之出路也。

手足厥逆之症,有寒热表里之各异。四逆散解少阴之里热,当归四逆汤解厥阴之表寒,通脉四逆汤挽少阴真阳之将亡,茯苓四逆汤留太阴真阴之欲脱。四方更有各经轻重浅深之别也。

膀胱主水,为太阳之里,十枣、五苓,为太阳水道之下药;胃腑主谷,为阳明之里,三承气为阳明谷道之下药;胆腑主气;为少阳之里,大柴胡为少阳气分之下药。此三阳之下药,三阳实邪之出路也。大肠小肠,皆属于胃,胃家实则二肠俱实矣。若三分之,则调胃承气胃家之下药,小承气小肠之下药,大承气大肠之下药。戊为燥土,庚为燥金,故加芒硝以润其燥也。桂枝加大黄,太阳转属阳明之下药;桂枝加芍药,太阳转属太阴之下药。

凡下剂兼表药,以未离于表故也。柴胡加芒硝,少阳转属阳明之下药。大柴胡下少阳无形之邪,柴胡加芒硝下少阳有形之邪也。桂枝加芍药下太阴无形之邪,三物白散下太阴有形之邪也。四逆散下少阴厥阴无形之邪,承气汤下诸经有形之邪也。其间有轻重之分;下剂之轻者,只用气分药;下剂之重者,兼用血分药。酸苦涌泄,下剂之轻,故芍药、枳实为轻;咸苦涌泄,下剂之重,故大黄、芒硝为重。

仲景用攻下二字,不专指大便。凡与桂枝汤欲攻其表,此指发汗言;表解者乃可攻之,指利水言;有热属脏者攻之,指清火言也。寒湿在里不可下,指利水言;以有热故也,当以汤下之,指清火言也。

仲景下剂,只重在汤,故曰医以丸药下之,非其治也。观陷胸、抵当二丸,仍用水制,是丸复其汤,重两许,连滓服,则势力更猛于汤、散剂矣。当知仲景方以铢、两、分计者,非外感方;丸如桐子大,每服十丸者,不是治外感法。

仲景制方,随方立禁,使人受其功不蹈其弊也。如用发表药,一服汗者停后服。若脉浮紧发热汗不出者,不可与桂枝;若脉微弱汗出恶风者,不可服大青龙汤;脉浮发热无汗,表不解者,不可与白虎;诸亡血虚家,不可用瓜蒂;病患旧微溏者,不可与栀子;阳明病汗出多者,不可与猪苓;外未解,其热不潮者,未可与承气;呕家不可与建中。皆仲景慎重出之者也。仲景加减有深意。如腹中痛者,少阳加芍药,少阴加附子,太阴加人参。若心下悸者,少阴加桂枝,少阳加茯苓。若渴者,少阳加栝蒌根、人参,太阴加白术。加减中分阴阳表里如此。故细审仲景方,知随症立方之妙;理会仲景加减法,知其用药取舍之精。

小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方。要知仲景有主治之方,如麻、桂等方是也;有方外之方,如桂枝汤加附子加大黄辈是也;有方内之方,如青龙、真武之有加减法是也。仲景书法中有法,方外有方,何得以三百九十七法、一百一十三方拘之耶?昔岐伯创七方以制病,仲景更穷其病之变幻,而尽其精微。如发表攻里,乃逐邪大法,而发表攻里之方,各有大小,如青龙、柴胡、陷胸、承气是也。夫发表既有麻黄、桂枝方矣,然有里邪夹表而见者,治表不及里,非法也。而里邪又有夹寒夹热之不同,故制小青龙以治表热里寒,制大青龙以治表寒里热,是表中便兼解里也,不必如坏病之先里后表、先表后里之再计也。然大、小青龙,即麻、桂二方之变,只足以解营卫之表,不足以驱腠理之邪。且邪留腠理之间,半表之往来寒热虽同,而半里又有夹虚夹实之悬殊。因制小柴胡而防半里之虚,大柴胡以除半里之实,是表中便兼和里也,不必如后人之先攻后补、先补后攻之斟酌也。攻里既有调胃承气矣,然里邪在上焦者有夹水夹痰之异,在中焦者有初硬后溏、燥屎定硬之分,非调胃所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰,大陷胸以下胸膈之水,小承气以试胃家之矢气,大承气以攻肠胃之燥屎,方有分寸,邪气去而元气无伤,不致有顾此遗彼、太过不及之患也。按发表攻里之方,各有缓急之法。如麻黄、大承气汗下之急剂也,而桂枝则发表之缓剂。其用桂枝诸法,是缓汗中更有轻重矣。小承气下之缓剂也,曰少与之令小安,曰微和胃气,曰不转矢气者勿更与之。其调胃承气下之尤缓者也,曰少少温服之,且不用气分药,更加甘草。是缓下中亦有差别矣。若夫奇偶之法,诸方既已备见,而更有麻桂各半之偶,有桂枝二麻黄一之奇,是奇偶中之各有浅深也。服桂枝汤已,须更啜热粥,为复方矣,而更有取小柴胡一升加芒硝之复,是复中又分汗下二法矣。若白散之用复方更异,不利,进热粥一杯,利不止,进冷粥一杯,是一粥中又寓热泻冷补之二法也。

病有虚热相关,寒热夹杂,有时药力所不能到者,仲景或针或灸以治之。自后世针、药分为两途,刺者勿药,药者勿刺,岂知古人刺、药相须之理。按岐伯治风厥,表里刺之,饮之以汤。故仲景治太阳中风,服桂枝汤反烦不解者,刺风池、风府,复与桂枝汤而愈。阳明中风,刺之小瘥,如外不解,脉弦浮者,与小柴胡,脉但浮无余症者与麻黄汤。吾故曰:仲景治法,悉本《内经》,先圣后圣,其揆一也。

仲景方备十剂之法;轻可去实,麻黄葛根诸汤是已;宣可决壅,栀豉、瓜蒂二方是已;通可行滞,五苓、十枣之属是已;泄可去闭,陷胸、承气、抵当是已;滑可去着,胆导、蜜煎是已;涩可固脱,赤石脂桃花汤是已;补可扶弱,附子、理中丸是已;重可镇怯,禹余粮、代赭石是已;湿可润燥,黄连阿胶汤是已;燥可去湿,麻黄连翘赤小豆汤是已;寒能胜热,白虎、黄连汤是已;热能制寒,白通、四逆诸汤是已。