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《订正仲景全书金匮要略注》卷二

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百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三

论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默然,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热元热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐、利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。每尿时头痛者,六十日乃愈;若尿时头不痛者,淅然者,四十日愈;若尿快然,但头眩者,二十日愈。

其证或未病而预见,或病四五日而出,或病二十日或一月微见者,各随证治之。

【注】百合,百瓣一蒂,如人百脉一宗,命名取治,皆此义也。百合病者,谓人百脉一宗,悉致其病也。日百脉即一脉也,犹言百体一体也,是盖以周身言之也,周身之脉,分而言之曰百,合而言之曰一,故曰百脉一宗。若曰百合之病,总脉病也。脉者谓十二脉,三百六十五络脉也。伤寒大病之后,余热未解,百脉未和,或平素多思不断,情志不遂,或偶触惊疑,卒临景遇,因而形神俱病,故有如是之现证也。百脉周于身,脉病则身病,故身形如和不和,欲卧不能卧,欲行不能行也。百脉通于心,脉病则心病,故常默默也。如寒无寒,如热无热,似外感而非外感也。意欲食复不能食,或有美时,或闻食臭,有不用时,似里病而非里病也。至脉数、口苦、小便赤者,是郁结之热,虽侵里而其热未甚也。方其初病之时,医者不识,误为表里之病,以药汗下之,故剧吐利也。虽剧吐利,不变诸逆。若有神灵,身形如前之和,而脉则比前微数,故其势即不能遽进,不觉加甚,而亦不能速愈也。试以缓愈之期,约略言之,重者不过六十日,轻者不过二十日,轻重之间者,不过四十日可愈也。然愈必以每尿时头痛不头痛,恶风不恶风,快然不快然辨者,以经脉之邪,莫不由太阳而愈也。头痛恶风,是其经之候也;尿时快然,是其腑之征也。其证或未病而预见者,其证指百合病等证言也。未病,言未病伤寒病也,犹言未病伤寒之前,而预先见百合欲食不食等证也。或病四五日而出,谓已病伤寒之后,而始见百合病证也。预先见者,是先有情志不遂,偶触惊疑而召病也,或病二十日或一月才见者,是因伤寒病后而才见也。故曰:各随证治之也。

【集注】李 曰:《活人书》云:伤寒大病后,气血未得平复,变成百合病。今由百脉一宗,悉致其病观之,当是心、肺二经之病也。如行卧、饮食、寒热等证,皆有莫可形容之状,在《内经》解 病似之。观篇中有如神灵者,岂非以心藏神、肺藏魄,人生神魄失守,斯有恍惚错妄之情乎?又曰:《内经》云:凡伤于寒,则为病热。热气遗留不去,伏于脉中,则昏昏默默,凡行卧、饮食、寒热,皆有一种虚烦不耐之象矣。

沈明宗曰:若邪淫于胸中连及上脘,则意欲食,复不能食;走于肝肾,故常默默;流入脾胃,故欲卧不能卧,欲行不能行;邪不在胃,饮食或有美时;壅抑胃气,则闻食臭;流于胆则口苦;流于膀胱则便赤。以上诸证,非一齐并见,皆移易变动而见也。

百合病,见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之,见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。

【注】此承上条以明其治也。百合一病,难分阴阳表里,故以百合等汤主之。若病见于阴者,以温养阳之法救之;见于阳者,以凉养阴之法救之。即下文见阳攻阴,或攻阴之后,表仍不解,复发其汗者,此为逆。见阴攻阳,或攻阳之后,里仍不解,乃复下之者,此亦为逆也。

【集注】徐彬曰:《内经》所谓用阴和阳,用阳和阴,即是此义。故诸治法,皆以百合为主。至病见于阳,加一二味以和其阴;病见于阴,加一二味以和其阳。

李 曰:百合病多端,数条之法,亦说不尽。

沈明宗曰:此治百合病之总要法也。微邪伏于营卫,流行而病表里,当分阴阳以施救治可也。

百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。

【注】百合一病,不经吐、下、发汗,病形如初者,是谓其病迁延日久,而不增减,形证如首章之初也。以百合地黄汤,通其百脉凉其百脉。中病勿更服,恐过服生地黄,大便常如漆也。

百合地黄汤方

百合(擘,七枚) 生地黄汁(一升)

上以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,内地黄汁,煎取一升五合,分温再服。中病勿更服,大便常如漆。

【集解】程林曰:百合花叶皆四向,故能通达上下四旁,其根亦众瓣合成,故名百合,用以医百合病也,有以夫。

高世 曰:百合色白味甘,手太阴之补剂也。其花昼开夜合,如气之日行于阳,夜行于阴,司开阖,以行荣卫和阴阳。

百合病,变发热者,百合滑石散主之。

【注】百合病,如寒无寒,如热无热,本不发热,今变发热者,其内热可知也,故以百合滑石散主之,使其微利,热从小便而除矣。

百合滑石散方

百合(炙,一两) 滑石(三两)

上为散,饮服方寸匕,日三服。当微利,则止服,热则除。

【集解】高世 曰:滑石亦名液石,又名FS 劳石,石之脂膏也,主治身热,泄 ,利小便。

百合病,一月不解,变成渴者,百合洗方主之。

【注】百合病本不渴,今一月不解,变成渴者,外以百合汤浸洗其身,通表泻热;内食煮饼,勿以盐豉,不致引饮,而渴自止也。

百合洗方

百合(一升)

上以水一斗,渍之一宿,以洗身;洗已,食煮饼,勿以盐豉也。

百合病,渴不瘥者,用后方主之。

【注】与百合洗身而渴不瘥者,内热盛而津液竭也。栝萎根苦寒,生津止渴;牡蛎咸寒,引热下行也。

栝蒌牡蛎散方

栝蒌根 牡蛎(熬,等分)

上为细末,饮服方寸匕,日三服。

百合病,发汗后者,百合知母汤主之。

【注】百合病不应汗而汗之,不解者,则致燥。以百合知母汤主之者,清而润之也。

百合知母汤方

百合(擘,七枚) 知母(切,三两)

上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓;别以泉水二升,煎知母,取一升,去滓后合和,煎取一升五合,分温再服。

百合病,下之后者,滑石代赭汤主之。

【注】百合病不应下而下之,不解者,则怯中,以滑石代赭汤清而镇之也。

滑石代赭汤方

百合(擘,七枚) 滑石(碎,绵裹,三两) 代赭石(碎,绵裹,如弹丸大一枚)

上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓;别以泉水二升,煎滑石、代赭,取一升,去滓,后合和,重煎取一升五合,分温服。

百合病,吐之后者,用后方主之。

【注】百合病不应吐而吐之,不解者,则虚中,以百合鸡子汤清而补之也。

百合鸡子汤方

百合(擘,七枚) 鸡子黄(一枚)

上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,内鸡子黄,搅匀,煎五分,温服。

狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。蚀于肛者,雄黄熏之。

【注】狐惑,牙疳、下疳等疮之古名也,近时惟以疳呼之,下疳即狐也,蚀烂肛阴;牙疳即惑也,蚀咽腐龈,脱牙穿腮破唇。每因伤寒病后,余毒与湿 之为害也,或生斑疹之后,或生癖疾下利之后,其为患亦同也。状如伤寒,谓发热憎寒也。默默欲眠,目不得闭,谓其病或在阴,亦或在阳,故卧起俱不安也。此病有虫,虫闻食臭而动,动则令人烦心,故不欲饮食,恶闻食也。面目乍赤、乍黑、乍白,亦由虫动交乱胃中,胃主面,故色无定也。惑蚀于上部之喉,故先声嗄,毒在喉也。狐蚀于下部之阴,故先咽干,毒在阴也。外治之法,苦参汤、雄黄散解毒杀虫,尚属有理。内用甘草泻心汤,必传写之误也,姑存之。

【注】程林曰:《灵枢经》云:虫动则令 心,是以有卧起不安等项也。

李 曰:喉肛与前阴,皆关窍所通,津液滋润之处,故虫每蚀于此。

甘草泻心汤方

甘草(四两) 黄芩 人参 干姜(各三两) 黄连(一两) 大枣(十二枚) 半夏(半升)

上七味,水一斗,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

苦参汤方

苦参(一升)

水一斗,煮取七升,熏洗日三。

雄黄熏方

雄黄上一味为末,筒瓦二枚,合之烧,向肛熏之。

《脉经》云:病患或从呼吸,上蚀其咽;或从下焦,蚀其肛阴。蚀上为惑,蚀下为狐。

狐惑病者,猪苓散主之。

病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出。初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四黑,若能食者,脓己成也,赤小豆当归散主之。

【注】病者脉数,谓病狐惑之人脉数也。数主疮主热,今外无身热,而内有疮热,疮之热在于阴,故默默但欲卧也。热在于阳,故微烦汗出也,然其病初得之三四日,目赤如鸠眼者,是热蕴于血,故 络赤也。七八日四 皆黑者,是热瘀血腐,故 络黑也。若不能食,其毒尚伏诸里,若已能食,其毒已化成脓也。故以赤小豆排痈肿,当归调疡血,米浆和胃气也。

【集注】李 曰:经云:脉数不止,而热不解,则生恶疮。今脓成何处?大率在喉与阴肛。盖积热生虫,亦积热成脓,是亦恶疮之类也。

赤小豆当归散方

赤小豆(浸令芽出,曝干,三升) 当归上二味,杵为散,浆水服方寸匕,日三服。

阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。

【注】阴阳平,正气也;阴阳偏,邪气也;阴阳变,异气也。正气者,即四时令平之气也,中人为病,徐而浅;邪气者,即四时不和之气也,中人为病,速而危;异气者,非常灾疠之气也,中人为病,暴而死。所以过五日不治,以五脏相抟俱受邪也,此气适中人之阳,则为阳毒;适中人之阴,则为阴毒。非后人所论阴寒极、阳热极之阴毒、阳毒也。

观其所主之方,要不过升麻、甘草。当归、鳖甲、蜀椒、雄黄,而并不用大寒大热之药,则可知仲景所论阴毒阳毒,非阴寒极、阳热极之谓也。此二证即今世俗所称痧证是也。阳毒终属阳邪,故见面赤斑斑如锦文,唾脓血之热证;阴毒终属阴邪,故见面目青,身痛如被杖之寒证。二证俱咽喉痛者,以此证乃,邪从口鼻而下入咽喉,故痛也。

【按】由此推之,凡邪所过之处无不痛也。故中此气之人,不止咽喉痛,身痛,甚至有心腹绞痛,大满大胀,通身络脉青紫暴出,手足指甲色如靛叶,口噤牙紧,心中忙乱,死在旦夕者。若谓必从皮毛而入,未有为病如是之速者也,是必从口鼻,而下入咽喉无疑。

况阴毒反去雄黄、蜀椒,必传写之讹。故治是证者,不必问其阴阳,但刺其尺泽、委中、手中十指脉络暴出之处出血,轻则用刮痧法,随即服紫金锭,或吐、或下、或汗出而愈者不少,若吐泻不止,厥逆冷汗,脉微欲绝,用炮附子。炮川乌、吴茱萸、丁香、生干姜、甘草,虚者加人参救之,亦多得生。

【集注】王履曰:仲景虽有阴毒之名,其叙证不过面目青,身痛咽痛而已,并不言阴寒极盛之说。其升麻鳖甲汤,并不用大热药,是知仲景所论阴毒者,非阴寒之病,乃感天地恶毒异气入于阴经,故曰阴毒耳!后人谓阴寒极盛之证,称为阴毒,引仲景所叙面目青,身痛如被杖,咽喉痛数语,却用附子散、止阳散等药。窃谓阴寒极盛之证,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意。后人所叙阴毒,与仲景所叙阴毒,自是两般,岂可混论。盖后人所叙阴毒,只是内伤冷物,或暴寒所中,或过服寒凉药,或内外俱伤于寒而成耳!非天地恶毒异气所中者也。

李 曰:赵献可云:此阴阳二毒,是感天地疫疠非常之气,沿家传染,所谓时疫证也。观方内“老小再服”可见。

升麻鳖甲汤方

升麻(二两) 当归(一两) 蜀椒(炒,去汗,二两) 甘草(二两) 鳖甲(炙,手掌大一片) 雄黄(研,半两)

上六味,以水四升,煮取一升,顿服之;老小再服,取汗。

卷二

疟病脉证并治第四

师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者下之瘥,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也,弦浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。

【按】弦小紧者之“小”字,当是“沉”字,则有可下之理。弦紧者,当是“弦浮紧”,则有可发汗之理。弦浮大者,当是“弦滑大”,则有可吐之理。且不遗本文疟脉自弦之意。

【注】疟之为病,寒热也。三阴三阳皆有之,因其邪伏藏于半表半里之间,故属少阳,脉自弦也。弦数者多热,弦迟者多寒,谓发作之时、多热为阳盛,多寒为阴盛也。夫伤寒少阳病,则有汗、吐、下三法之禁,而疟亦属少阳,何以有汗、吐,下三法之宜?是盖疟属杂病,不可不知也。初发脉弦兼沉紧者,主乎里也,可下之;兼迟者,主乎寒也,可温之;兼浮紧者,主乎表也,可汗之;兼滑大者,主乎饮也,可吐之;兼数者,风发也,即风热之谓也,可清之。若久发不止,则不可以此法治之,当以饮食撙节,调理消息止之,盖初病以治邪为急,久病以养正为主也。其他瘅疟,即《内经》所谓但热不寒之瘅疟也;温疟,即《内经》所言先伤于风,后伤于寒,热多寒少之温疟也;牝疟,即《内经》所言先伤于寒,后伤于风,寒多热少之寒疟也;惟疟母一证,经所未载。然论诸疟,未有详于《内经》者也。其文虽略有不同,必是脱简,然所出治法,亦未有过于仲景者也。

【集注】徐彬曰:自者,谓感有风寒,而脉惟自弦也。于是脉既有一定之象,而兼数为热,兼迟为寒,此其大纲也。

尤怡曰:疟之舍固在半表半里之间,而人之藏则有偏多偏少之异,故其病有热多者,有寒多者,有里多而可下者,有表多而可汗、可吐者,当各随其脉而施治也。

周扬俊曰:人之疟证,由外邪之入,每伏于半表半里,人而与阴争则寒,出而与阳争则热,故寒热往来。主少阳,谓兼他经证则有之,谓全不涉少阳,则无是理也。仲景曰:疟脉自眩,正以脉之数、迟、小、紧、浮、大皆未可定,要必兼弦,弦为少阳脉也。夫邪犯少阳与卫气并居,卫气昼行于阳,夜行于阴,故邪得阳而外出,得阴而内薄,内外相搏,是以日作。若气之舍深,内搏于阴,阳气独发,阴气内着,阴与阳争不得出,是以间日而作也。然则偏阴多寒,偏阳多热,其为瘅、为温、为牝,莫不自少阳而造其极,补偏救弊,必从少阳之界,使邪去而阴阳适,归于和而后愈也。

病疟以月,一日发,当以十五日愈;设不瘥,当月尽解。如其不瘥,当云何?师曰:此结为 瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎。

【注】病疟者,以月计之,如一日发者,当以十五日愈,以十五日更一气也。人受气于天,天气更则人身之气亦更。更气旺,则不受疟邪,故愈也;设若不瘥,当月尽解,是又更一旺气也。倘如更二气不差,此疟邪不衰,与病者气血痰饮,结为 瘕,名曰疟母也,当急治之,宜用鳖甲煎丸攻之可也。

【集注】程林曰:五日为一候,三候为一气,一气十五日也。夫人受气于天,气节更移,荣卫亦因之以易也。

鳖甲煎方

鳖甲(炙,十二分) 乌扇(烧,三分) 黄芩(三分) 柴胡(六分) 鼠妇(熬,三分)

干姜(三分) 大黄(三分)

芍药(五分) 桂枝(三分) 葶苈(熬,一分) 石苇(去毛,三分) 浓朴(三分) 牡丹(去心,五分) 瞿麦(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人参(一分) 虫(熬,五分) 阿胶(三分) 蜂窠(炙,四分) 赤硝(十二分) 蜣螂(熬,六分) 桃仁(二分)

上二十三味为末,取 灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。

【集解】徐彬曰:药用鳖甲煎者,鳖甲入肝,除邪养正,合 灶灰所浸酒,去瘕,故以为君。小柴胡汤、桂枝汤。大承气汤为三阳主药,故以为臣。但甘草嫌柔缓,而减药力,枳实嫌破气而直下,故去之,外加干姜、阿胶,助人参、白术温养为佐。瘕必假血根据痰,故以四虫、桃仁合半夏消血化痰;凡积必由气结,气利而积消,故以乌扇。葶苈利肺气,合石苇、瞿麦;清邪热而化气散结血。因邪聚则热,故以牡丹、紫葳去血中伏火,膈中实热,为使。《千金方》去鼠妇、赤硝,而加海藻、大戟,以软坚化水更妙。

师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气、烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟;若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄肌肉。

【按】此言瘅疟,其文脱简,《内经》已详,不复释。

温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

【按】此言温疟,其文脱简,《内经》已详,不复释。

白虎加桂枝汤方

知母(六两) 甘草(炙,二两) 石膏(一斤) 粳米(二合) 桂枝(三两)

上锉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓温服,汗出愈。

疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之。

【按】此言牝疟,其文脱简,《内经》已详,不复释。

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥) 云母(烧二日夜) 龙骨(等分)

上三味,杵为散,未发前,以浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕。

【集解】李 曰:牝疟证多阴寒,治宜助阳温散为主。云母之根为阳起石,下有云母,上多云气,性温气升,乃升发阳气之物;龙骨属阳,能逐阴邪而起阳气;蜀漆乃常山之苗,功能治疟,不用根而用苗者,取其性多升发,能透达阳气于上之义也。温疟加蜀漆,亦取其升散之功。

卷二

中风历节病脉证并治第五

夫风之为病,当半身不遂;或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。

【注】风病,《内经》论之详矣。但往往与痹合论,后人惑之,故仲景复言之曰:风之为病,当半身不遂,即经所谓偏枯也;或但两臂不遂者,非中风也,即痹病也。盖痹为阴病,脉多沉涩,风为阳病,脉多浮缓,今脉微而数,中风使然。其脉微者,正气虚也,数者,邪气胜也。故病中凤之人,因虚而召风者,未有不见微弱之脉者也;因热而生风者,未有不见数急之脉者也。

【集注】沈明宗曰:此分中风与痹也。风之为病,非伤于卫,即侵于荣,故当半身不遂,谓半身之气伤而不用也。若但臂不遂,此为痹;痹者,闭也,谓一节之气,闭而不仁也。于是诊之于脉,必微而数。微者,阳之微也;数者,风之数也。此中风使然,谓风乘虚入,而后使半身不遂也。

寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪, 僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌则难言,口吐涎。

【按】“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤”,此五句与本条文义不属,当在后条之首。后条“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;荣缓则为亡血,卫缓则为中风;邪气中经”,此六句亦与本条文义不属,当在此条之首,文气相属,必是错简。其中有“浮者血虚”一句,必是衍文。浮则为虚,寒虚相搏,二“虚”字当是“风”字,是传写之讹。

【注】中风虚邪之脉,皆当浮缓,以浮主风,缓主虚也,荣分见缓,经络之血亡也;卫分见缓,经络之气空也。盖邪风中人,未有不由经络血气空虚而中也。贼邪不泻,留而不去,在左则病左,在右则病右,浅则病经络,深则病脏腑。邪在于络,则为病肌肤,麻木不仁也;邪在于经,则为病身肢偏重, 斜不遂也;邪入于腑,则为病九窍闭不识人也;邪入于脏,则为病舌喑难言,唇缓吐涎也。

寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;荣缓则为亡血,卫缓则为中风;邪气中经,则身痒而瘾疹;心气不足,邪气入中,则胸满而气短。

【按】寸口脉迟而缓,迟则为寒,二“迟”字当是“浮”字,“寒”字当是“风”字,始得文义了然,且迟、缓二脉不能并见,必是传写之讹。

【注】上条发明虚邪贼风之为病,此条发明荣卫风寒之为病也。寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为风,风寒之邪,相搏于表,郁于皮肤经络,则令人身痒而发瘾疹也。若其人心气不足,谓心胸之气不足,而邪气入心胸,故令人胸满而短气也。

寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。

【注】寸口脉沉而弱,肝肾之气不足也。盖肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨痿缓,一为风寒湿邪所乘,即病筋骨关节交会之处。夫人汗出时,腠理开,风尚易入,况入水中浴,焉得不致寒耶!水伤心,心主汗,汗郁成湿,故风胜为历节,湿胜为黄汗出也。

【集注】赵良曰:肾主水,骨与之合,故脉沉者,病在骨也。肝藏血,筋与之合,血虚则脉弱,故病在筋也。心主汗,汗出入水,其汗为水所阻,水汗相搏,聚以成湿,久变为热,湿热相蒸,是以历节发出黄汗也。

味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦。独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。

【按】名曰断泄之“泄”字,当是“绝”字,始与下文相属,必是传写之讹。

【注】此详申上条,互发其义,以明其治也。历节之病,属肝、肾虚。肝、肾不足于内,筋骨不荣于外,客邪始得乘之而为是病也。究其所以致虚之由,不止一端也。如饮食之味过伤,日久亦为是病也。味过于酸则伤肝,肝伤则筋伤,筋伤则缓不收持,名曰泄也。味过于咸则伤肾,伤肾则骨伤,骨伤则枯不能立,名曰枯也。枯泄相搏,名曰断绝。断绝者,即荣气不通,卫不独行,荣卫俱虚,三焦失所,四维断绝,身体羸瘦也。若独足肿、胫冷,寒胜凝于下也;黄汗自出,湿胜发于中也。假令发热,则属风,便为历节也。病历节者,历节疼痛不能屈伸也,故主之以乌头汤,通荣行卫,并驱风寒湿之邪也。以蜜制乌头,亦缓毒法耳!【集注】沈明宗曰:《金匮》补示饮食内伤,脾、胃、心、肺、肝、肾致病,名曰历节。然出脉证,皆因饮酒,湿壅内热而招外邪合病。谓饮酒汗出当风所致,即邪之所凑,其气必虚是矣。或外风而合内湿,外寒而合内湿,内寒而招外湿,内热而招外湿,此等关头,不可不晓。又当分别风、寒、湿气,偏多偏少,而处发表、温中、行阳、补虚。散邪之法,故治此当与《灵》、《素》、《金匮》合看则备,若泛用成方,则非良工所为之事也。

乌头汤方

麻黄 芍药 黄 (各三两) 甘草(炙,三两) 川乌( 咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头,五枚)

上五味, 咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合;不知,尽服之。

诸肢节疼痛,身体 赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

【按】温温当是“ ”。

【注】历节之证,诸肢节疼痛也。身体 羸,即上条身体羸瘦,甚言其瘦之甚也。脚肿如脱,即上条独足肿大,甚言其肿之甚也。头眩短气,阳气虚也。 欲吐,寒邪盛也。

而不用乌头汤者,因无黄汗之湿胜也。用桂枝芍药知母汤者,以壮阳气,散寒湿为急也,故方中桂枝芍药倍于麻黄、防风,大加白术、附子,其意专在温行阳气,次在散寒湿也。多用生姜,因其欲吐;更佐知母、甘草者,以其剂过辛热,监制之也。

【集注】李 曰:此历节病,由气血两虚而致者也。风湿相搏,四肢节节皆痛,即历节病也。身体 赢,邪胜正衰也。脚肿如脱,气绝于下也。头眩短气,气虚于上也。

欲吐,气逆于中也。此三焦气血两虚,故是汤主祛风湿而温气血。

桂枝芍药知母汤方

桂枝(四两) 芍药(三两) 甘草(二两) 麻黄(二两) 生姜(五两) 白术(五两) 知母(四两) 防风(二两) 附子(炮,二枚)

上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

跗阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。

【注】跗阳胃脉也。谷气,胃气也。浮则为风外薄,滑则为胃实热,风热蒸于肌腠之间,故汗自出。此发明黄汗,亦有因风热之义也。

少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。

【注】少阴心脉也,心主血。心脉浮而弱,弱则为血虚,浮则为风邪,风血相搏,而交争于经络之间,故疼痛牵引如掣也。此发明历节亦有因血虚之义也。

【集注】李 曰:风在血中,则剽悍劲切,无所不至,为风血相搏。盖血主荣养筋骨者也,若风以燥之,则血愈耗而筋骨失其所养,故疼痛如掣。昔人曰:治风先养血,血生风自灭。此其治也。

盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。

【注】盛人脉盛,不应涩小;盛人气长,不应气短。今盛人脉涩小,短气,是形气脉息不合也。审其证,自汗出,历节疼不可屈伸,询其由,得之于饮酒汗出当风也。此又发明历节不止一端之义也。

【集注】徐彬曰:盛人,肥人也。肥人湿多,脉得涩小,此痹象也。于是气为湿所搏而短,因风作使而自汗,气血为邪所痹而疼痛不可屈伸,然肥人固多湿,何以脉骤涩小,岂非酒湿困之乎?何以疼痛有加而汗出不已,岂非湿而挟风乎?脉证不同,因风则一,故曰:此皆饮酒汗出当风所致。

卷二

血痹虚劳病脉证并治第六

问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳,汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口关上小紧。宜针引阳气,令脉和紧去则愈。

【注】历节属伤气也,气伤痛,故疼痛也。血痹属伤血也,血伤肿,故麻木也。前以明邪气聚于气分,此以明邪气凝于血分,故以血痹名之也。尊荣人,谓膏粱之人。素食甘肥,故骨弱肌肤盛,是以不任疲劳,疲劳则汗出,汗出则腠理开。亦不胜久卧,卧则不时动摇,动摇即加被微风,亦遂得以干之。此言膏粱之人,外盛内虚,虽微风小邪,易为病也,然何以知病血痹也?但以身体不仁,脉自微涩,则知邪凝于血故也。寸口关上小紧,亦风寒微邪应得之脉也。针能导引经络取诸痹,故宜针引气血,以泻其邪,令脉不涩而和,紧去邪散,血痹自通也。

【集注】周扬俊曰:天下惟尊荣人为形乐志苦。形乐故肌肤盛,志苦故骨弱,骨弱则不耐劳,肌盛则气不固,稍有劳困即汗出也,汗出而阳气虚,虽微风且得以袭之,则血为之痹。故一见脉微,则知其阳之不足,一见脉涩,则知其阴之多阻,此血痹之本脉也。而其邪入之处,则自形其小紧,小为正气拘抑之象,紧为寒邪入中之征。然仲景明言微风,何以反得寒脉也?盖邪随血脉上下,阻滞汁沫,未有不痛者,故痛为紧脉也,针以泄之,引阳外出,则邪去而正自伸也。

血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄 桂枝五物汤主之。

【注】此承上条互详脉证,以明其治也。上条言六脉微涩,寸口关上小紧,此条言阴阳寸口关上俱微,尺中亦小紧,合而观之,可知血痹之脉浮沉,寸口、关上、尺中俱微、俱涩、俱小紧也。微者虚也,涩者滞也,小紧者邪也,故血痹应有如是之诊也。血痹外证,亦身体顽麻,不知痛痒,故曰:如风痹状。但不似风痹历关节流走疼痛也。主黄 桂枝五物汤者,调养荣卫为本,祛风散邪为末也。

【集注】周扬俊曰:此申上条既痹之后,未能针引以愈,遂令寸口微者。今则阴阳俱微,且寸关俱微矣,且尺中小紧矣。夫小紧既见于尺,则邪之入也愈深而愈不得出,何也?正虚之处,便是容邪之处也。脉经内外,谓之阴阳,上下亦谓之阴阳,今尺既小紧,则微属内外也明矣。若言证以不仁概之,则疼痛麻木,每与我相阻,其为不仁甚矣,故以风痹象之,非真风痹也。于是以黄 固卫,芍药养阴,桂枝调和荣卫,托实表里,驱邪外出,佐以生姜宣胃,大枣益脾,为至当不易之治也。

黄 桂枝五物汤方

黄 (三两) 芍药(三两) 桂枝(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服(一方有人参。)

夫男子平人,脉大力劳。极虚亦为劳。

【注】男子平人,应得四时五脏平脉,今六脉大而极虚,非平人之脉也。然大而无力,劳役伤脾气也;极虚者,内损肾阴精也。此皆欲作虚劳之候,故有如是之诊也。

【集注】李 曰:平人者,形如无病之人,经云:脉病患不病者是也。劳则体疲于外,气耗于中,脉大非气盛也,重按必空濡,乃外有余而内不足之象,脉极虚则精气耗矣。盖大者,劳脉之外暴者也;极虚者,劳脉之内衰者也。

魏荔彤曰:夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳,脉大者,邪气盛也,极虚者,精气夺也。以二句揭虚劳之总,而未尝言其大在何脉?虚在何经?是在主治者,随五劳七伤之故而谛审之也。

人年五六十,其病脉大者,痹侠背行。若肠鸣、马刀、侠瘿者,皆为劳得之。

【按】“若肠鸣”三字,与上下文不属,必是错简。侠瘿之“瘿”字,当是“瘰”字。每经此证,先劳后瘰、先瘰后劳者有之,从未见劳瘿先后病也,必是传写之讹。

【注】平人年二三十,常得大脉者,则多病劳。若人年已五六十,其脉亦大,不即病劳者,以气血虽虚,而火自微也,火微故不病劳也。虽不病劳,然气血荣卫虚痹不行,故为马刀、鼠疮、侠瘰也。此发明脉大虽同,为病不同之义也。

劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。

【按】阴寒精自出之“寒”字,当是“虚”字,是传写之讹。

【注】此言浮大为劳,以详其证也。手足烦,即今之虚劳,五心烦热,阴虚不能藏阳也。

阴虚精自出,即今之虚劳遗精,阴虚不能固守也。酸削不能行,即今之虚劳膝酸,削瘦骨痿不能起于床也。夫春夏阳也,阴虚不胜其阳,故剧;秋冬阴也,阴虚得位自起,故瘥。

【集注】徐彬曰:脉大既为劳矣,更加浮,其证则手足烦,盖阴既不足而阳必盛也。于是春夏助其阳则剧,秋冬助其阴则瘥。阴虚而精自出者,久则酸削不能行矣。

程林曰:“寒”字作“虚”字看,阴虚则气不守,而精自出矣。

李 曰:脉浮大者,里虚而气暴于外也。四肢者,诸阳之本,劳则阳耗,阴虚而生内热,故手足烦。凡劳伤多属阴虚。当春夏木火盛炎之际,气浮于外则里愈虚,故剧;秋冬金水相生之候,气敛于内则外不扰,故瘥也。肾藏精,精自出者,肾水不藏也;肾主骨,故酸削而不能行也。

男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。

【注】此复申虚极为劳,以详其证之义也。脉虚沉弦,阴阳俱不足也;无寒热,是阴阳虽不足而不相乘也;短气面白,时瞑兼衄,乃上焦虚而血不荣也;里急,小便不利,少腹满,乃下焦虚而气不行也。凡此脉证,皆因劳而病也,故曰:此为劳使之然。

男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸。脉浮者,里虚也。

【按】“脉浮者,里虚也”当是衍文。

【注】此复申虚劳面色白,互详其证之义也。面色白不因衄者,是血不内生也;因衄者,是血亡于外也。今曰面色薄,谓面色浅淡不华,亦不足之色也。故主津液不足之渴及吐衄亡血、气虚卒喘,血虚卒悸也。

【集注】李 曰:此节以亡血为主。《内经》云:精明五色者,气之华也。又云:心之华在面,其充在血脉。劳则气耗火动,逼血妄行,必致亡血。盖血主濡之,血亡则精采夺而面色薄,津液去而烦且渴矣。又劳者,气血俱耗,肺主气,气虚则喘,心主血,血虚则悸。卒者,猝然见此病也。

男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。

【注】男子之脉浮大而虚者,为虚劳也。浮弱而涩者,则为精气清冷,故为无子也。

夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚、芤、迟,为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。

【按】此条“亡血失精”之下等句,与上文义不属,当另作一条在后。

【注】失精家,谓肾阳不固精者也。少腹弦急,虚而寒也。阴头寒,阳气衰也。目眩,精气亏也。发落,血本竭也,若诊其脉极虚而芤迟者,当知极虚为劳,芤则亡血,迟则为寒,故有清谷、亡血、失精之证也。

【集注】程林曰;肾主闭藏,肝主疏泄,失精则过于疏泄,故少腹弦急也,阴头宗筋之所聚,真阳日亏,故阴头寒也。目眩则精衰,发落则血竭,是以脉虚芤迟也。虚主失精,芤主亡血,迟主下利清谷也。

李 曰:肝主藏血,肾主藏精,亡血失精,则肝肾俱虚矣。少腹看,肝、肾之部,今少腹弦急,以肝肾两亏,则里气虚而张急加弦也。肝主筋,前阴者,宗筋之所聚,肝衰故阴头寒也。肝藏血,开窍于目,肾主骨,骨之精为瞳子,又肾之华在发,发者血之余,此肝肾两虚,故目眩发落也。芤脉者,浮沉有,中间无,似中空芤草,故名芤脉,此亡血之脉,以脉者血之府,血虚则脉亦虚也。迟为在脏,迟则为寒,脉极虚芤迟,则其证亦虚。

清谷者,大便完谷不化也。此虚劳在肝、肾二经者也。

男子平人,脉虚弱细微者,善盗汗也。

【按】此节脉证不合,必有脱简,故不释。

脉沉、小,迟,名脱气。其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。

【注】脉沉、小、迟,则阳大虚,故名脱气。脱气者,谓胸中大气虚少,不充气息所用,故疾行喘喝也。阳虚则寒,寒盛于外,四末不温,故手足逆冷也。寒盛于中,故腹满溏泄,食不消化也。

【集注】徐彬曰:脉沉,小、迟,其为阳衰无疑。沉、小、迟三脉相并,是阳气全亏,故名脱气。其躯为空壳,疾行则气竭而喘喝,四肢无阳而寒,腹中无阳而满,甚则胃虚极而溏泄,脾虚极而食不化也。

李 曰:此脾、肺、肾三经俱病也。肺主气,气为阳,沉、小,迟皆阳气虚衰之脉,故为脱气。疾行则喘喝,以肺主出气,而肾主纳气,为生气之原,呼吸之门,若真元耗损,则气虚不能续息,肺无所出,肾无所纳,故喘喝,此肺肾病也。又脾主四肢,四肢者,诸阳之本。逆寒者,阳虚不温四末也。腹满者,脾经入腹,气虚中满也。溏泄食不化者,此脾虚不能运磨水谷,多见骛溏飧泄之证也。

脉弦而大,弦则为减,大则为芤;减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

【注】详见《伤寒论·辨脉法》中,不复释。

脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。

【注】脉得诸芤动微紧者,谓概虚劳之诸脉而为言也,非谓芤动微紧,仅主男子失精,女子梦交之候也。通举男女失精之病,而用桂枝龙骨牡蛎汤者,调阴阳和荣卫,兼固涩精液也。

【集注】徐彬曰:失精之家,脉复不一,苟得诸芤动微紧,是男子以虚阴而挟火则失精,女子以虚阴而挟火则梦交。主以桂枝龙骨牡蛎汤者,盖阴虚之人,大概当助肾,故以桂枝,芍药通阳固阴,甘草、姜、枣和中,龙骨、牡蛎固精也。

桂枝加龙骨牡蛎汤方

桂枝 芍药 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 龙骨 牡蛎(各三两)

上七味,以水七升,煮取三升,分温三服。

虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

【注】虚劳云云者,概虚劳之证而言也,非谓虚劳之证,止于此也,故下文有诸不足之说也。均主以小建中汤者,欲小小创建中虚之意,合下六节,皆论虚劳,各有所主之方也。

小建中汤方

桂枝(三两) 甘草(炙,三两) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(二两) 胶饴(一升)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

虚劳里急,诸不足,黄 建中汤主之。

【注】所谓虚劳里急诸不足者,亦该上条,诸不足证之谓也。黄 建中汤,创建中外两虚,非单谓里急一证之治也。桂枝龙骨牡蛎汤,即桂枝汤加龙骨、牡蛎;小建中汤,即桂枝汤加胶饴;黄 建中汤即桂枝汤加胶饴、黄 也。故尝因是而思仲景以一桂枝汤出入加减,无往不利如此。何后世一见桂枝,即为伤寒发汗之剂。是但知仲景用桂枝汤治伤寒,而不知仲景用桂枝汤治虚劳也。若知桂枝汤治虚劳之义,则得仲景心法矣,盖桂枝汤辛甘而温之品也,若啜粥温覆取汗,则发散荣卫以逐外邪,即经曰:辛甘发散为阳,是以辛为主也:若加龙骨、牡蛎。胶饴、黄 ,则补固中外以治虚劳,即经曰:劳者温之,甘药调之,是以温以甘为主也。由此推之,诸药之性味功能加减出入,其妙无穷也。

【集注】魏荔彤曰:气虚甚,加黄 ,津枯甚,加人参,以治虚劳里急。此言里急非单指里急之谓也,乃虚劳诸不足腹痛之谓也。故名其方为建中,正所以扶持其中气,使渐生阴阳,达于荣卫,布于肢体也。

尤怡曰:里虚脉急,腹中当引痛也。诸不足者,阴阳诸脉俱不足,而眩悸喘喝,失精亡血等证,相因而至也。急者缓之必以甘,不足者补之必以温,而充虚塞空,则黄 尤有专长也。

黄 建中汤方

于小建中汤内,加黄 一两半,余根据上法。若气短胸满者,加生姜;腹满者,去枣加茯苓一两半,及疗肺虚损不足补气,加半夏三两。

虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。

【注】虚劳之人腰痛,肾气虚而不行也,少腹拘急,小便不利,膀胱气虚不化也,主以八味肾气丸温补下焦。肾与膀胱表里之气足,而腰痛,少腹拘急,小便不利,未有不愈者也。

【集注】程林曰:腰者肾之外候,肾虚则腰痛;肾与膀胱为表里,不得三焦之阳气以决渎,则小便不利而少腹拘急矣。与是方以益肾间之气,气强则便尿行,而少腹拘急亦愈矣。

尤怡曰:虚劳之人,损伤少阴肾气,是以腰痛,少腹拘急,小便不利。以八味肾气丸补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水,乃补下治下之良剂也。

八味肾气九方

(见妇人杂病中)

虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。

【注】因虚劳而烦,是虚烦也。因虚烦而不得眠,是虚烦不得眠也。故主以酸枣仁汤,专治虚烦,烦去则得眠也。

【集注】李 曰:虚烦不得眠者,血虚生内热,而阴气不敛也。《内经》云:气行于阳,阳气满,不得入于阴,阴气虚,故目不得瞑。酸枣汤养血虚而敛阴气也。

酸枣汤方

酸枣仁(二升) 甘草(一两) 知母(二两) 茯苓(二两) 芎 (二两)

上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。

五劳极虚,羸瘦腹满,不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄 虫丸主之。

【按】“缓中补虚”四字,当在“不能饮食”之下,必是传写之讹。

【注】五劳所伤,久之令人极虚羸瘦,腹中虚满,不能饮食,宜缓中补虚,如前之建中等方也。原其所伤之道,不止过劳伤气,房室伤精也,即饮食伤胃,饥过伤脾,渴过伤肾,忧思伤心,罢极伤肝,过言伤肺,皆令人经络营卫气伤,是以劳热煎熬,内有干血,故肌肤不润,甲错如鳞也。两目不荣,黯黑不明也。似此干血之证,非缓中补虚之剂所能治,故主以大黄 虫丸,攻热下血,俾瘀积去而虚劳可复也。

【集注】程林曰:此条单指内有干血而言。夫人或因七情,或因饮食,或因房劳,皆令正气内伤,血脉凝积,致有干血积于中,而 羸见于外也。血积则不能以濡肌肤,故肌肤甲错;不能营于目,则两目黯黑。与大黄魔虫丸以下干血,则邪除正王矣,非大黄虫丸能缓中补虚也。

尤怡曰:内有干血不去,适足以留新血而渗灌不周,故去之不可不早也。此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而以地黄、芍药、甘草和养其虚,攻血而仍滋夫血也。

大黄 虫丸方

大黄(蒸,十分) 黄芩(二两) 甘草(三两) 桃仁(一升) 杏仁(一升) 芍药(四两) 干漆(一两) 虻虫(一升) 水蛭(百枚) 虫(半升) 蛴螬(一升) 干地黄(十两)

上十二味,末之,炼蜜为丸,小豆大,酒饮服五丸,日三服。

虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸方主之。

【注】虚劳诸不足者,谓五劳。诸虚、百损也。上条以热伤干血为言,此条以风气百疾立论。热伤其上之血分,则病肺痈;热伤其下之血分,则病干血。风中其外之气分,则病肺痿;风中其内之气分,则病百疾。主之以薯蓣丸,散诸风邪,补诸不足,滋诸枯槁,调诸荣卫,故其药温润共剂,补散同方也。

【集注】徐彬曰:虚劳不足证,多有兼风者,正不可着急治风气,故仲景以四君、四物,养其气血;麦冬、阿胶、干姜、大枣,补其肺胃;而以桔梗、杏仁、开提肺气;桂枝行阳;防风运牌;神曲开郁;黄卷宣肾;柴胡升少阳之气;白蔹化入营之风。虽有风气未尝专治之,谓正气运而风气自去也。然以薯蓣名丸者,取其不寒不热,不燥不滑,脾肾兼宜,故多用以为君,则诸药相助以为理耳。

薯蓣丸方

薯蓣(三十分) 当归 桂枝 曲 干地黄 豆黄卷(各十分) 甘草(二十八分) 人参(七分)

芎 芍药 白术 麦门冬 杏仁(各六分) 柴胡 桔梗 茯苓(各五分) 阿胶(七分) 干姜(三分) 白 (二分) 防风(六分) 大枣(为膏,百枚)

上二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。

卷二

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。

【注】热在上焦,不咳,不病肺痿也,因热病咳,则为肺痿。肺热致痿之由,非止一端,或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便数利,或从便难,又被快药下之,重亡津液,故令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度。脾气虽散,精液上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于脏腑,外输精于皮毛也。其精液留贮胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。若口中辟辟干燥,不吐浊唾涎沫,每咳即胸中隐隐而痛,脉数而滑,不数而虚,则非肺痿乃为肺痈。欠则痈成脓溃,不唾涎沫,而必咳唾脓血矣。

【集注】周扬俊曰:喻昌云:行动数武,气即喘鸣,冲击连声,痰始一应。《金匮》治法,贵得其精意,大要缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气,以通肺之小管,散火热,以复肺之清肃,如半身痿废及手足痿软,治之得法,亦能复起。而肺近在胸中,呼吸所关,可不致力乎?肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属在无形之气,气伤宜徐理。故痈为实,误以肺痿治之,是为实实;痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。此辩证用药之大略也。然两手寸口之脉,原为手太阴肺脉,此云寸口脉数,云滑数,云数实,云数虚,皆指左右三部统言,非如气口独主右关之上也。其人咳,口中反有浊唾涎沫,顷之遍地者为肺痿,言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥,则是肺已结痈,火热之毒,出现于口,咳声上下,触动其痈,胸中即隐隐而痛,其脉必见滑数有力,正邪气方盛之征也。数虚、数实之脉,以之分别肺痿肺痈,是则肺痿当补,肺痈当泻也可知矣。又云:才见久咳,先须防此两证,肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,血为之凝,痰为之裹,遂成小痈。所结之形渐长,则肺日胀而胁骨日昂,乃至咳声频并,痰浊如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸生甲错。始先即能辨其脉证,属表属里,极力开提攻下,无不愈者,迨至血化为脓,肺叶朽坏,倾囊吐出,始识其证,十死不救,嗟无及矣。

沈明宗曰:此肺痿肺痈之辨也。心居上,肾水不足,心火刑金,为热在上焦,肺阴日消,气逆则咳,故致肺痿。然本经明其始病之因,或从病后阴虚,过汗伤液,呕吐伤津,消渴,血虚津竭;或利小便,数而伤阴;或大便难,反被快药下利而重亡津液,以致肺金枯燥,虚热熏蒸,故寸口脉数,其人咳嗽,气弱不振,津液不布,化为浊唾涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛者,乃风寒侵入肺中,凝滞荣血为痈,故脉滑数而咳唾脓血。因无形虚热致痿,故脉数虚;因有形气血凝滞成痈,故脉数实。此明肺痈属实、肺痿属虚也。

脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

【注】此详申上条肺痿、肺痈之脉也。肺痿得之于热亡津液,虚邪也,故脉数而虚;肺痈得之于热毒蓄结,实邪也,故脉数而实。

【集注】李 曰:潘硕甫云:痿与痈,皆热在上焦,其脉皆数,皆咳,亡津液,未有异也。但痿属肺气虚而亡津,虽有热亦不烈,故不至燥涸,虽咳而口中有浊唾涎沫,故脉虽数而虚也。痈则气壅血凝,邪实而热烈,故津液亡而更觉干涸,口中辟辟燥,咳即胸中隐痛,津液既涸,脉应涩滞而反滑数者,蓄热腐脓,脉故数实也。

尤怡曰:痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而肺焦也;痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺 也。故其脉有虚实不同,而其数则一也。

问曰:病咳逆,脉之何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干,喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。

【按】肺痈之上,当有“肺痿”二字,不然本文论肺痿之义,则无着落,必是脱简。脉微之三“微”字,当是三“浮”字,“微”字文气不属,必是传写之讹。

【注】病咳逆者,何以知为肺痿帅痈也?咳而不渴,浊唾涎沫,脉数而虚,是以脉证知为肺痿也。口中干燥,胸中隐痛,脉数而实,是以脉证知为肺痈也。至于所以受病之由,肺痿前已言之,而肺痈则未尝言也,故又取所以致热而病肺痿肺痈之由,互为详悉发明也。寸口肺脉也,肺脉当浮涩而短;今浮而数,是以知浮则为风,数则为热,初病风热,外抟皮毛,则荣卫受邪,故汗出而恶寒也。末传风热,内舍于肺,则荣卫分病。病肺痿者,属风热伤于卫气,气分有津液而无血,津液为之浊,故其力证,咳而不吐脓血,唾浊涎沫也。病肺痈者,属风热伤于营血,血分有血而无津液,血为之凝蓄,故其为证,咳而不唾涎休,吐脓血如木粥也。具发热汗出,恶寒恶风,咳而喘满,咽燥不渴,呼气不入,吸气不出,则为痿、痈互相兼有必然之证也。呼气不入,吸气不出,乃言其呼吸气促,难出难入,非竟不出入也。始萌可救,谓肺伤尚浅。脓成则死,谓肺已坏矣。盖示人图治于早,又特为肺痈而谆谆言之也。

肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。

【注】此承上条,以明急治之义也。肺痈者,谓口中辟辟干燥,胸中隐隐作痛,脉数实也。而更加喘不得卧,是邪壅肺甚急,故以葶苈大枣泻肺汤,大苦大寒,峻泻肺邪,恐稍迁延,脓成则死矣。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色,捣九,如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升,煮枣,取二升,去枣,内葶苈,煮取一升,顿服。

【集解】赵良曰:此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈,不泻何待?恐日久痈脓已成,泻之无益。日久肺气已索,泻之转伤,乘其血结而脓未成,当急以泻之之法夺之,况喘不得卧,不亦甚乎。

肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞消涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈人枣泻肺汤主之(方见上)。

【注】此承上条互详其证,以同其治也。肺痈胸胀而满,咳逆上气,喘鸣迫塞,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,是邪外塞皮毛,内壅肺气,比之喘不得卧,殆尤甚焉。亦以葶苈大枣泻肺汤者,因其脓未成故也。

咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

【注】咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,此为肺痈证也。肺痈尚未成脓实邪也,故以葶苈之剂泻之;今已溃后虚邪也,故以桔梗之苦,甘草之甘,解肺毒排痈脓也。此治已成肺痈,轻而不死者之法也。

【集注】高世 曰:吐如米粥亦脓也,何以上文云脓成则死?若谓如米粥者非脓,上文既曰:蓄结痈脓,吐如米粥;此又云:吐脓如米粥,既吐脓矣,奚有始萌脓成之别也?愚曰:上文先咳逆,而呼吸不利,后凝滞而血脉成脓,阴阳血气皆伤,故脓成则死。若上节言肺痈而气机不利,此节言肺痈而经络不和,病阳气者不伤阴,病血脉者不伤阳,故可治也。如但以“始萌可救,脓成则死”二语尽之,是以辞害志也,奚可乎?

桔梗汤方

桔梗(一两) 甘草(二两)

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。

肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。

【注】咳而不吐涎沫者,肺燥咳也;咳而吐涎沫者,肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者,此为肺中有冷冻饮料,非为肺中成热痿也。肺中冷,则其人必不渴,遗尿小便数,头眩多涎唾。所以然者,以上焦阳虚,不能约制下焦阴水,下焦之水泛上而唾涎沫,用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者,属消渴,谓始先不渴,服温药即转渴者,不但非肺中热,亦非肺中冷,乃胃中热也,则不当以属肺中冷寒饮治之,当以属胃中热消渴治之也。

甘草干姜汤方

甘草(炙,四两) 干姜(炮,二两)

上 咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

【注】咳逆上气,谓咳则气上冲逆也。上条发明不咳而吐涎沫者,非为肺痿,是为肺冷也。此条发明咳而不吐涎沫者,亦非肺痿,亦为肺冷也。上条以不渴,小便数,多唾涎沫为肺中冷,故以干姜佐甘草,是以温中为主也。此条以气上逆,喉中有水鸡声为肺经寒,故以生姜佐麻黄,是以散外为主也。病同冷冻饮料,而有在外在内之别;方同辛温,而有主温主散之异也。水鸡声者,谓水与气相触之声,在喉中连连不绝也。

射干麻黄汤方

射干(三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛 紫菀 款冬花(各三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

【集解】程林曰:咳而上气,如水鸡声连连不绝者,是汤主之。《内经》曰:肺苦气上逆,急食苦以泻之。射干、紫菀之苦,所以泄逆气也。以辛泻之,麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花之辛,所以泻风邪也。以酸收之,以酸补之,五味子之酸,以补不足。虚则补其母,大枣之甘,所以补其母也。

大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

【按】大逆上气之“大”字,当是“火”字,文义病药始属,必是传写之讹。

【注】咳而上气,咽喉有水鸡声而连连者,是寒饮上逆也。今咳而上气,咽喉无水鸡声而不利者,是火气上逆也。不利者,谓咽喉若有物相碍,不爽利也。主之以麦门冬汤,止其火逆,下其上气也。

麦门冬汤方

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参(三两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三,夜一服。

【集解】周扬俊曰:喻昌云:此胃中津液枯燥,虚火上炎之证,麦冬汤乃治本之良法也。夫用降火之药而火反升,用寒凉之药而热转炽者,不惟无益,而反害之。凡病有胃气则生,无胃气即死,胃气者,肺之母气也。《本草》有知母之名者,谓肺藉其清凉,知清凉为肺之母也。有贝母之名者,谓肺藉其豁痰实,豁痰为肺之母也;然屡施于火逆上气,咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。孰知仲景有此妙法,于麦冬、人参、甘草。粳米大补中气,大生津液队中,增入半夏之辛温一味,其利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功,擅古今未有之奇矣。

咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

【注】咳逆上气,喉中有水鸡声者,是寒饮冲肺,射干麻黄汤证也。咳逆上气,咽喉不利者,是火气冲肺,麦门冬汤证也。今咳逆上气,惟时时唾浊,痰涎多也。但坐不得卧,气逆甚也。此痰气为病,非寒饮亦非火气。主之以皂荚丸者,宣导其痰,通达其气也;佐枣膏之甘,以药性剽悍缓其势也。

【集注】程林曰:浊唾壅塞于肺,则不得卧,故时时唾浊也。皂荚味辛咸,辛能散,咸能软,宣壅导滞,利窍消风,莫过于此。故咳逆上气,时时唾浊,坐不得卧者宜之。然药性剽悍,佐枣膏之甘,以缓其药势。

魏荔彤曰:咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,则较重于喉中水鸡声者矣。声滞者,挟外感之因;唾浊则内伤之故;但坐不得卧,而肺痈之证将成矣。是上焦有热,痰血包裹,结聚成患,不可不急为宣通其结聚,而后可津液徐生,枯干获润也,皂荚丸主之,皂荚驱风理痹,正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气,时时唾浊,胸膈恶臭之痰血已结,可不急为涤荡,使之湔洗不留乎?如今用皂荚澡浴以除垢腻,即此理也。用丸俾徐徐润化,自上而下,而上部方清。若用汤直泻元余,不能治上部之胶凝矣,古人立法诚善哉。此为预治肺痈将成者主治也。

皂荚丸方

皂荚(刮去皮,用酥炙,八两)

上一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤,服三九,日三,夜一服。

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大不治,又加利尤甚。

【注】上气,谓咳逆上气也。面浮肿,谓面目浮肿也。肩息,谓喘也。其脉浮大不治,又加利尤甚,谓脉证两虚,已属不治,又加利,则上喘下利,阴阳两脱,脉证相反,故曰:尤甚也。

【集注】徐彬曰:此言肺痈之证,元气惫者,为难治也。谓肺痈由风则风性上行,必先上气,若兼面浮肿,肩息,气升不降也。又脉浮大,元气不能复敛,则补既不可,汗又不可,况内外皆逆气,非风之比,可尽汗泄乎?故云不治。加利则阳从上脱,阴从下脱,故曰尤甚。

尤怡曰:上气,面浮肿,肩息,气但升而不降矣。脉复浮大,则阳有上越之机。脉偏盛者,偏绝也。又加下利,是阴复从下脱矣。阴阳离决,故当不治。肩息,息摇肩也。

咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

【注】咳而上气,此为肺胀,其证肩息而喘,目突如脱之状。今脉浮大,则可知浮则为风,大则为实,故以越婢加半夏汤主之,外疏皮毛,内降气逆也。

【集注】赵良曰:咳而上气,则其气之有冲而不下,可知矣;其咳之相连而不已,可知矣。此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅,气壅则欲不喘不可得,惟喘极,故目如脱,所以肺胀与喘之至也。脉浮,邪也,兼大则邪实。而所以遗害于肺,正未有已,故必以辛热发之,亦兼以甘寒佐之,使久合之邪,涣然冰释,岂不快乎?然久蓄之饮,何由得泄,故特加半夏于越婢汤中,一定之法也。

尤怡曰:外邪内饮,填塞肺中,为胀、为喘、为咳而上气,越婢汤散邪之力多,而蠲饮之力少,故以半夏辅其未逮。不用小青龙者,以脉浮且大,病属阳热,故利辛寒,不利辛热也,目如脱状者、目暗胀突,如欲脱落之状,壅气然也。

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两) 半夏(半斤)

上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

【集解】李 曰:脾运水谷,主为胃行津液,职卑如婢也。汤名越婢者,取发越脾气,通行津液之义也。今治肺胀,则麻黄散表邪,石膏清内热,甘草、大枣养正缓邪,半夏、生姜散逆下气也。

上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。

【注】上气咳逆喘而躁急者,属肺胀也。乃风郁于外,水逆于中之候也,故曰:欲作风水。当发其汗,故曰:发汗则愈也。

【集注】徐彬曰:有邪者,尚可治也。若上气但喘而躁,则喘为风之扇,躁为风之烦,其逆上之涎沫,将挟风势而为风水。今使先泄于肌表,水无风战,自然顺趋而从下,故曰:可汗而愈。

肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

【注】此承上条互详脉证,以明其治也。肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,是外伤风寒,内有水气,主以小青龙汤,发汗则愈。加石膏者,因多一烦躁证也。

【集注】沈明宗曰:此互上条,肺胀治法也。风寒之邪,入于营卫,挟饮上逆,则咳而上气也。烦躁而喘,肺气壅逆,谓之肺胀,即肺痈未成之初也。

尤怡曰:此亦外邪内饮相搏之证,而兼烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同,而心下寒饮,则菲温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温寒并进,水热俱捐,于法尤为密矣。

小青龙加石膏汤方

麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜(各三两) 五味子 半夏(各半升) 石膏(二两)

上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之,二三服,小儿服四合。

【集解】李 曰:心下有水,麻黄、桂枝发汗以泄水于外,半夏、干姜、细辛温中以散水于内,芍药、五味子收逆气以平肝,甘草益脾土以制水,加石膏以去烦躁,兼能解肌出汗也。

咳而脉浮者,浓朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。

【注】咳,谓咳而不上气也。脉浮者,风寒病外也。主之浓朴、麻黄者,以散外邪为主也。脉沉者,痰饮病里也。主之泽漆汤,以逐内饮为主也。

【集解】尤怡曰:此不详见证,而但以脉之浮沉为辨,而异其治。按浓朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同,则散邪蠲饮之力居多,而浓朴辛温亦能助表,小麦甘平,五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主,而以白前、黄芩、半夏佐之,则下趋之力较猛,虽生姜、桂枝之辛,亦只为下气降逆之用而已,不能发表也。仲景之意,盖以咳皆肺邪,而脉浮者,气多居表,故驱之使从外出为易;脉沉者气多居里,故驱之使从下出为易,亦因势利导之法也。

浓朴麻黄汤方

浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

泽漆汤方

半夏(半升) 紫参(一作紫菀,五两) 泽漆(以东流水五斗,煮取一斗五升,三升)

生姜(五两) 白前(五两) 甘草 黄芩 人参 桂枝(各三两)

上九味, 咀,内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。

【集解】李 曰:咳者,水寒射肺也。脉浮者,停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆,与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用,即前小青龙加石膏,为解表行水之剂也。然土能制水,而地道壅塞,则水亦不行,故用浓朴疏敦阜之土,使脾气健运,而水自下泄矣。杏仁下气去逆,小麦入心经能通火气,以火能生土助脾,而共成决水之功也。又云:脉沉为水,以泽漆为君者,因其功专于消痰行水也,水性阴寒,桂枝行阳气以导之。

然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺气逆不能通调水道,故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺,同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之,半夏、生姜辛以散之也。

沈明宗曰:详《金匮》咳嗽病,本于肺则一,大纲有三:一者,热刑肺金,气弱不振,咳而唾沫为肺痿;二者,风伤卫分,则病咳上气喘为肺胀;三者,邪传营血,凝而不行为肺痈。然肺胀之中,又分风、寒、表、里,饮多、风少,风多、饮少之治。故气喘而躁,脉浮者,为心下有水,欲作风水,当以小青龙两解表里,加石膏以清风热。目如脱状,乃风寒多而饮少,以越婢驱风,加半夏而下痰逆。风寒外束,火热内郁,喉中水鸡声者,射干麻黄汤,宣通表里之邪。风热壅逆,津液不布,化而为涎,时时唾浊,但坐不得眠者,皂荚丸以驱风郁之涎。若咳而脉浮,邪居肺气,以浓朴麻黄汤,俾从表解。

咳而脉沉,邪入于营,将成肺痈,以泽漆而破壅结。火逆上气,咽喉不利,是无外邪,治当麦门冬汤,清润滋降。若见浮肿肩息,脉浮大而下利,真气上浮下脱,则为不治。以上皆外邪兼内饮合病,微细之辨,临证又当合《内经》五脏六腑,互相传乘之咳而辨之,则尽善矣。