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《金匮发微》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六

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寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸

此寸口当以手太阴之第一部言,非以全部分言也,寸口之脉世称左心而右肺,其实心寄肺藏之内,原不必强分左右也,寸口之脉暴按则动,细按则弱,尽仓卒之间,暴受惊怖则心为之跳荡不宁,而寸口之动应之,故动则为惊,既受惊怖,气馁而惕息,寸口之弱应之,故弱则为悸,此证不得卧寐,终合目则惊叫,又复多疑,予当治赵姓妇人一证,颇类此,中夜比邻王姓失火,梦中惊觉,人声鼎沸,急从楼梯奔下,未及地而仆,虽未波及而心中当震荡不宁,予用炙甘草汤加枣仁辰砂,五剂而卧寐渐安,不复叫呼矣。

师曰,尺脉浮,目睛晕黄,衄未止,晕黄去,目睛薏了,知衄今止。

大凡人体中浊阴下坠,则动急之脉上出鱼际,妇人临产脉出指端,妇人经来,脉浮鱼际,此血下出而脉形变于上也,浮阳上冲,则尺部浮动而数急,虚劳吐血,则尺脉浮大,阳热上冒鼻中,衄血则尺部亦浮大,此血上逆而脉形见于下也,本条以尺部脉浮而知衄血,然必合目睛晕黄,始可定为衄血,所以然者,衄为浮阳上冲脑部之证,尽目系内接及脑部,无论阳明实热,太阳标热,一犯脑部,则颅骨缝开,血从额上下走鼻孔,衄血多日,则溢入目睛而见黄色,此与太阳温病津液索亏,误发汗而微见黄色者同例,皆为血色发黄之明证,故医考试诊脉辨色,既于尺部得浮脉,更据目睛之黄与不黄,便可决衄之止与不止也。

又曰,从冬至春,衄者太阳,从夏至秋,衄者阳明,(原本误,今校正)

太阳表实无汗之证,血热内抗,外不得泄,则上冲于脑而为衄,阳明寒热,不得大便,则亦上冲于脑而为衄,此太阳阳明之脉,因于证不因于时也,然则仲师何以言从春至夏,衄者太阳,从秋至冬,衄者阳明,曰此传写之误也,太阳伤寒,见于冬令为多,太阳中风见于春令为多,则原文当云,从冬至春衄者太阳,自夏往秋,天气炎热,肠胃易于化燥,阳明内实为多,则原文当云从夏至秋衄者,阳明,陈修园亦知其说不可据,不敢订正。其失而谓四时当活看,犹为未达一开。

衄家不可汗,汗出必颧上陷,脉紧急,直视不能,睡不得眠

此条见伤寒论,前释额上陷,既订正为额旁陷矣,然犹未甚精确也,人之头颅,惟两太阳穴最为空虚,液少则瘦而下陷,部位在颧以上,则本条当云颧上陷,所以然者,衄家热冲脑,更复发汗,则阳热益张,阴液粘燥,颧上太阳穴因瘦而陷,脉紧急,目直视不能煦,不得眠,皆阳热外张,阴液内竭之象也。余详伤寒发微不赘。

病人面无色,无寒热,脉沉弦者,衄脉浮弱,手按之绝者下血,烦咳者必吐血。

文曰,病人面无色,初未明言何病,然面无色则气弱血虚之象也(虚劳篇男子面色薄为亡血)加以无寒热,则病不在表而在里,脉见沉弦者,水胜血负,阴寒内据而阳上亢也,阳气冲脑则颅骨缝天,血从脑出而为衄,此证既无寒热,即为里虚,与上脉浮之衄不同,脉浮而弱,弱为血虚,浮即为阴不抱阳,若手按之而不能应指,则阳上浮而气不脱矣,大男子为便血,在妇人为崩漏,至于浮弱之脉,加之以烦咳,则血被冲激而上出于口,三证不同而血分之热度皆低,若误浮阳为实热,投以寒凉,必致上冒之浮阳益急,而见发热,病乃不可治矣。

夫吐血,咳逆上气,其脉数而间有热,不得卧者死

吐血咳逆上气,此即上烦咳吐血之证,但脉本浮弱,何以反数,本无寒热,何以间有表热,则凉药误之也,当见丹徒赵朴庵在四明医院吐血,表有微热,既返丹徒,医家投以凉药数十剂,表热日甚一日,至于累夜失眠,以至于死可哀也(此证误于凉药,压之不平,发之益炽,至于血热消之,而其人已死矣)

夫酒客咳者,必致吐血,此因极欲过度所致也。

酒标热而本寒,标热伤肺,因病咳嗽,本寒伤脾,因病多痰,痰不尽则咳不止,肺硌激破,因病吐血,此非外咸,皆贪杯者所自取,仲师浊不出方治,常清湿热,要无可疑,陈修园谓五苓去桂加知母石膏竹茹多效,尽近之矣。

寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

此节互见虚劳篇,说解已详兹不赘

亡血不可发其表,汗出即寒怵而振

亡血一证,血分之热度本低,发其表则热度益低,血热损于前,表阳虚于后,有不病寒怵而振乎,亡友丁甘仁当啻尝言

予治失血证,验其血热亏耗者,每以附子理中取效,真至言也(说解详伤寒太阳篇,并补方治)

病人胸满唇痿,舌青口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。

病人胸满为气滞不通,其为有湿痰与否,尚未可定,血之色见于唇,亡血者唇白,血热重则唇黑,至于唇干黑而痿,其为瘀血无疑,舌青者死,血之色见于上也,血干则口燥,然燥而渴饮,犹恐为阳明之热,若但欲漱水不欲咽,则燥,气不在肠胃可知无寒热,则决非表病,脉微大来迟,血停于下而脉不应也,腹不满,无宿食也,病者自言满其为蓄血无疑,轻则桃核承气,重则抵当汤丸,视病之轻重而酌剂可也。

病者如有热,状烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏是瘀血也,当下之

病者如有热状,于何见之,一见于心烦胸满,一见于口干燥而渴,尽蓄血一证,原自有合阳明燥实者,内经二阳之病发心脾,女子不月是也,然按其脉有时与证情不同,此又何说,尽阴血内伏则脉不夺奋,与是当以桃核承气合抵当汤下之,瘀血行则烦满燥渴止矣。

火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之(桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方,桂枝三两去皮,甘草二两炙,龙骨四两,牡蛎五两,生姜三两,大枣十二枚,蜀漆三两洗去腥,上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升)

此条大旨,与火劫发汗同,火劫发汗或为惊狂,或囿血吐血,要以惊狂为最剧,故伤寒太阳篇于火劫亡阳一证,出救逆汤方治,方用龙牡以收上浮之阳,加蜀漆以去痰,按火邪之为病,因炎薰灼毛孔汗液外泄,卫气太强,肌肉之营气不与卫各,故用桂枝姜枣扶脾阳外达,使与在表之卫气融洽一片,外浮之阳气乃与里气相接,所以去芍药

心下悸者,半夏麻黄丸主之

半夏麻黄丸方

半夏,麻黄各等分

上二味,末之,炼蜜和丸,小豆大,饮服三丸,日三服

太阳寒水内陷,水气凌心,则心下悸,此非可漫以镇心之治治矣,皮毛不开,则水气之在表者不去浊,阴失降,则水气之在里者不除,半夏麻黄丸,用生半夏以去水,生麻黄以发汗,不治悸而悸当自定,所以用丸者,欲其缓以攻之,尽因水气日久化为粘滞之湿痰,非如暴感之证,水气尚清,易于达毛孔而为汗也。

吐血不止者,柏叶汤主之

柏叶汤方

柏叶,干姜各三两,艾三把

上三味,以水五升,取马通汁一升,合煮取一升,分温再服,千金加阿胶三两亦佳。

吐血无止法,强止之则积为瘀血,而病变不测,当见四明某患吐血,西医用止血针止之,遂至瘀结大肠,大便不通,后用猪胆汁导下其燥粪,投之水中,化为血色,又有用鲜生地,地骨皮止之者,其人腹中常痛,故虽吐而不止,断无强止之理,柏叶汤方治用苦啬微寒清血分之侧柏叶,以除肺藏之热,又恐其血之凝滞也,用温脾之干姜以和之,更用遂寒湿理气血之艾叶以调之,惟与通汁不易制,陈修园谓无马通汁可用童便代之,引上逆之血而导之下行,则不止血,而血自止矣

下血,先便后血,此速血也,黄土汤主之

黄土汤方(亦主吐衄)

甘草,干地黄、白术、附子各三两炮,阿胶三两,黄芩三两,窠中黄土半斤

上七味,以水八升,煮取三升,分温三服

脾寒不能统血,则下陷而便血,尤在泾谓脾去肛门远,故曰远血是也,黄土汤方法,温凉并进,以血之下泄,久久必生燥热也,故用地黄,黄芩,阿胶以润而清之,以脾藏之虚寒下陷也,故用甘草,白术以补虚,炮附子以散寒,更用窠中黄土以去湿而其血当止,辛未八月,曾治强姓饭作同事下利证,所下之血如水,昼夜不食,几死矣,方用窠中黄土四两,炮附子五钱,干姜四钱,五剂后利止,能食尽即黄土汤之意也

下血,先血后便,此近血也,赤豆当归散主之(赤豆当归散方见狐惑篇)

先血后便,此即西医所谓肠出血之证也,按本书百合狐惑篇丙者,脉数,节实为肠痈证,欲知有脓节脱文而赤小豆当归散,要为肠痈正治,语详本条下兹不赘述,赤小豆以去湿,当归以和血,欲使脓去而新血不伤也,由此观之。

本条之近血,证情必与肠壅为近,故方治同也

心气不足,吐血衄血,泻心汤主之

泻心汤方

大黄二两,黄莲、黄芩各一两

上三味,以水三升,煮取一升,顿服之

太阳标阳下陷,则心气以下不足而虚,气结成痞,与阳明燥气相合,则大便不行,燥气上迫于心。,是心气愈形不足,燥热上冲于脑,则病衄血,大肠燥热挟血海之血上出于口,则病吐血,方用芩莲大黄引热下泄,则心藏以不受薰灼而自舒矣,当见同乡韩筠谷治红木作吐血,证用此方,一下而吐血立止,尽亦釜底抽薪之旨也。