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《伤寒悬解》卷七 阳明经下篇 三十三章

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阳明虚证 阳明入太阴去路

阳明从燥金化气,是为燥土,太阴以湿土主令,是为湿土。脾胃以膜相连,《素问》语。感应最捷,胃家实则燥土司气,而湿土以化燥,胃中虚则湿土主令,而燥土亦化湿。燥则阳明之证也,湿则太阴之证也,而化气之燥,究不敌主令之湿,杂证湿居其九,而燥不得一。盖胃家之阳实,非风寒郁为内热,则不病也。惟伤寒有胃家实证,乃胃家之实者,未能强半,而胃中之虚者,不止十三。实则始终于阳明,所谓阳明中土,无所复传,承气之证也。虚则病在阳明而阳衰气退,太阴脾脏将起而代秉其权,是名为阳明而实则太阴。自此而传变无穷,四逆、真武之证,悉伏于此矣。

阳明为阳盛之经,犹且虚实之相半,况乎太阳为三阳之终,少阳为三阳之始。此将盛方长之气,则动入三阴,未可屈指也。

盖脾阴胃阳胜负之机,在乎中气,临病而不知中气,见阳明之经热,昧阳明之府冷,汗、下、烧针,孟浪错缪,中气一败,祸生不测。虽胃家之实,攻泻之早,犹且阳去而入阴,矧胃中之虚,汗下一误,有不亡神失国,而登鬼录者哉!《老子》有言:治人事天莫若啬。医家宝啬中气,不肯孟浪轻泻,则燥湿移易,虚实贸迁,金书玉诀,尽在此矣。

提纲 一章

饮食者,胃家之能事也。胃气右降,上脘清虚,而善容受,是以能食。阳莫盛于阳明,阳盛而土燥,则胃降而善纳,阳虚而土湿,则胃逆而不食。不能食者,是胃土湿而肾水寒也。土克水,土性湿而水寒,阳盛则土燥而克水,阴盛则水寒而侮土。以肾家之寒,移于土位,则病中寒。中寒者,水胜而土负,胃败而气逆,故不能食。胃主受盛,脾主消克,食谷不化者,脾家之弱,绝粒不食者,胃家之虚。凡病一见不食,则责阳明而不责太阴,以其受盛之失职也。

阳明虚证提纲 阳明五十一

【【190】阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。】

阳明之为病,胃家实也,胃实则当能食。若能食者,名为中风,是风中于表也,不能食者,名为中寒,是寒生于里也。阳明承气之证,来自中风者多。能食者,腑中阳旺,乃异日胃家燥热之根,不能食者,是阳虚而中寒,胃阳已不用事,脾阴将司其权,不得与实家之中风并论也。

下篇胃中虚冷与上篇胃家实也,虚实相对。实者,阳明之始基,虚者,太阴之初气也。

中风瘕泄证一 阳明五十二

【【191】阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,胃中冷,水谷不别故也。】

阳明病,若中寒,不能食,土湿而小便不利,手足阳泄而濈然汗出,此寒气凝结,欲作坚固之癓瘕,大便必初硬后溏。所以然者,胃中寒冷,不能蒸化水谷,水谷不别,俱入二肠,而成泄利故也。

凡水寒土湿,阴气凝结,瘕块坚硬,多病溏泄。服暖水燥土之剂,阳回泄止,寒消块化,续从大便而出,滑白黏联,状如痰涕,是即固瘕之泮解而后行者也。五十七难所谓大瘕泄者,即此。

四逆证二 阳明五十三

【【225】脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。】方在太阴三。

【【226】若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。】

水寒侮土,胃中虚冷,不能食者,饮水则以水济水,必发哕也。

胃中虚冷证三 阳明五十四

【【194】阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。】

外热内寒,误谓内热而攻之,土败胃逆,必发呕哕。

胃中寒冷证四 阳明五十五

【【380】伤寒,大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气拂郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。】

吐下亡阳,中气极虚,而卫泄失敛,复极汗出者,以其人表阳拂郁,离根外浮,误谓表邪,复与之水,以发其汗,土败胃逆,故作呕哕。

哕而腹满证五 阳明五十六

【【381】伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。】

哕而腹满,阳明之浊气不降,太阴之清气不升也,前后二阴,必有不利之部。前部不利,利其水道,后部不利,利其谷道,腹满之病,不过气水停郁二者而已。

身痒无汗证六 阳明五十七

【【196】阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此为久虚故也。】

气虚不能透发,郁于皮腠,故痒如虫行也。

咳呕厥逆证七 阳明五十八

【【197】阳明病,反无汗而小便利,二三日,咳而呕,手足厥者,必苦头痛。若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛。】

无汗则阳气内虚,小便利则阳气下虚,经所谓水泉不止者,是膀胱不藏也。《素问》语。二三日后,胃阳愈虚,气逆咳呕,手足厥冷,浊气上壅,必苦头痛。不咳,不呕,手足不厥逆者,浊气未逆,故头不痛。

咳逆咽痛证八 阳明五十九

【【198】阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。】

阳明以下行为顺,上行为逆,胃土上逆,阳气不降,浮越无根,是以头眩。表解,故不恶寒。胃阳未败,故能食。胃土上逆,肺金壅碍则为咳。咳则相火逆冲,是以咽痛。不咳者,相火未冲,故咽不痛。

吴茱萸证九 阳明六十

【【243】食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦。】

土败胃逆,则作呕吐,食谷欲吐者,属阳明也。吴茱萸汤,人参、大枣培土而补中,茱萸、生姜温胃而降逆。若得汤反剧者,则由上焦之痞热,非关中焦之虚寒也。

【〖吴茱萸汤〗六十三 (方【81】)】

【【81】吴茱萸汤】

吴茱萸洗,一升 人参三两 生姜切,六两 大枣擘,十二枚

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合。日三服。

呕多忌攻证十 阳明六十一

【【204】伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻也。】

伤寒经腑郁迫,不能容受,是以作呕。呕缘土虚胃逆,虽有阳明里证,不可攻之也。

五苓散证十一 阳明六十二

【【244】太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。】方在太阳四十一(方【32】)。

太阳病,寸缓关浮,犹是中风之脉,而尺弱,则肾气不充。其人发热汗出,复恶寒,不呕,太阳表证未解,而但有心下痞者,此以医误下而成痞,非阳明也。如其心下痞不因攻下,外不恶寒而内有渴证者,此是太阳表解,转属阳明也。盖太阳之病,表未解而误下,则成痞,阳明之病,不俟攻下,而胃气上逆,壅碍胆经降路,亦成痞。而胃逆必呕,土燥必渴,胃热外蒸,必不恶寒,合观诸证,故知是转属阳明。若其小便数者,其大便必硬,然尺弱肾寒,原非阳旺,虽不更衣十日,亦无所苦也。其渴欲饮水,止可少少与之,但以法稍救其口舌干燥而已。缘其渴是土湿,而非火升,非土燥而水涸,宜五苓散泻水而燥土也。

心下硬满证十二 阳明六十三

【【205】阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。】

心下痞者,太阴之证,太阴病,腹满而吐,自利益甚,下之必胸下结硬是也。阳明之病,而见太阴心下硬满之证,阴盛即弱,故不可攻之。攻之脾阳陷败,利遂不止者死,阳回利止者,则愈也。

寒热脉紧证十三 阳明六十四

【【189】阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。】

阳明中风,而口苦咽干,是有少阳证,腹满,是有太阴证,发热恶寒,脉浮而紧,脉证又与伤寒太阳中风大青龙证相似。此在阳明,腑热外蒸,应当汗出而脉缓,乃脉紧而恶寒者,是卫气外敛,胃家阳虚而不能发也。外有甲木之克,里有太阴之侵,而经腑双郁,不得发越,阳明至此,困惫极矣。若复下之,则遂成太阴之证,腹满而小便难也。法详下章猪苓汤一段。

栀子白虎猪苓证十四 阳明六十五

【【221】阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,】

【身重。若发汗,则躁,心愦愦,反谵语。若加烧针,必怵惕烦躁,不得眠。若下之,】

【则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之。】方在太阳八十九(方【34】)。

【【222】若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。】方在太阳三十九(方【8】)。

【【223】若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。】

阳明病,脉浮而紧,有太阳证,咽燥舌干,有少阳证,腹满,有太阴证。发热汗出,不恶寒,反恶热,则胃热外发矣,但有太阴腹满,则土湿颇旺,未免身重耳。湿盛阳虚,汗、下、烧针,俱属不可。若发汗,则阳亡躁生,神败心惛,而反谵语。若加烧针,汗去阳亡,必怵惕烦躁,不得眠卧。若下之,则阳亡土败,胃中空虚,不能堤防阴邪,下焦客气,遂逆动于膈下,拒格胸中之阳,心中懊憹,而生瘀浊。心窍于舌,瘀浊在心,舌上苔生者,宜栀子豉汤,涌瘀浊而清烦热也。若下后阴亡,渴欲饮水,口干舌燥者,宜白虎加人参汤,清金而泻热,益气而生津也。若下后阳败而土湿,脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,宜猪苓汤,二苓、滑、泽,利水而泻湿,阿胶润木而清风也。土湿木遏,郁生下热,是以发热。木气堙塞,疏泄不行,故小便不利。木郁风生,肺津伤耗,是以发渴。风气发扬,是以脉浮。腹满身重之人,下之阳败湿增,故见证如此。

此申明上章腹满,小便难之义。

【〖猪苓汤〗六十四 (方【77】)】

【【77】猪苓汤】

猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎,各一两

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。

汗多亡阳证十五 阳明六十六

【【211】发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者,死,脉自和者,不死。】

汗多亡阳,神败而发谵语,脉短者,阳绝乃死,脉自和者,阳复则生。此申明上章发汗则躁,心愦愦,反谵语之义。

谵语喘满证十六 阳明六十七

【【210】直视谵语,喘满者死,下利者,亦死。】

直视谵语,阳亡而神败也。喘满则胃逆而阳上脱,下利则脾陷而阳下脱,是以皆死。

谵语郑声证十七 阳明六十八

【【210】夫实则谵语,虚则郑声,郑声,重语也。】

阳实则为谵语,阳虚则为郑声。郑声之义,语之繁絮重复者。实者,上篇之胃家实是也,虚者,本篇之胃中虚冷是也。

此申明上章亡阳谵语之义。

栀于豉证十八 阳明六十九

【【228】阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。】方在太阳八十九(方【34】)。

下伤中气,阳浮于表,故外有热而手足温。胃中空虚,客气动膈,故成结胸。义在结胸。今不成结胸,只觉心中懊憹,饥不能饮食者,膈下之阴与膈上之阳逼迫郁蒸,而生瘀浊故也。膈热熏腾,故头上汗出。此宜栀子豉汤,吐瘀浊而清烦热也。

此申明六十五章若下之,胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉汤主之一段之义。

白虎证十九 阳明七十

【【219】三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,】此阳明入太阴去路。【若自汗者,白虎汤主之。】方在太阳三十七(方【73】)。此阳明承气初证。

六十五章:脉浮而紧,为太阳证,咽燥口干,为少阳证,发热汗出,不恶寒,反恶热,为阳明证,是三阳合病也。而其腹满身重,以至难以转侧,则太阴证。脾窍于口,阳虚湿盛,开阖蹇涩,故口不仁。木主五色,土湿木郁,气色晦暗,是以面垢。神明不慧,是以谵语。膀胱失约,是以遗尿。(此补六十五章未详之义也)。若发汗,则为郑声之谵语。(此复申明若发汗,则心愦愦,反谵语一段)。若下之,则额上生汗,手足厥冷,阳泄而土败。(此复申明上章手足温,头汗出之义,而推广之。头汗肢温,是阳虚而上热,额汗肢冷,是阳泄而外寒也)。若汗不止头额,而通身自汗者,则津亡而土燥,宜白虎汤,泻热而清金也。

此复申六十五章白虎汤之义。

汗多胃燥证二十 阳明七十一

【【224】阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。】

六十五章:渴而小便不利者,乃与猪苓汤。若汗出多而渴者,则应白虎。不可与猪苓汤,以汗多则胃中已燥,猪苓汤复利其小便以亡津也。

此申明上章及六十五章猪苓汤之义。

口燥欲衄证二十一 阳明七十二

【【202】阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽,此必衄。】

口干而漱水不咽,以热在经而不在腑。经热不泄,此必衄也。

鼻燥欲衄证二十二 阳明七十三

【【227】脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则衄。】

脉浮发热,表寒外束,口干鼻燥,经热内蒸,能食则热不在腑,经热不能旁泄,则上衄也。

脉浮盗汗证二十三 阳明七十四

【【201】阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮,必盗汗出。】

脉浮而紧,太阳之脉,阳明得之,必潮热,按时而发,以表寒郁其腑热也。若但浮而不紧,则外无表寒而内无里热,寐时卫气不入阴分,皮毛失敛,经热蒸泄,必盗汗出,几盗汗之家,皆阴盛脏寒,阳不内交者也。

汗解紧愈证二十四 阳明七十五

【【192】阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。】

初欲食,是有谷气。小便不利,大便自调,骨节疼,湿流关节,故疼。是土湿而水停也。谷气胜则汗出,水气胜则汗不出,乃翕翕如有热状,忽然发狂,濈然汗出而解者,此谷气欲发,水气郁热而不能发,是以躁乱发狂。究之水气不胜谷气,故濈然汗出,汗出而水气亦随汗泄,与汗共并于外,表寒与里水皆去,脉紧自愈也。

发热色黄证二十五 阳明七十六

【【206】阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热,色黄,小便不利也。】

表寒外束,郁其经热,则面见赤色,此可汗而不可攻。以面之赤色,是经热而非腑热,腑热则毛蒸汗泄,阳气发越,而无赤色。攻之则阳败湿作,而表寒未解,湿郁经络,必发热色黄,小便不利也。

无汗发黄证二十六 阳明七十七

【【199】阳明病,无汗,小便不利,而心中懊憹者,身必发黄。】

饮入于胃,胃阳蒸动,化而为气,气降则水化。阳气升发,则化水之气外泄而为汗,阳气收藏,则气化之水下注而为尿,汗出水利,湿热发泄,故不发黄。无汗而小便不利,湿气莫泄,郁而生热,熏蒸于上,则心中懊憹,身必发黄也。

微汗发黄证二十七 阳明七十八

【【200】阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。】

阳明病,无汗,是阳虚而土湿者。以火熏发汗,但额上微汗出,而身上无汗,小便不利者,湿无泄路,郁而生热,必发黄也。

茵陈蒿证二十八 阳明七十九

【【236】阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。】方在太阴十二(方【80】)。

汗出而湿热发泄,则不发黄。但头汗而身无汗,湿热莫泄,而小便又复不利,故身必发黄。茵陈蒿汤,茵陈利水而泻湿,栀子、大黄,除烦而荡热也。

脉迟发黄证二十九 阳明八十

【【195】阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。】

阴盛则脉迟。阳虚胃逆,饮食不甘,故难以至饱。饱则脾不能化,中焦郁满,浊气不降,故心烦头眩。土湿木郁,必小便艰难。此欲作谷疸,缘谷气陈宿,是以郁而发黄也。虽下之,而腹满不减,以其阴盛而脉迟故也。

柴胡麻黄证三十 阳明八十一

【【231】阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。】方在少阳二(【19】)。

【【232】脉但浮,无余证者,与麻黄汤。】方在太阳二十(【18】)。【若不尿,腹满加哕者,不治。】

阳明病,脉弦浮大,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明脉,是以三阳合病,而气短,腹都满,则太阴证。少阳之脉,自胃口而布胁肋,胆胃郁遏,故胁下及心作痛。经气痞塞,故久按之而气不通。表寒外束,相火郁升,而刑肺金,故鼻干,不得汗。肺窍于鼻。胆木刑胃,土气困乏,故嗜卧。湿土贼于甲木,土木皆郁,故一身及面目悉黄。土湿木郁,疏泄不行,故小便难。胃气壅遏,故发潮热。胃腑郁迫,浊气上逆,故时呕哕。少阳脉循两耳,经气逆行,壅塞不降,故耳前后肿。经郁热盛,故刺之小差,而外证不解。病过十日之外,脉自里达表,续续外浮者,是未传阳明之腑、太阴之脏,犹在少阳之经也。宜小柴胡汤,柴胡、黄芩,清半表之火,参、甘、大枣,补半里之阳,生姜、半夏,降胃逆而止呕哕也。若脉但浮而不弦,又无少阳诸证者,则全是太阳病,与麻黄汤,以泻表郁。中风而用麻黄者,发汗以泻太阴之湿也。《金匮》风湿诸证,俱用麻黄。若不尿,腹满而愈加呕哕者,水贼土败,不可治也。

小柴胡证三十一 阳明八十二

【【229】阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。】方在少阳二(【19】)。

阳明胃腑,为少阳经邪所郁,阳气遏逼,故发潮热。糟粕莫容,故便滑溏。胃逆胆壅,经气不降,故胸胁满结。宜小柴胡汤,半补阳明之里气,半泻少阳之表邪也。

小柴胡证三十二 阳明八十三

【【230】阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。】方在少阳二(【19】)。【上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。】

阳明为少阳所遏,下脘之气陷,则病溏泄,上脘之气逆,则病呕吐。胃逆而津液不降,心部瘀浊,故舌起白胎,由肺壅塞,而上焦不通也。柴、芩泻少阳经邪,松其郁迫,故上焦通而津液下,胃气和而汗出解也。