整整二十年前，在我开始研究类似盖奇的患者并开始对前额叶损伤造成的症状产生兴趣不久，就有人请我去见一个典型的额叶损伤患者。据说这个患者的性格在脑损伤后发生了巨大变化，并且医生们还有一个特别请求：他们希望了解患者的这种巨大反差是不是因为脑损伤。我称这个30多岁的患者为“埃利奥特”（Elliot）(1)。因为埃利奥特当时已经不再拥有工作的能力，所以他的兄弟在照顾他，不过对于这个家庭来讲，更紧迫的事情是政府拒绝给埃利奥特发放残疾人补助金。一般人都会认为，埃利奥特四肢健全、聪明老练，具有重返工作岗位的能力，一些专家也认为他的心智是健全的。换句话说，大众普遍认为他只是懒，为了逃避工作而无病呻吟。
我曾见过埃利奥特一次，令我惊讶的是，他看起来是个令人愉快、风趣、有魅力且喜怒不形于色的人。因为他总是带着狡黠的笑容，他有着一种令人尊敬的、圆滑的镇定，展现出一种“遗世而独立”的气质。他冷静、超脱，即便在尴尬的场合中也是如此。他让我想起乔治·桑德斯（George Sanders）在电影《彗星美人》（All About Eve）中扮演的艾迪生·德威特（Addison DeWitt）。
埃利奥特不仅思维清晰、聪明过人，而且他清楚地知晓周遭发生的一切。新闻中提到的日期、人物等细节，他都了如指掌。他能饶有风趣地讨论政治事件。他对商业领域也知之甚多。有人告诉我他的技能水平前后一致，我看得出确实如此。关于个人生活的记忆，包括最近发生的、奇怪的事件，他都一清二楚。埃利奥特这个案例看起来耸人听闻，可确确实实发生了。
埃利奥特曾经是一个好丈夫、好父亲，在商业公司有份稳定的工作，也是兄弟姐妹和公司同事的楷模。他有着一个令人钦羡的人格、职业和社会地位。但是生活起了波澜。他患上严重的头痛病，并很快变得难以专注。病情恶化时，他看上去缺乏责任感，他的工作只能由别人接替。他的家庭医生怀疑埃利奥特患了脑肿瘤。很遗憾，医生猜对了。
埃利奥特脑中的肿瘤体积很大且生长迅速，确诊的时候就已经和小橙子一般大小了。这是一个脑膜瘤，因为其长在脑膜上，脑膜覆盖在大脑表面。我后来了解到，埃利奥特的肿瘤最早长在中线区域，恰好在鼻腔上方，也就是眼眶顶部形成的平面上方。随着肿瘤越长越大，它开始从下向上对双侧额叶进行挤压。
就肿瘤组织本身来说，脑膜瘤通常是良性的，但是如果不能尽快手术切除，脑膜瘤就会变成致命的恶性肿瘤。脑膜瘤会不停地挤压脑组织，并最终吞噬大脑。如果埃利奥特还想活命，当务之急是进行外科手术。
一个杰出的医疗团队实施了手术并切除了肿瘤。正如类似的手术一样，被肿瘤损坏的额叶组织也被切除。无论从哪个角度来说，这次手术都是成功的，肿瘤停止了生长，恢复前景也很乐观。然而，后来埃利奥特表现出的人格变化与“乐观”这一表述相去甚远。人格的变化在恢复阶段开始逐渐出现，并让家人，朋友感到震惊。可以确定的是，埃利奥特的聪明才智、机体机能乃至语言能力都未受损。但是，就很多方面而言，埃利奥特都不再是“埃利奥特”了。
试想埃利奥特一天的开始：他需要有人催促才能起床准备上班。一旦开始工作，他总是不能很好地规划自己的时间；他的日程安排也不让人放心。当需要他转换工作目标的时候，他会不分主次，仍然执拗于先前的工作。他有时会中断正在进行的工作，转而去做他那时觉得更有意思的事情。假设现在有一个任务，需要针对一个客户查阅资料并对文件进行分类。埃利奥特完全理解各个材料的重要性，也确切知道根据内容的异同进行分类。埃利奥特可能出现的问题是，他会突然停下文件分类的工作，转而聚精会神地花一整天时间研究其中的一份文件。还有一种可能是，花上一整个下午去思考该怎么对文件进行分类：根据日期、文件大小，还是文件相关性？可以看出，他的工作没有连贯性。有人评论说，埃利奥特的工作障碍是不关注整体目标而对细节太过执着。也有人认为，当完成主要任务的时候，埃利奥特不能理性地看到工作行为所处的大框架；当完成次要任务的时候，他又过分细致。
他的知识水平似乎正在恢复，他也能像过去那样单独工作。但需要他做一些有特定目标的任务时，人们觉得他不靠谱。领导和同事多次好言相劝无效后，他自然而然地被解雇了。接下来的几份工作他也依然如此。埃利奥特的生活每况愈下。
埃利奥特接下来不再尝试找新工作，他找到了新的业余生活和创业方向。他开始进行收藏活动，这对他本身不是坏事，但如果收藏的东西都是垃圾那就没什么实际意义了。他涉猎的新生意从房屋建设到投资管理。在一家企业中，他曾和一个声名狼藉的人物合伙做生意。他不顾朋友的警告，导致最后生意也失败了。他把所有的积蓄都投入这个不幸的公司，因此他也失败了。如果考虑埃利奥特之前的背景，你很难想象他会作出这个漏洞百出的商业决策。
埃利奥特的妻子、孩子和朋友不能理解为什么一个阅历丰富的人在屡受警告的情况下依然会做出愚蠢的行为，其中一些人不能接受他的这种状态。他和妻子离婚了。接下来，他和一个不被亲朋好友认可的女人经历了一次短暂的婚姻，然后又离婚了。此后他的生活依旧动荡不安，失去了收入来源的他，对其的最后一个打击是他的社会残疾救助金申请也被拒绝了。
埃利奥特的社会福利随后被恢复了，因为我解释说他的失败确实是由于神经系统疾病造成的。诚然，他的躯体机能和大部分心理功能都正常，但是他作决定的能力受损，同样受损的还有对未来的几个小时作有效计划的能力，更不用说对未来几个月或几年作计划了。这些能力的丧失和我们日常生活中常犯的判断上的小错误没有可比性。正常人以及和埃利奥特有相似教育背景的人都会犯错误或作糟糕的决定，但是不会像埃利奥特这样出现严重且系统性的后果。埃利奥特身上的改变程度巨大而且是一种疾病的信号。这些改变既不是人格的某种弱点，也不是患者主观意愿所能控制的，这些改变显然源于大脑特定区域的损伤。而且这些损伤有长期性的特征。埃利奥特的状态不是暂时的。这种改变后的状态会长期存在。
这一案例的悲剧性在于，埃利奥特既不愚蠢也不无知，但是他的行为却让人以为他就是如此。他的决策体系漏洞百出，以至于他无法再成为一个事实上的社会成员。即便面对决策的糟糕后果，他依然屡教不改。他看起来不可救药，就像一个屡教不改的罪犯，在短暂的忏悔反省后又立即犯事。可以说，他的自由意志已经损坏了，对比之前盖奇的行为表现，我们可以大胆地说，盖奇的自由意志也损坏了。
从某种角度上来说，埃利奥特是一个新版的菲尼亚斯·盖奇，比如说失去了社会生存能力，不能进行必要的推理和决策从而使自己和家人受益，作为一个独立人不再可能成功。就像盖奇一样，埃利奥特也开始进行收藏。但在其他的一些方面，埃利奥特又和盖奇不一样。埃利奥特没有盖奇表现得那么恶劣，而且埃利奥特从不渎神。这些差异是损伤位置的细微差异造成的吗？还是因为不同的社会文化背景、受伤前的人格、年龄造成的？这个问题，我暂时还无从解答。
在用现代影像技术研究埃利奥特的大脑之前，我就知道他的脑损伤区域涉及额叶区域；他的神经心理学状态只显示这个脑区遭受了损伤。我们将在第4章看到，其他区域的脑损伤，比如右侧躯体感觉皮层，也会损伤决策行为，但是还伴随有其他行为缺陷，如瘫痪、感觉加工紊乱。
计算机断层成像和磁共振研究显示埃利奥特的双侧额叶都损伤了，并且右侧损伤远大于左侧。事实上，左侧额叶外面几乎无损，左侧损伤几乎都位于眶额和中部。在右侧，这些部分也受到了类似损伤，但是额叶的核心部分，即皮层下白质，也受到损伤。该损伤的结果导致右侧额叶皮层的大部分不能正常工作。
埃利奥特的双侧额叶中与运动控制有关的区域，即运动和前运动区没有受到损伤。这显而易见，因为他的运动表现是完全正常的。另外，正如预测的那样，他的额叶语言相关皮层，即布洛卡区及周边区域是完好的。额叶基底、基底前脑也都完好。这个区域是与记忆、学习相关的几个必要脑区之一。如果这个脑区损伤了，他的记忆也会随之受损。
有证据表明埃利奥特大脑的其他区域也受损了吗？答案是否定的。双侧颞叶、枕叶、顶叶都是完好的。皮层下灰质核团、基底神经节和丘脑也未受损。脑损伤仅局限在前额叶。就和盖奇一样，腹内侧前额叶受到了不均匀的损伤。就埃利奥特的脑损伤而言，右侧比左侧严重很多。
很多人也许认为，只有小部分大脑受损，其余大部分都不受影响。然而，损伤的程度和损伤的结果是不成比例的。大脑中所有神经元并非都做同样的事情。盖奇和埃利奥特被损伤的脑结构正好是培养推理能力和形成决策所必需的。
智力正常的埃利奥特
至今我仍对埃利奥特完好的智力表现记忆犹新，其他很多额叶损伤的患者看起来智力也是完好的，即便事实上他们的心智正在出现微妙的变化，这些变化必须用专门的神经心理学测试才能发现。这些患者的行为学变化通常被归咎于记忆或注意缺陷，而埃利奥特这个病例纠正了我的上述看法。
埃利奥特曾经在另一家机构接受过测试，测试结果表明没有证据证明他有“器质性脑综合征”。换句话说，标准测试显示埃利奥特没有任何缺陷。他的智商得分，也就是所谓的IQ，在高分范围，在韦氏成人智力量表的得分也是正常的。埃利奥特的病症不是因为“器质性疾病”或“神经系统失常”，即脑部疾病，而是反映了他的“情绪”或“心理”调节的问题，即心理障碍，所以他应该求助于心理治疗。埃利奥特在四处奔波求治无果后找到了我所在的机构。“心理障碍”和“脑部疾病”的迥异区分，“神经系统的”疾病和“精神”疾病的划分，反映了社会和医学中可悲的文化传统，这表明人们忽视了心智和大脑的关联。脑疾病被人看作飞来横祸因此不受谴责，而心理障碍，尤其是影响行为和情绪的疾病，被看成社会的负担且患者需要为此负责。患者会因自身的人格缺陷、情绪管理障碍等诸如此类的问题饱受谴责；人们通常会认为患者缺乏意志力。
读者或许要问，上述状况是否因为过去的医学评估标准出现了漏洞。埃利奥特这样严重的患者在心理测试中得分正常是可能的吗？事实是：数十年来，社会行为显著异常的患者在大多数智力测试甚至是最难的测试中都会表现正常，临床医学家和研究者几十年来一直不得不面对这个令人沮丧的现实。患者也许存在脑部疾病，但是各种测试无法反映出这些病患的行为障碍。这个问题的答案在于上述测试没有针对性的探测脑疾病损伤的能力，因此无法衡量正常人和脑疾病患者之间的差异。了解了埃利奥特的病情和他脑损伤的情况之后，我预测他在大部分心理量表测试上都会表现正常，而只在一小部分针对额叶功能的测试上，他才会表现异常。正如你将看到的，埃利奥特的测试结果让我诧异。
埃利奥特在标准心理测试和神经心理学测试都得到较高分数(2)。在韦氏成人智力量表的每个子项目中，他的得分都处在平均分或平均分以上。他的数字瞬时记忆、短时语言记忆甚至几何视觉记忆都好于常人，他在雷氏词语（Rey’s word list）记忆、复杂图形记忆中的成绩都在正常范围内。他的多语言失语症测试（Multilingual Aphasia Examination，一个多语言理解和输出能力测试）成绩也正常。用本顿标准测试（Benton’s standardized tests）来测试他的面孔识别、线条朝向判断、地理方向判断、二维三维图像构建等视觉感知和构建技巧，结果也未见异常。他在雷氏-奥斯特复杂图形测试中的判断能力也是正常的。
埃利奥特在应用了干扰步骤的记忆测试中也表现正常。其中一个测试需要在倒计时干扰下，分别在3秒、9秒和18秒后回忆出相符的图形；另一个测试需要在15秒的计算后回忆出之前看到的事物。大部分额叶损伤患者都在上述测试中表现异常；埃利奥特则在上述两项测试中都表现优异，正确率分别是100%和95%。
简而言之，埃利奥特的知觉能力、对往事的记忆能力、短时记忆能力、学习新事物的能力、语言能力和算数能力都未受损伤。他的注意力，即排除外界干扰专注于特定心理内容的能力也正常；他的工作记忆能力，也就是短期内记住某些信息并用于心理加工的能力也未见损伤。工作记忆能力测试经常用数字、字母、物体及它们的特征。举个例子，告诉被试一个电话号码，被试需要从后向前重复号码，其间还需要跳过奇数位数字。
我曾预期埃利奥特在探测额叶失调的测试中表现异常，然而我的预期并不正确。事实上，他在这些测试中智力表现完全正常，甚至那些特殊测试对他来说也是小菜一碟。那些测试包括威斯康星卡片分类测试（Wisconsin Card Sorting Test），这个测试在额叶测试中被广泛使用，主要内容是根据卡片上不同的颜色、形状和数字，将一系列卡片进行分类。当游戏中改变卡片分类规则的时候，被试需要尽快意识到分类规则的变化并转换到新的规则。20世纪60年代心理学家布伦达·米尔纳（Brenda Milner）发现前额叶损伤患者在该测试中表现较差，并且该发现被许多研究重复(3)。这些患者会执拗于旧的分类规则，而无法正确转换到新的规则中去。埃利奥特在该任务中将70种卡片分成了6类，这个成绩是大多数额叶损伤患者无法企及的。他与正常人无异，顺利完成了测试。数年中，他始终在该测试及类似测试中保持优秀表现。埃利奥特在该测试中的表现表明，他拥有正常的工作记忆能力、基本逻辑能力以及改变心理定势的能力。
根据不完全知识进行推断并得出结论的能力是评估高级智力的另一个指标，而额叶损伤患者通常在该指标上表现较差。两个研究者，蒂姆·沙利思（Tim Shallice）和M.埃文斯（M. Evans），发明了一个测试来评估这一能力，这一测试中被试通常不知道确切答案，只能通过一些无关事实进行联想，然后通过逻辑推理能力来获得一个有效的推断(4)。如下列问题：纽约市有多少长颈鹿，或艾奥瓦州有多少大象。你肯定需要考虑到这两种动物都不是北美洲本地的动物，所以只能在动物园或野生动物保护公园找到这两种动物；你肯定还需要考虑在纽约市和艾奥瓦州的地图上标示有多少动物园；你还需要通过另一部分知识储备来估计每个动物园中有多少长颈鹿和大象；最终，你把这些数字加总得到一个估计值。我预期你会得到一个合理的大致数字；但是如果你知道确切数字，我会很惊讶甚至略有担心。这个测试的本质是你需要根据不相干的一些信息来产生一个可靠的估计值，以及你需要有正常的逻辑推理能力、注意以及工作记忆。有趣的是，尽管生活中埃利奥特经常作出错误的推理，但是在该测试中，他的估计值处在合理范围。
到目前为止，埃利奥特通过了为他设置的大部分测试，但是他还未接受过人格测试。我认为，埃利奥特也许无法通过人格测试。他通过最主要的人格测试量表的概率有多大呢？常用的人格测试量表被称为明尼苏达多相人格测试（MMPI，Minnesota Multiphasic Personality Inventory）。你也许猜到了，埃利奥特在该测试中的得分也是正常的。他在该测试中的得分也是有效可信的。
经历过上述所有测试后，埃利奥特似乎成为一个拥有正常智力但无法作出正常决策的人，尤其在这些决策涉及个人和社会事务时。这是否表明，个人和社会领域内的推理决策与纯粹只涉及物体、空间、数字、字母的决策有所不同呢？这两种决策涉及了不同的神经系统和过程吗？我不得不承认，尽管他脑中的确出现了损伤，但这一损伤无法被实验室中传统的神经心理学测量工具所衡量。其他患者也曾出现这类分离化症状，但没有一个人的症状如埃利奥特分离得这般彻底。如果我们要估量脑损伤所带来的心理功能损失，我们必须开发出新的测量方法。同时，如果我们想要给埃利奥特的行为缺陷一个圆满的解释，我们必须放弃传统的观点；埃利奥特无懈可击的测试结果极大地支持了我们的上述猜测。
埃利奥特的真正问题
通常来说，当你遇到一个难题，给自己放个假放松一下是有益的。于是，我在一段时间内没有再关注埃利奥特的案例，当我重新审视这个案例时，我发现我的观点已经发生变化了。我意识到我之前过度关注埃利奥特的智力状态和理性能力，而并没有关注他的情绪。乍一看，埃利奥特的情绪并无奇怪之处，就像我之前说的，埃利奥特是个懂得克制情绪的人，就像许多杰出人物和社会楷模那样。他不会过分情绪化，也不会不合时宜地笑或哭，他看起来也没有高兴或伤悲。他并不滑稽，只会小小地幽默，他的幽默比我们所认识的人讲的笑话更合宜和让人接受。然而，进一步深入分析，我发现自己遗漏了一些事情，我忽视了一些显而易见的证据：埃利奥特可以用一种超然物外的态度来叙述自己生活中发生的悲剧。他总能很好地控制自己，用一种平心静气的、外界观察者的语气来叙述发生的事情，即便对他自己的伤痛也是如此。请注意，从一个外科医生兼倾听者的角度来说，克制情绪通常是颇受欢迎的，因为这可以减少一个人因为情绪产生的代价。我曾和埃利奥特进行过一连几小时的交谈，我越发清楚他的这种超然物外的态度是不正常的。事实上，埃利奥特并没有对情绪进行丝毫克制，也没有压抑内在的混乱。他只是冷静、放松地娓娓道来。他的沉着冷静并不是文化习得的那种，但是这种冷静不经意中起到了保护的作用，使他不会因为自身的悲剧而痛苦。我发现自己在听他故事的时候，比他还要痛苦。事实上，仅仅是想起他的故事就令我心痛不已。
渐渐地，图景开始明晰起来，一方面来源于我自己的观察，一方面来源于患者自身的陈述，还有一部分来源于亲属提供的证据。埃利奥特患病后的情绪表现要远远成熟于患病之前。他似乎在用一成不变的中性态度来对待生活。在和他交谈的数小时中，我竟然没有看见他一丝一毫的情绪表露：没有悲伤，没有不耐烦，甚至没有对我喋喋不休的反复提问感到厌烦。我了解到他几乎每天都是这样的状态。他几乎不会愤怒，即便有，也是在极少的情况下并且转瞬即逝；不一会儿，他就恢复到他那个“新的自己”的模样，沉着冷静且从不发牢骚。