解离障碍非常少见，所以研究其发病的对照实验也很少。很多患病记录都是来自临床经验和印象而非实证数据。在有些情况下，这些理论化的资料会对个体产生负面影响，特别是患者的父母，他们被错误地指控虐待儿童。阅读本节案例时，是否会有一些行为让你回想起第1章谈过的情绪感染。
1.生物学因素
颞叶癫痫、脑外伤、肿瘤、脑血管意外（中风）、偏头痛以及痴呆这些神经疾病可能会引起暂时性意识缺失、神游症、人格解体、失忆症、焦虑和惊恐症状以及幻听、幻视和幻嗅（Lambert et al.，2002）。几个实证研究显示：10%～21%的DID患者存在大脑活动异常（Sivec＆Lynn，1995）。因此，尽管异常的神经功能不能解释所有解离障碍的发作，但有一些解离症状可能是由神经学状况引起的。
关于解离障碍的神经解剖和神经化学方面的研究很少（Sar et al.，2001；Simeon et al.，2001；Vermetten et al.，2006）。已有研究也存在许多问题：如样本量太小、缺乏足够对照组或未排除其他障碍如创伤后应激障碍。事实上，比较DID患者与PTSD患者会发现，两者的大脑结构和功能几乎相同（Loewenstein，2005）。两种病的共同因素可能是慢性应激。如第4章谈到的，与创伤后应激障碍有关的慢性应激会使参与记忆功能的脑区海马和杏仁核发生神经解剖学变化，还可能有神经化学变化。应激状态下，这些部位的神经肽和神经递质（被统称为神经调质）的可用性被改变，这会影响对特定事件记忆痕迹的建立（Bremner et al.，1996）。这些神经调质既能强化也能减弱记忆，取决于应激水平和神经调质的种类。
2.心理社会因素
DID支持者认为，DID是由于“人格整合”的正常发展过程失败引起的。这种失败被假定是由于在关键发展期的创伤性经历和有问题的照料者-孩子关系造成的。这导致了不同人格状态的发展和细化（国际解离障碍研究学会，2005）。最普遍的创伤是童年期遭受的身体虐待和/或性虐待。
如果虐待和躯体形式障碍的联系是真的的话，那么针对患者样本的研究显示DID与童年创伤也是相关的。这一关系的支持者断言，许多患者或实际上所有患者在童年期都遭受过严重虐待，但并没有对照研究支持这一论断。已有关于儿童期性虐待史对成人影响的纵向研究并未将DID作为消极后果之一纳入研究范围（e.g.，Bulik et al.，2001；Piper＆Merskey，2004a）。当然，大型流行病学的研究有时是通过电话采访进行的，而且由研究者决定怎样最好地利用访问时间。所以，像DID这类罕见病因其发生频率太少而并未包括在流行病学调查范围内。这意味着这些病可能确实存在但未被发现。一些人遭受性虐待后即使患了DID，也并不意味着所有受虐者都会患DID，或者说DID是性虐待的唯一后果。一个大型双生子研究发现，童年期有过性虐待史的人，更可能出现压抑、自杀企图、品行障碍、物质滥用、社会焦虑、成年强奸和离婚等各种不良后果（Nelson et al.，2002）。因此，童年性虐史似乎会总体上增加成年后心理疾病的患病风险，但似乎并不预示会出现何种特定障碍（Bulik et al.，2001）。
尽管缺乏有力的实证数据，专门研究DID的临床医生们依然相信，患者的解离状态是用来应对创伤性经历、阻断痛苦事件进入意识的，以使得个体像并无任何创伤发生那样维持其正常活动（Sivec＆Lynn，1995）。对痛苦事件的阻断可能帮助人们短期应对，但反复实施会导致功能损害。在这里你看到了有些理论家在没有佐证的情况下，观点从行为解释跳到了病原学理论。他们下结论说经历解离症状的人必定遭受过虐待。童年记忆中明显的空白被认为是重复创伤的证据（Bass＆Davis，1988）。患者往往被鼓励去“回忆”那些创伤以作为克服其症状的方法。但这一推理有一处谬误，即这一理论忽略了一般人群6岁前普遍存在记忆空白的现象（Holmes et al.，2005）。但是，当治疗师解释说患者的症状源于被遗忘的童年受虐经历之后，患者只是“记住”了这些虐待会怎样？这些经历是被恢复出来的记忆或者仅是患者虚构的？
对心理学家和心理健康专家来说，被压抑的记忆和被恢复的记忆的问题是一个情绪性和争议性的问题。请思考以下例子：
1990年，51岁的富兰克林被控谋杀了8岁的苏珊。此案的特别之处在于，谋杀发生于20年前，主要证据是富兰克林的女儿艾莉被恢复的记忆，事发时艾莉也是8岁。她关于这场谋杀的回忆开始只是一些细节和片段。当记忆全部恢复时，艾莉描述说她目睹了父亲在一个箱式货车后面对苏珊进行性侵犯而后用石头击碎她的脑袋把她杀死的过程。虽然报纸上有对此事的细节报道，很多人还是选择相信艾莉的解释。更令人不安的是实际上艾莉提供的很多细节随着时间的推移在变化。比如，她最初说事发时间是早上，当后来面对苏珊当时在学校的事实时，艾莉又修改证词说是发生在放学后（from Loftus，1993）。因艾莉证词的前后矛盾，对富兰克林的指控后来被推翻了。
艾琳的回忆是真实的还是虚构的无法判断。在整个20世纪八九十年代，许多人都报告了“恢复”的回忆，大多和儿童受虐事件有关。许多治疗师相信这些记忆绝对真实但却没考虑到记忆是不可靠的；换句话说，记忆可能是不准确的，某些情况下甚至完全可能是编造出来的。
为了理解对恢复记忆的争议，必须知道记忆是一个主动的过程。首先，要记住什么你必须得先关注它。
汤姆受到攻击时正沿着街道走。在向警察描述事情的经过时，他回忆不起来攻击者长什么样儿了。
一些理论家提出，这种选择性失忆表明，个体的心理主动屏蔽了创伤性事件中的这部分内容。实验数据表明，在高度唤醒的状态下，人们会关注事件的中心特征而会忽略次要的细节（McNally，2005）。在上述案例中，汤姆记不起攻击者的面貌，因为他的注意力集中在攻击者的枪上面。
其次，很多人不明白“记忆并不像录像机那样运作”（McNally，2005，p.818）。记忆是不断主动重构的过程。即使非常强烈的记忆也会随时间而改变。挑战者号航天飞机爆炸的次日早上，本科学生被要求写下听到消息时他们在哪里、做什么的信息（Neisser＆Harsch，1992）。将近3年后，他们再次受访。这些学生对自己记忆的真实性相当自信。但研究者发现他们的回忆有许多不准确的地方，包括他们当时在哪里、做什么这类最基本的信息也不准确。简而言之，记忆会随着时间流逝而发生改变。
研究记忆的科研人员已证明，通过提问误导性问题，目击者会编造出没有发生的事情。某可怕的飞机失事事件在全国被报道10个月后，人们被问及：“你在电视上看见了飞机撞上公寓楼的那个瞬间吗？”超过60%的人回答说看到过，而且会描述虚构的细节。事实上，这样的画面并未播出过（Cronbag et al.，1996）。其他研究也表明，记忆可能编造完全虚构的事情。作为“童年记忆”研究的一部分，研究者给成年受试者提供了他们童年的3个真实故事和一个虚构故事（例如，5岁时在购物中心走丢。Loftus＆Pickrell，1995）。在接下来的访谈中，要求描述他们所能记住的4个故事的所有细节时，25%的成人精心编造了这个从未发生事件的各种细节。
关于恢复/虚假记忆的研究我们可以下什么结论？即使某人提供了详细的回忆并坚信其真实性，也不一定意味着记忆中的事件就确实发生过（Laney＆Loftus，2005）。恢复/虚假记忆的问题并非简单的求知欲，而是围绕儿童受虐及相关的DID争议的重要内容。重点要记住的是：①一些儿童确实遭受过虐待；②尽管有些受虐儿童可能像成人一样患上精神障碍，但在受虐和DID之间并没有清晰的联系。此外，尽管对于恢复记忆有着不同的看法，心理健康专家却一致同意：总是出现的儿时受虐记忆几乎总是真实的，就像在治疗情境之外自发回忆出来的一样真实（Holmes et al.，2005）。
抛开压抑/恢复记忆的问题，对照临床试验也只能提供非常有限的证据来证明虐待和DID之间的关系。有两点可以解释这种有争议的关系：第一，有关虐待的描述并非总是客观记录的；第二，关于虐待的界定也非常不同。有的研究仅局限于身体或性虐待行为。另一些研究对虐待的界定范围则更广，包括情绪虐待、情感上或身体上的忽视这些更难以客观界定和量化的情况。还有的研究抽样只包括已诊断的解离障碍患者，没有足够的对照组，尽管这些研究结果被描述为“确定性的”结论（Lewis et al.，1997）。
意识到这些局限，对照实验的数据表明创伤暴露的作用是有限的。在一个抽样调查中，创伤暴露只能说明4.4%的解离症状（Briere et al.，2005）。情绪虐待的影响即使没超过性虐待，两者的作用也相当（Simeon et al.，2001）。很多一般环境因素对这些障碍的发病影响可能更大，如糟糕的亲子关系（即使没有具体的虐待行为）（e.g.，Nelson et al.，2002）。
坚持DID的创伤后模型的治疗师认为，人们以交替人格的形式“分割”对创伤的反应。即使患者本人并未意识到，但其不同行为表明存在交替人格的可能（Piper＆Mersky，2004 b）。有些治疗师报告这些交替人格只有在被治疗师反复要求后才会出现。治疗师的这些行为真会导致DID吗？如果治疗师或疗法本身导致了障碍的出现，那这种病因就属于医源性的。医源性（iatrogenic）疾病是由于医生、内科或外科治疗或诊断过程无意造成的。社会文化模型假定，DID这种医源性疾病是由于利用了来自媒体、治疗师、个人经历和对其他多重身份患者观察的线索发展而来的。这些经历和线索在治疗情境下通过社会强化而被获得并保持下来（Spanos，1994；见“证据检验：治疗会否导致解离性身份障碍”）。
证据检验 治疗会否导致解离性身份障碍
全球的DID患者数量从1970年的79个上升到1986年的约6000个（Elzinga et al.，1998）。这段时间正值《西碧尔》小说和电影的发行。据估计，2000年的DID患者达到了数万（Acocella，1998）。社会文化模式提出，治疗师（和媒体）可能影响人们，使其发展出交替人格。这些影响能否解释DID患病率的显著增加呢？
·证据 80%～100%的DID患者在治疗前不知道自己的交替人格（Dell＆Eisenhower，1990；Lewis et al.，1997；Putnam，1989）。随着治疗的进行，患者报告的交替人格数量不断增加（e.g.，North et al.，1993）。创伤后模型的理论家解释了这一现象：治疗前，DID患者倾向于隐藏自己的症状。情况也许如此，但还有另外的假说吗？
·检验证据 一些证据表明，治疗师可能塑造了个体使其产生交替人格（Lilienfeld et al.，1999）。
第一，给没有精神障碍的人适当的暗示，他们可以成功产生DID症状，这包括身体的、性的和撒旦虐待仪式的报告（Stafford＆Lynn，2002）。
第二，随着DID患者数量和治疗过程中交替人格数量的增加，能发现诊断特征的治疗师也同样在增加。换言之，治疗师越相信该诊断，患者就越可能被下此诊断。
第三，一位DID治疗专家给新手治疗师的建议是，当某种交替人格非自发出现时，“要求直接与一个交替人格见面越来越成为可行的干预措施”（Kluft，1993，P.29）。其他建议包括给患者“每个人[1]都在听”的催眠暗示。这样的暗示会使患者相信（即，塑造患者相信）其他人格必然存在吗？
在20世纪80年代的加利福尼亚麦克马丁学前儿童猥亵案的儿童证词中，就出现了这种塑造。在该臭名昭著的案例中，一些日间照料的工人被诬告猥亵其监护的儿童并被定罪，后来的证词推翻了原有指控。那些最初否认遭受照料者猥亵的儿童被频繁采访，直到一名儿童后来报告说，“每次我给出他们不喜欢的答案，他们就会再问一遍，并怂恿我给出预期答案”（Zirpolo，2005）。儿童被怂恿做出回答与治疗师先入为主的想法在效果上是一致的。
·结论 创伤后模型断定，大部分治疗师不下DID的诊断是因为他们对其特征没有充分地探索（Ross，1997）。然而，基础实验和行为观察数据都表明，大学生和患者都易受治疗师期望的影响，并可能因为治疗师的暗示（或探索）而制造出交替人格。这一证据表明，医源性疾病和社会文化模型对DID的解释不能不被重视。
[1]指患者的交替人格。——译者注