《变态心理学》7.2 神经性贪食

埃莉莎21岁，身高5尺10寸，第一次来进食障碍治疗中心时体重144磅（BMI=20.7kg/m2）。她说自己暴饮暴食和自我导吐已有4年，从未治疗过。她暴饮暴食的高发时段是在晚上，她关上厨房的百叶窗，用她自己的话说就是“进入了疯狂状态”。一次典型暴食包括吃掉一加仑[1]的冰淇淋、直接从袋子里倒出的干麦片，有时还有一整包饼干。然后她就从甜食转向咸食，吃薯条及一切她能找到的东西。去年，因为想要控制体重，她开始服用泻药。一开始，她只是从健康食品店买一些草药，但很快就换服强效泻药了。起初她按推荐剂量服用，后来为了达到渴望的效果就服用得更多。埃莉莎在寻求治疗的数月前丢掉了工作，基本待在父母家里足不出户。她每天暴饮暴食然后自我导泻达20余次，每晚服用泻药达70多片。由于她用物体抵进喉咙导吐，现在她的喉咙里有大面积的溃疡和刮伤。她已经因脱水进过急救室两次了。其中一次的血检显示她有危险的低钾。身体稍稍稳定一些后，她获准参加进食障碍的部分住院治疗项目。埃莉莎不仅很难执行医院里禁止吸烟的规定，还常常在白天就从治疗机构消失。她的面前有两个选择，要么遵守治疗，要么就得出院，她选择了离开。而两天后，埃莉莎又因脱水、心律不齐和血钾低再次来急诊。这一次她在医院楼里被监控起来，然后被转介到进食障碍住院治疗项目。

与神经性厌食不同，神经性贪食（bulimia nervosa；见“DSM-IV-TR：神经性贪食”）是一种无形的进食障碍，因为这种病的患者往往是正常体重或超重。它的特点是暴食和补偿行为的反复发作，那些补偿性行为旨在消除暴饮暴食的影响并防止体重增加。暴饮暴食就是在短时间内快速吃掉异常大量的东西。它不像简单的饮食过量那样，暴食的标志性特点是感觉自己失去了控制。一旦开始就抑制不住暴饮暴食，或者即使早就饱了患者仍无法控制自己的进食发作。一些患者谈到了一种恍惚状态或者叫“暴食模式”，指在进食期间好像其他所有的事都不存在了。患者通常因为食物吃光、被其他人阻止或有极度要清除吃进的东西的感觉才会结束暴食过程。

DSM-IV-TR　神经性贪食

神经性贪食以暴饮暴食的反复发作为标志，特点就是在一段不连续时间内（比如两个小时之内）的进食，这会比大多数人在相同时间和相同情况下的进食量大得多。患者在进食时会有一种失控感，而且还会陷入为了防止体重增加而反复发作的补偿行为。这些行为可能包括：

·自我导吐

·泻药、利尿剂、灌肠剂或其他药物的滥用

·禁食或过度运动

暴饮暴食和补偿行为必须在连续3个月内平均每周至少出现两次，而且这些行为不能只见于神经性厌食发作期间。

神经性贪食有两种亚型：

·在清除型中，患者会有规律地进行自我导吐或使用泻药、利尿剂和灌肠剂。

·在非清除型中，患者会禁食和过度运动，但不会有规律地清除。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

我们很难测量暴食的卡路里水平。多数人认为暴食的最小量也有1000卡路里左右——但在一些案例里，患者可能会吃进去2000卡路里。神经性贪食的判断可以看其是否比同情境下正常人的食量多。最重要的是在过量进食的同时是否有失控的感觉。实际上，一些人——尤其是神经性厌食患者在极少量进食时也会有失控感。比如，一些神经性厌食患者会在只吃了两块饼干时就说他们暴食了。主观暴食指的是只吃了常规或更小量的食物（如，一块饼干）就感到自己的进食失控了。而客观暴食则不同，客观暴食是吃了异常多的食物并感觉到进食失控。

暴饮暴食的方式也各不相同。频率可以是偶尔、每周几次甚至每天20～30次。有些人陷入了暴食-清除循环模式的生活。对埃莉莎来说，很明显晚上是她暴饮暴食的高发时段，然后她就陷入了暴食又清除的恶性循环中出不来。

补偿行为（compensatory behaviors）是能用来抵消暴食影响或防止体重增加的任何方法。防止体重增加的补偿行为有自我导吐、泻药和利尿剂滥用，或其他如禁食、过度运动等。神经性贪食的清除型包括那些自我导吐、导泻或使用利尿剂等方法的人。而非清除型的个体则是通过禁食和过度运动来消除暴食的影响的。值得注意的是，有些人在没有暴食时也会出现清除行为（见第7.3节）。在消除暴食后果的过程中，补偿行为仅仅部分有效。如上所述，神经性贪食患者通常为正常体重或超重。暴食中的大量卡路里被身体吸收，并导致体重增加。实际上，泻药是无效的补偿行为。因为它作用于结肠（在所有营养经胃和小肠吸收之后），只能消除卡路里摄入量的5%。所失去的大部分是水和电解质（比如钾），这也就是泻药滥用如此危险的原因。神经性贪食除了那些核心症状外，还存在很多其他生理及心理特征。有一些与神经性厌食患者的特征相似，但有一些则区别明显。表7-4列出了神经性贪食的附加临床特征。

7.2.1　神经性贪食的流行病学与病程

我们难以确定患神经性贪食的确切人数。由于觉得耻辱和羞愧，许多患者都隐瞒自己的行为。最近的研究估计表明，在西方国家，女性的患病率约为1%～3%，男性的患病率约为0.1%～0.3%（Hoek et al.，2003；Hudson et al.，2006）。如果也包括神经性贪食的阈下形式的话，那么患病率的估计数将接近5%～6%。这个比例可能更接近实际情况，因为在DSM里对神经性贪食的频率和持续时间的判断过于武断。换句话说，即使一个人不能满足所有的诊断标准，但任何的暴食和清除行为都是不健康的，且存在潜在危险。

神经性贪食的发病率在上升吗？几乎没有数据来解释这个问题，但生于1960年之后的人都有患此病的极高风险（Kendler et al.，1991），这说明神经性贪食是比神经性厌食更具“现代特征”的现象。一些人认为神经性贪食是一种比神经性厌食更易受文化影响的综合征（Keel et al.，2003），反映了从20世纪60年代以来以瘦为美的文化趋势。神经性贪食在城市中比农村地区更为常见（Hoek et al.，1995）。这表明环境暴露、社会学习或信息传递对于患上此病都起着重要作用。许多患者指出她们的第一次清除想法来自她们读到的某些东西或甚至是来自她们摔跤队的男友！然而，事实上所有的年轻女孩都会在某些时刻接触到这种信息，但为什么仅有5%左右的人患上此种障碍？本节将从遗传角度来探讨这个问题。

谁会得神经性贪食呢？他们发病期间和康复后的生活又是怎样的呢？和神经性厌食一样，神经性贪食的患者中女性比男性高9倍。这种障碍的典型发病时间比神经性厌食稍晚——在青春期的中期到后期或是成年早期，甚至更晚一些也不罕见。

神经性贪食的患者虽然不像神经性厌食患者会伴随着体重减轻那样严重的生理并发症，但患者通常也会报告自己有一些生理症状，比如疲劳、嗜睡、腹胀及肠胃问题等。这种障碍是对身体的折磨。频繁的呕吐会导致牙釉质流失、腮腺（唾液腺）肿大以及手背上长老茧[罗素标记（Russell’s sign），见图7-1]（Mitchell et al.，1991）。频繁的滥用泻药会导致水肿（身体肿胀）、体液流失，以及因此引发的脱水、电解质异常、严重的代谢问题和正常肠道功能的永久性损害（Mitchell et al.，1991）。

神经性贪食患者死亡率很低，仅有0.5%（Keel et al.，1999）。一个为期10年的研究发现，10年后11%的个体满足神经性贪食的所有诊断标准，18.5%的个体符合非特定进食障碍诊断标准（也就是说，他们的进食模式异常，但不符合DSM里明确规定的某种进食障碍的诊断标准）。约有一半或2/3的患者最后会得到全部或部分缓解（Herzog et al.，1999；Keel et al.，1997，1999）。