威廉23岁，有一次在看了一位心理学家在电视上谈论抑郁之后来心理诊所求助。他觉得心理学家是善解人意的，这使他前来寻求治疗。威廉感觉悲伤，但他来诊所的真正原因却是，他“不想再做男人了”。在他还很小的时候，威廉就感觉自己像个女孩。他最开心的时候是偷偷溜进姐姐的房间，换上她粉色的舞裙。实际上，他对姐姐的任何一件衣服都很着迷。威廉的父亲吓坏了，强迫他去玩枪和踢足球以及去做任何能帮威廉“成为男人”的事。威廉尝试了，可他却一直都觉得自己是在装。他觉得自己是一个被困在男性躯壳里的女性。
一个孩子是如何知道自己是男孩还是女孩的？该问题的答案看似显而易见，实则不然。传统上认为性是由基因、激素和生殖器官决定的，而性别又可以根据文化角色期望归为男性或女性。一些研究人员认为，这些定义过于简单化（Lyons＆Lyons，2006），对这一复杂话题的定义已经超出了变态心理学的范畴。但是，如果你有男性生殖器却又觉得自己像一个女孩呢？为了了解威廉的行为和感受，引入性别认同（gender identity）的概念是很有必要的，指的是对自己作为男性或女性身份的个人理解。性别认同通常在三四岁时发展出来（Bradley＆Zucker，1997）。通常情况下，生物性别和性别认同是匹配的：遗传为男性的男孩形容自己是男孩，遗传为女性的女孩则将自己描述为女孩。然而，在某些情况下，如威廉的情况，生物性别和性别认同不匹配，这将导致痛苦和功能损害。在这种情况下，该个体被认为患有性别认同障碍（gender identity disorder,GID）。
GID（见“DSM-IV-TR：性别认同障碍”）不只是因文化或社会优势而产生的短暂成为异性的希望（例如，“男人拥有一切权力”），它是一种强烈而持久的对异性的性别认同——即个体的生物性别与其性别认同不一致。在儿童中，GID的表现是反复说自己想成为异性或认为自己就是异性；穿着异性服装（像威廉那样）；持久幻想成为异性或持续偏好在扮演游戏中扮演异性角色；强烈偏好异性玩伴。
DSM-IV-TR 性别认同障碍
强烈而持久的对异性性别的认同（不单纯是对异性文化优势的渴望）和对自己拥有性别的持久不适或对自己性别角色的不恰当感。
资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.
除了对异性的性别认同外，患有GID的人都对自己的性别有持续不适感。男孩表达对自己的阴茎或睾丸的厌恶感，希望自己的阴茎会消失或最好不要有阴茎。他们逃避“打闹混战”游戏或典型的男性活动。女孩通过拒绝坐在马桶上小便来表达其持续不适感，声称她们有阴茎或会长出一个阴茎，声称她们不希望长乳房和来月经，并且表现出对女性服装的厌恶（拒绝穿裙子）。在青少年和成人中，这些行为称作易性行为（transgender behavior）。个体可能试图通过穿着异性服装、厌恶自己的生殖器或改变其他性征来把自己当作异性。
关键需要区别易性症（transsexualism）和异装症（transvestic fetishism）的不同。后者是指在男异性恋人群中，渴望或甚至是需要穿着女性服装（Bradley＆Zucker，1997），但并不憎恶自己的性别或希望成为异性（Sharma，2007）。我们将在本章性偏好障碍的部分讨论异装症。
因为罕见，GID不作为包含在流行病学调查中的一种障碍，因此难以确定其发病率。常见的患病率估计为30000～37000名男性中会遇到1例，100000～107000名女性中会出现1例（Brotto＆Klein，2007）。例如威廉，被困在一个人的身体里的感觉会感到抑郁。事实上，患有GID的人往往并发其他心理疾病，最常见的是焦虑、抑郁和人格障碍（Cohen-Kettenis et al.，2003；Hepp et al.，2005；Meyer，2004；Taher，2007；Zucker，2004）。然而，这些疾病在GID患者身上并不比患有其他精神障碍的人更多（Cohen-Kettenis et al.，2003）。这些疾病也不会导致GID的产生（Meyer，2004）。相反，这些焦虑和抑郁症状是外界对该人群行为表现的反应如嘲笑带来的。异性性别认同有时会变得如此强烈以至于该个体会有做性别重置手术（sex reassignment surgery）的需求，这种手术通过一系列程序将他们的身体解剖与性别认同相匹配（见“真实病例：蕾妮·里查兹的二次发球”）。
真实病例 蕾妮·里查兹的二次发球
理查德·瑞斯坎德毕业于耶鲁大学，供职于海军部队，是受人尊敬的眼科医生，同时也是一个业余男子网球冠军。他患有GID。1975年，在他40岁时接受了性别重置手术，成为蕾妮·理查兹医生，她在南加利福尼亚州重新开始了自己的生活并投身于眼科实践。她也开始参加女子网球比赛，当一名记者透露了这位6分2秒选手以前的身份时，她因此而面临禁赛。当她在法庭上成功抗诉了美国网球协会的制裁之后，理查兹医生也由此引起了国际关注。一旦她被允许参赛，其他25位女选手则通过退出锦标赛来进行抗议。她们认为尽管她已做变性手术，她的参赛也是有失公平的，因为她仍然具备男性的肌肉优势而且在基因上是男性。理查兹则不认同该观点。她有新名字、新性别，她的所有官方文件（护照、医疗许可证）都给了她新身份。理查兹医生并没有为了成为网坛巨星而改变她的性别。对她来说，参与女子组的比赛是一个人权问题。一个法庭颁令允许她参加1977年美国公开赛。在第一轮比赛中，她被温网冠军弗吉尼亚·韦德击败。
即使坚信她是一个女性，理查兹医生最初对接受性别重置手术也是很冲突的。在20世纪60年代末，理查兹医生首次接受了雌激素治疗，然后前往卡萨布兰卡做性别重置手术，但却停在医院门口并没有进去做手术。随后，理查兹医生做了缩胸手术，结婚，成为一个孩子的父亲，然后又离婚。但这种不适从未离开过她，她最终还是选择了做性别重置手术。1975年，理查兹医生成为一名合法女性。
虽然从未后悔做手术，但理查兹医生多次表示做该手术是没必要的。“我想说的是，如果有一种药物、一些巫术或任何改变心态的神奇补救措施能使人保持完整是最好的，可惜没有。”她说，“变成女性的压力是如此强烈，如果我不能做到这一点，我可能会选择自杀。”72岁的理查兹医生现在住在纽约，她不再打网球了，现在高尔夫球是她的最爱。
8.2.1 功能损害
小孩子身上的跨性别行为很普遍，这些行为本身似乎并没有给个体造成明显痛苦。然而，这些行为可能会招致同伴排斥或社会孤立，这反过来又会导致负性情绪状态（Bartlett et al.，2000）。有时与GID相关的痛苦并没有体现在孩子身上，而是在其父母身上表现得更明显。就像一位母亲报告的那样，他很渴望（穿上我的罩衫）在房间里跳舞。我不喜欢他这样做，我命令他脱掉这件衣服并将衣服收拾起来。他则坚持索要，并想重新穿在身上（Green，1987，p.2）。
在患有GID的儿童中，痛苦并非来自跨性别行为，而是来自对他们从事渴望行为的阻止。