《变态心理学》第12章 儿童和青少年障碍

本章概要

∷精神发育迟滞

功能损害

病原学

治疗

∷学习障碍

功能损害

病原学

治疗

∷广泛性发育障碍

功能损害

病原学

治疗

∷注意缺陷和破坏性行为障碍

注意缺陷/多动障碍

品行障碍和对立违抗

障碍

∷儿童期进食、睡眠和排便

障碍

喂养和进食障碍

睡眠障碍

排便障碍

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.描述在童年和青春期时的基本身体、认知和情绪的发展如何影响精神障碍的表现。

2.识别在童年和青春期首先发病的精神障碍。

3.理解导致童年和青春期障碍发展的病原因素。

4.了解药物治疗的利弊。

5.了解童年和青春期障碍的社会心理治疗。

6.描述父母在儿童和青少年障碍治疗中的特有作用。

12岁的杰米正在上7年级，他学习很优秀，但是却有很严重的社交障碍。他不知晓社交规则并且和其他人没有眼神上的交流。他说话声音很大，经常问一些不合时宜的问题，说一些古怪离谱的话或者发出噪音。在聚会中，杰米经常发表一些别人并不感兴趣的长篇大论，例如，恐龙、水管道、汽车。他没什么朋友并且经常遭到同辈人的嘲笑和拒绝。他有时有自残行为，例如抓头发、挠皮肤、击打头部。

他在18个月大的时候第一次表现出这种怪异的行为。他舔路面、嚼石子、把奇怪的东西放进嘴巴里。他不喜欢与父母有类似拥抱这样的身体接触，如果父母有此尝试他会将他们推开。两岁时他依旧不爱说话，只会简单咕哝或牵着妈妈的手和他人交流。此后不久，他开始进行语言障碍矫正，直到3岁才能完整地说一句话。稍大些，他会把玩具车排成一列。他经常不停地旋转车轮，从来不玩完整的车身。他独自站着观望却不和别的小孩玩耍。如今他12岁了，杰米会因秩序的任何变动而变得烦躁，一直坚持按特定顺序穿衣服（比如，先穿袜子，再穿裤子最后穿衬衫）。他对声音很敏感，能听到数英里之外的汽笛声，在嘈杂的地方（比如大型商场之类）他总是紧紧地捂住耳朵。

透过这本书，我们通常用发展的眼光去了解异常行为，并且这个观点让我们从两个方面去了解精神障碍。首先，理解儿童期和青春期为关键生命特征，如身体、认知和情感提供了一个发展平台是很重要的。谈到身体发展，婴儿首先能够抬头，然后是翻身、端坐、爬行，最后是走路。身体的成熟也包括大脑的发育。成人的大脑重量是两岁孩童大脑的3倍，5岁的时候，大脑的重量达到了成年时期的90%。伴随着大脑的完善，孩子的认知能力得到了提升。孩子们学会思考和解决问题，记忆力提高。青春期他们发展了认知能力去理解和应用抽象概念（例如，正义、漂亮）、假设性思维（例如，会发生的最糟的事情是什么）和元认知（例如，思考类似这样的问题：什么是解决这个问题的最佳办法）。

随着身体和认知的成熟，孩子的情绪也会发展。刚踏入学校时，孩子们就懂得了基本的情绪（高兴、伤心、发怒、惊慌），但是他们经常将面部表情归于外部事件（例如，她微笑是因为她抱着一个狗狗）而非内部事件（例如，她微笑是因为她开心）。随着日渐成熟，青少年会认识到情绪的更多微妙变化，例如厌恶、担心和惊讶，并且会将面部表情与内部的情绪状态联系起来。

了解人类发展过程对我们了解青少年精神障碍有什么帮助呢？很简单，在孩子完成了身体、认知以及情绪的基本发展之前，儿童期的精神障碍可能与成年时期表现的截然不同。我们已经在焦虑障碍、抑郁、精神分裂症等知识里看到了这些。例如，在小孩子具备思考未来事件之前他们不会担心未来。正是因为这些发展差异，心理健康专家承认，尽管许多精神障碍有可能起源于儿童期，它们在青春后期甚至成年期也很难充分体现出来。

从这种发展的观点看，我们发现有些精神障碍在儿童期要比在成年期更普遍。这些精神障碍会在出生时或者在童年期出现，并给患者带来了巨大的挑战。有些障碍可能到成年期还继续存在，比如精神发育迟滞或孤独症。在其他情况下，身体、认知、情绪的成熟也可能会改变其症状，减轻它们的影响，甚至使之消失，这种状况常见于进食障碍或者排便障碍。儿童和青少年有许多不同的障碍。比如对学习成绩非常有影响的学习障碍。本章我们从精神发育迟滞开始讲，这是一种常见的影响到许多方面功能的障碍。

12.1　精神发育迟滞

大多数人理解的精神发育迟滞是指其智商低于平均智商（见“DSM-IV-TR：精神发育迟滞”）。如何测量智商有很大争议。心理学家测定智力时，他们使用一个标准化和个体化的测试，然后计算出智商（IQ）。智商是智力的测量成绩与他们这个年龄期望成绩的比率。当心理学家谈论智商平均数时，他们指的是智商100加减一个标准差的分数范围。因此，对一个智力测验来说分数在85～115之间的智商被认为是平均智商。尽管智商的意义以及什么样的智商表示存在精神发育迟滞还存在争议，DSM-IV-TR认为智商低于70分的群体符合精神发育迟滞的诊断标准（关于智力测验的更多知识见第3章）。

DSM-IV-TR　精神发育迟滞

·个体智力测验结果显示智力明显低于正常。

·在以下至少两个方面存在功能不足或功能损害：沟通交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区生活、自我方向、学业、职业、消遣或安全。

·起病于18岁之前。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000），American Psychiatric Association.

因此，诊断精神发育迟滞的第一个标准就是明显低于平均智商。然而，对于精神发育迟滞的诊断不仅仅是低于平均水平的智商，这些人的功能性能力（functional abilities）还必须低于他们的年龄和文化应有能力的平均水平（Szymanski＆King，1999）。功能性能力是人们适应和应付生活基本需要的技能，如洗澡、穿衣、吃恰当食物等。因此，精神发育迟滞（mental retardation）患者既是智力低于平均水平（智商小于70），并且适应功能很差。精神发育迟滞往往起病于18岁之前。

明显低于一般水平的智力描述了认知能力的一个范围，可以分为四个亚型：轻度精神发育迟滞智商在50～55（下限）到69（上限）范围；中度精神发育迟滞智商在35～40（下限）到50～55（上限）之间的范围；重度精神发育迟滞智商在20～25（下限）到35～40（上限）的范围；极重度精神发育迟滞智商在20～25以下。

诊断精神发育迟滞的第二个必需标准是同时存在着功能不足或功能损害。一般来说智商越低，孩子的适应能力和独立能力就越差。虽然这两者间的关系很复杂，并且还存在着个体差异。

凯蒂最近的智力测验表明，她的智商为60。凯蒂24岁，是一位具有恰当日常社会交往技能的乐观女子。虽然她能够独立洗淋浴，但需要有人先替她试水温，否则她会烫伤自己。虽然她知道汉堡（她最喜欢的食物）在食用之前需要做熟，但她仅有一次的独自尝试使厨房着了火。作为一个年轻的女人，她对男性感兴趣，但她却不懂两性繁殖的基本概念。

很显然，凯西在自我照料、居家生活、健康与安全等方面的功能是无法独立的，在这些方面她还像个孩子。

除了有较低的智力和较差的独立能力这些核心诊断特征外，患有精神发育迟滞的孩子患本书所讲精神障碍的可能性要比其他孩子多5倍（Bregman，1991；Rutter et al.，1976），精神分裂症和物质滥用除外（Kerker et al.，2004）。躯体障碍在重度或极重度精神发育迟滞患者身上也很普遍，15%～30%的人患有癫痫，20%～30%的人有运动障碍如脑瘫，10%～20%有视觉和听觉损害（McLaren＆Bryson，1987）。

12.1.1　功能损害

如前所述，适应功能的损害对精神发育迟滞的诊断是必要的，但是损害的程度和类型是因人而异的。社区里患有轻度到中度精神发育迟滞的成年人会获得相应的支持。他们可能会是一群人住在一起，由一位心理咨询师监护。有些成人患者也能在社区里做一些传统工作，如在杂货店工作。有时支持性就业会对他们进行干预，以提供就业培训和工作教练的方式帮他们能从事有意义的工作（Hill et al.，1987；McCaughrin et al.，1993；Revell et al.，1994，见第10章）。患有更严重认知损害的人会在庇护工厂工作，在这个独立的工作场所，员工们为其他企业工作，例如发送大批邮件，为要装载的货物打包装，组装某种产品。人们在这样的庇护工厂工作是有工资的，也能学到一些工作技能，例如准时上班，完成分配的任务，从监管者那里接受任务。

在学校，社会正在考虑对精神发育迟滞孩子进行支持性教育。这意味着尽可能让残疾儿童参与常规课程，允许他们参与到儿童的特有体验中来。但是精神发育迟滞孩子需要单独的数学课程设计，他们可以和平常孩子一样上体育课。这样可以促进人们对精神发育迟滞孩子的接纳并增强他们的自尊心。

患有这种障碍的人的确切数量因所用的智力测量工具不同会有轻微的变化，大约1%的美国人患有精神发育迟滞（APA，2000）。大部分精神发育迟滞的人（约85%）智商属于轻度类型（Szymanski＆King，1999）。表12-1描述了不同性别和种族（民族）美国精神发育迟滞儿童的数量。有必要强调的是，如果不考虑社会经济地位，不同种族/民族的差异可能被误解。社会经济地位和智商存在强的正相关，社会经济地位越低，智力就越低。在全世界，轻度精神发育迟滞的人大都源自低社会经济地位群体。就像我们看到的，这种精神发育迟滞生物学因素的可能性比较低（Leonard＆Wen，2002）。

在美国，低智力分数和种族或民族地位关系一直存在争论。很多智力测试不考虑口头表达、语言和行为的文化差异。当使用较少依靠语言和文化的非言语测试评估智力时，基于种族/民族的智力差异会大大减少（Sternberg et al.，2005）。

男孩比女孩更多被诊断为精神发育迟滞，但是这些性别差异主要在那些轻度精神发育迟滞中显现出来，也可能源自孩子语言表达能力的不同，在年少时，女孩有着更好的言语技能（Harasty et al.，1999；Joseph，2000），这可能影响他们的测验成绩。在患有更严重的精神发育迟滞人群中没有发现性别差异（Richardson et al.，1986）。