还记得本章刚开始讲的欧内斯特吗？他经历的症状是常见的痴呆症状，这种症状正在影响越来越多的老年人和他们的家庭。痴呆和其他认知障碍（思维障碍）比在本章所讨论的其他障碍更多地影响老年人。随着老年人寿命更长，人口数量不断增加，越来越多的人将患上这些认知功能障碍的疾病。一些认知水平的下降（例如，记忆力、注意力、信息加工的速度）与正常衰老有关。然而，谵妄（delirium）和痴呆（dementia）是认知能力缺陷的代表，他们严重影响着老年人。
13.4.1 谵妄
伊丽莎白是个86岁的被诊断为痴呆的寡妇，当她开始对日常活动失去兴趣时，她的子女开始担心起来。她的警觉和注意力都比平时降低了，经常哭泣，没有食欲，也睡不好觉，她的子女担心伊丽莎白患上了抑郁。伊丽莎白还有高血压、胸口疼、充血性心力衰竭、关节炎、白内障、“癫痫发作”（期间她面无表情言语含糊）这些疾病，她的子女都认为谨遵医嘱的话这些疾病都能得到很好的控制。当精神科医生给伊丽莎白做检查时，她乐于配合，但她偶尔会哭，即便在没提到什么伤心事的时候。她反应迟钝，声音含糊拖沓，有时语言显得乱七八糟。她女儿说这些症状常常发作并在夜晚显得严重。医生得知伊丽莎白同时服用着8种不同的药物。在考察了这些药物的药理之后，医生对其做出了一个暂时性的药源性谵妄的诊断。在接下来的两个月的时间里，有6种药物不再继续服用，她的许多症状也改善了。
谵妄的主要特点（见“DSM-IV-TR：谵妄”）是一种意识的改变，通常发生在医疗疾病的情况下或摄入某物质后（如药物）。意识状态改变包括从清醒度下降和昏迷（少活动型）到严重失眠和过度唤醒（多活动型）。谵妄发病突然，通常在几小时或几天内，但在老年人中它发病进程缓慢且是进行性的（Raskind et al.，2004）。老年患者的谵妄症状可以持续数月（Levkoff et al.，1992），相反，年轻人通常只持续很短的时间。
DSM-IV-TR 谵妄
意识扰乱（环境意识的清晰度降低）和注意力降低，伴随的症状有：
·认知功能改变（如，记忆困难、定向障碍、语言混乱）。
·不是由于痴呆或其他任何先前存在的状况引起的妄想和幻觉。
谵妄通常发病突然且在一天内轻重有波动，在病史或医疗检查中常有证据表明谵妄由其医学状况造成。
资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.
1.患病率和影响
谵妄在医院里是常见的疾病，患病率从11%～16%不等（Liptzin，2004）。谵妄可以出现在住院或手术1～3天后发病。在艾滋病患者（30%～40%）或绝症濒临死亡的危重患者（80%）中很常见。在一般社区中，患病率接近1%（Folstein，1991）。在过去的10年里患病率有所增加，这也许是因为较短的住院时间无法使患者有足够长的时间从手术中完全恢复过来（Liptzin，2004）。超过20%的阿尔茨海默氏病患者在患病过程中有谵妄发作（Lerner et al.，1997）。谵妄通常与患者长时间的住院医疗（Ely et al.，2001；Thomason et al.，2005）、卫生保健成本增加（Franco et al.，2001）、手术后并发症多、出院后较差的身体机能和机构配置风险增加等因素有关（Liptzin，2004）。
2.性别、种族和民族
男性比女性有更大的谵妄风险（Liptzin，2004）。没有证据表明年龄、种族或性别会影响对该病的不准确诊断。然而，不准确诊断的妇女更常获得抑郁的诊断，不准确诊断的男性则常不被给出诊断（Armstrong et al.，1997）。
3.病原学
谵妄与一系列生物和环境因素相关（Liptzin，2004；Raskind et al.，2004），但它经常是由严重系统性疾病引起的，如AIDS、充血性心力衰竭、感染或药物中毒，就像伊丽莎白的情况那样。老年人更容易发生药物中毒，因为他们需代谢不同的药物，经常服用的多种药物可能会相互作用产生药物不良反应。产生谵妄的其他生理原因包括代谢性疾病（如甲状腺功能低下或低血糖）、神经系统疾病（如头部外伤、中风、癫痫、脑膜炎）、营养不良或严重脱水以及酒精或药物中毒或戒断。谵妄的风险会随着年龄的增长和认知损害而增加。在某些情况下，谵妄发作可能是潜在痴呆的首发症状（Raskind，2004）。
素质-应激模型最可能解释谵妄的发作（Inouye et al.，1993；Inouye＆Charpentier，1996）。增加谵妄风险的住院期间环境因素包括：使用身体约束、服用三种以上药物和使用导尿管（Weber et al.，2004）。导致脱水、营养不良、睡眠剥夺的风险因素也会增加得病风险。这些因素如何相互作用目前尚不完全清楚。谵妄与前额叶皮质、丘脑、基底神经节的功能障碍有关。此外，一些神经递质可能参与其中（如多巴胺、5-羟色胺、GABA、乙酰胆碱）（Liptzin；2004；Trzepacz et al.，2002）。总之，谵妄发作是复杂的，但确定其病因对于一些老年人是必要的，因为恰当的干预（补液、停止服药）可能扭转其症状。
谵妄是一种意识扰乱并可导致不寻常行为，一个常见原因是药物中毒。4.治疗
谵妄往往无法被确认或得不到足够治疗（Weber et al.，2004）。作为第一步，筛选已知的危险因素（如痴呆、药物的使用）是必要的。谵妄的预防措施包括监测药物、确保适当的营养和饮水，以及对患者睡眠觉醒周期的管理（Liptzin，2004；Weber，2004）。即便有这些预防措施，但还是会有谵妄发生，这时早期发现对于减少发病时间和影响就很重要了。
一般情况下，治疗策略包括：药物治疗、环境改变、对患者和家属的支持（Trzepacz et al.，2002）。低剂量的抗精神病药物可以保证患者的安全和减轻症状。如谵妄是因酒精或其他镇静剂的戒断造成的，短效的苯二氮类药物可用于治疗（Liptzin，2004）。教育和支持服务提供有关症状信息的课程，可以使家庭成员与患者保持在一起的状态。有益的环境操作包括减少感官刺激、通过视觉线索（如家庭照片及钟表）提供定向，并通过开关窗帘保持有规律的昼夜作息、限制白天睡眠、减少夜间觉醒（Liptzin，2004）。