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伤寒论卷第二

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伤寒论卷第二

钱塘 张志聪隐庵注释

同学 高世栻士宗纂集

辨太阳病脉证篇第二

太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身(目闰)动,振振欲擗地者,真武汤主之。方载少阴篇

愚按:自此以下凡八节皆言汗后变证,以示不可轻汗之意,此言发汗夺其心液而致肾气虚微也。太阳发汗仍发热者,太阳之病不解也;心下悸者,夺其心液而心气内虚也;头眩者,肾精不升太阳阳气虚于上也;身(目闰)动,振振欲擗地者,生阳之气不充于身,筋无所养,故有经风不宁之象也;夫发汗则动经,身为振振摇者,乃中胃虚微以致肝气上逆,故但以苓桂术甘调和中土。此身(目闰)动,振振欲擗地者,乃心肾两虚,生阳不能充达于四体,故以真武汤主之。真武者,北方元武七宿镇水之神也。用熟附壮火之原,温下焦之寒水,白术补中焦之土气,生姜达上焦之阳气,茯苓归伏心气,芍药通调经脉,三焦和而元真通畅,心气宁而经脉调和矣。

咽喉干燥者,不可发汗。

高子曰:此足上文之意,故无下文。夫心脉从心系入肺,上挟咽,咽干而燥,心血虚也。肾脉入肺中,循喉咙,喉干而燥,肾精虚也。若咽喉干燥者,心肾之精血皆虚,故不可发汗,发汗则心下悸,而有上文之变证矣。上文言汗后之变证,此乃未发之先机,本论错宗之妙,读者以意会之。

淋家不可发汗,发汗必便血。

太阳之表汗,膀胱之津液也。淋家者,病五淋之人,膀胱之津液已虚,故不可发汗,发汗必动胞中之血而下便。夫膀胱者,胞之室也。

疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

诸痛痒疮,皆属心火。身疼痛者,太阳之为病也,太阳之气上合心主之神而外浮于肌表。疮家神气已虚,虽身疼痛,若再夺其汗,则筋脉不能荣养而为痉。金氏曰:血虚则痉,是以产后妇人及跌扑、刀斧伤者多病痉,疮家则失其脓血多矣,故汗出则燥,强而为痉。

衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能(目闰),不得眠。

此言三阳之经血虚者,不可发汗。夫三阳之气合并于上,而三阳之脉皆起于鼻额间,衄则三阳之经血皆虚,若更发其汗,则见三阳之剧证矣。夫上部天,两额之动脉,手足少阳脉也,少阳血虚,故额上陷,脉紧急也。太阳之脉上循目眦为目上纲。太阳之经血虚,则目直视而不能(目闰)动矣。阳明之脉起于鼻交(安)中,下膈,属胃,阳明之经气逆不得从其故道,故不得眠也。此言三阳之经血虚者,不可更发汗而再夺其血也。

亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。

此言吐血、便血及妇人崩淋、亡血者,不可发汗,若发汗更夺其血液则必寒栗而振。本论曰:涩则无血,厥而且寒。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,宜禹余粮丸。

夫汗家则虚其水谷之精矣,中焦之津液入心化赤而为血,下挟膀胱而运行于肤表。水谷之津液虚而重发其汗,则上动心主之血液而恍惚心乱矣;下动膀胱之所藏,则小便已而阴疼矣。禹余粮生于山泽中,兼水土之专精,得土气则谷精自生,得水气则阴疼自止,此方失传或有配合。

病人有寒。复发汗,胃中冷,必吐蛔。音蛔余同

夫阴阳气血皆生于胃府水谷,病人有寒,胃气虚矣。若复发汗,更虚其中焦之气,则胃中冷,必吐蛔,夫蛔乃阴类,不得阳热之气,则顷刻顿生而外出矣。血气津液皆胃府之所生,故本论几论汗、吐、下后,必结胃气一条,治伤寒者,当以胃气为本也。

本发汗而复下之。此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆,若先下之,治不为逆。

愚按自此以下凡六节,论太阳之气从内而出,复从表而入,由升而降,复由降而升。病气因正气之出入,即可从外内以分消,故有先汗复下,先下复汗之法也。病气在外,宜从汗解,而复下之,此为逆也。若先发汗而外邪不尽,复随太阳之气内入,即可从乎下解,故治不为逆。若病气走里,宜先从下解,而反汗之,为逆。如下之而里邪不尽,复随太阳之气外出,又可从乎汗解,故治不为逆。此言病随正气之环转者如此。

伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

天气下降,地气上升。此言地气下陷而正气虚脱者,当急救其表里焉。伤寒医下之,则正气随之内陷矣;续得下利清谷不止者,土气虚也;身疼痛者,邪未解也。土虚则下焦之生阳不升,而外邪未解,故先宜四逆汤急救其里,启下焦之生阳,助中焦之土气;后清便自调而身仍疼痛者,里和而表未和,复宜桂枝汤急救其表。盖桂枝汤主宣发中焦之精气,充肤热肉,濡养筋骨,血气充溢而疼痛始解。从下焦而达于中焦,四逆汤也;从中焦而达于肌表,桂枝汤也,由是则地气升而天气降矣。

病发热,头疼,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。差钗去声余同

病发热、头痛,邪在太阳之高表,其脉当浮反沉者,阳气内入也。“平脉篇”曰:病人苦发热,身体疼,脉沉而迟者,知其差也。今不差,身体疼痛而脉沉,则知正气之虚陷矣,故当救其里,宜四逆汤。曾氏曰:上节论地气下陷,则天气亦不能从地而升;此言天气下陷,则地气亦不能上腾于天,故并宜四逆汤,四逆汤助中下二焦之生气者也。又曰:合上两节论太阳之气从天而降,下节论从地而升,末二节论从中而出。

太阳病,先下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然后复下之。

此言太阳之气入于地中,而复上腾于天表也。先下之不愈而复发汗者,先降而后升也;表里俱虚者,内外之邪皆去也;其人因致冒者,在地之气上腾于天,所谓戴阳于上也。《金匮要略》云:冒家欲解,必大汗出。故冒家汗出自愈,所以然者,阳气分布于肤表,汗出则表和故也。得里未和,然后复下之者,谓正气宜从上以出表,得里有邪然后复从下解,如无里证,不必下也,此仲祖微言,以证先下之误。马氏日:表里俱虚,正气虚也,因先下复汗之故。

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出乃解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

上节论太阳之气降而复升,此论太阳之气出而后入。停,均也。脉阴阳俱停者,表里之气和平也。振栗汗出乃解者,此言太阳之气由内而外,内外调和而病解也。但阳脉微而汗出解者,所谓阳脉不足,阴往从之,汗乃阴液,随太阳之气俱出而外解也。阴脉微而下之解者,所谓阴脉不足,阳往乘之,太阳之气出已而入,亦可随太阳之入而下解也。若欲下之,宜调胃承气汤者,亦仲祖微言,以示不必果下之意。

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。

上文论病气随太阳之正气而出入,此言太阳之气又随荣卫之气而出入焉。发热汗出者,太阳中风病也;荣弱卫强者,荣气弱于内而不外,卫气强于外而不内,所谓荣自行于脉中,卫自行于脉外。此邪风薄于太阳而病于荣卫之不和,故使汗出;荣卫不相将。则太阳之气亦逆矣;欲和荣卫而救太阳之邪风者,宜桂枝汤,夫桂枝汤所以和荣卫者也。今曰:救邪风所以救荣卫,救荣卫所以救大阳耳。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸肋苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞(革更),或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(革更)同硬余仿此。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩 人参 甘草 生姜各三两 半夏半升 大枣十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加括蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,加括蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞(革更),去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆取微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半斤,干姜二两

愚按自此以下凡十五节,皆论柴胡汤之证治。言太阳之气运行于皮表,从胸膈而出入,若逆于三阴三阳之内,不能从胸膈以出入,须藉少阳之枢转而外出。盖胸乃太阳出入之部,胁为少阳所主之枢,小柴胡汤从枢转而达太阳之气于外者也。伤寒五六日,中风,犹言无分伤寒、中风而至五六日也;六气已周当来复于太阳。若病气逆干五运之中,不能从枢外达是以往来寒热而开阖不利;胸胁苦满,而出入不和;默默者,太阳之气不能合心主之神而外出也;不欲饮食者,阳明胃气之不和也。夫默默必神机内郁而心烦,不欲饮食必胃气不和而喜呕,呕则逆气少疏。故喜也,或胸中但烦而不呕,涉于少阴心主之气分矣;或渴者,在于阳明也;或腹中痛者,涉于太阴之脾气矣;或胁下痞(革更)者,涉于厥阴之肝气矣;或心下悸而小便不利者。涉于少阴之肾气矣;或不渴身有微热者,无阳明胃热之证,而太阳合心主之神气以外浮,为欲愈也;或咳者,涉于太阴之肺气矣。此太阳之气逆于太阴所主之地中,而见五脏之证,但见一证便是,不必悉具,宜小柴胡汤从中土而达太阳之气于外。柴胡根生白弱。,香美可食,感一阳之气而生;半夏气味辛平,形圆色白,感一阴之气而生;柴胡、半夏启一阴一阳之气而上合于中焦;人参、甘草、生姜、大枣滋补中焦之气而横达于四旁;黄芩气味苦寒,外肌皮而内空腐,能解躯形之邪热。正气内出,邪热外清,此运枢却病之神方也。若胸中烦而不呕,烦乃火热上乘,故去半夏之辛燥;不呕,则中胃不虚,无庸人参之助胃,加括蒌实导胸中之烦热以下降。若渴者,乃阳明燥热之气,故去助火土之半夏,易启阴液之蒌根,倍人参以滋阳明之津液。若腹中痛者,太阴脾土虚寒,故去黄芩之寒凉,加芍药以助心火之神而益太阴之气。若胁下痞(革更),乃厥阴肝木之不舒,牡砺咸能软坚,能启厥阴之生阳,以解胁下之痞(革更),大枣补脾土而缓中,故去之。若心下悸、小便不利者,肾截寒水之气欲逆于上,水气上奔,故加茯苓伏心气以助脾土而制伐其水邪,芩乃苦寒之剂,故去之。若不渴外有微热者,太阳合心主之神气以外浮,故加桂枝三两助心主之血液,而覆取微似汗则愈,无阳明燥渴之证,故不必滋胃之人参。若咳者,太阴肺气之不利,五味子秉阳春宣达之气味,从肝肾而上达于肺,干姜气味辛温,暖太阴之寒金,散肺气之咳逆,人参、大枣、生姜皆补益中胃之品,肺气逆,故去之。夫三阴者,五脏之气也,在于太阴所主之募原,募原者,脏腑之膏膜,内有肌理,太阳之气逆于募原之中,病三阴而涉于腑气,非病有形之五脏,故来结肝乘脾、肺以分别之。金氏曰:此节言五脏,亦必兼言胃。五脏者,三阴之所主;胃者,阳明之所主。小柴胡汤从少阳而达太阳,则三阴三阳六气俱该,不但此节论三阴而下节论三阳也。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者。属阳明也,以法治之。

上文论太阳之气逆于五运之中而病在三阴,此论邪气结于少阳之胁下,太阳从阳明之阖而不能外出,病在三阳也。成氏引《灵框岁露》篇曰:月郭空则海水东盛,入气血虚,卫气去,形独居,血弱气尽者,月郭空之时也。腠理开,正气从太阳之开也。邪气因入,邪从阳明之阖也。与正气相搏结于胁下,邪正之气并逆而少阳枢转不利也。上节言传邪,此节言自受,故正气欲出,邪气欲入,以致正邪分争,往来寒热。休作有时者,邪正之气相离则休,复集则更作也。上节往来寒热,胸胁苦满,故默默不欲饮食;此节结于胁下,往来寒热,故亦默默不欲饮食也。夫默默者,病在太阳;不欲饮食者,病在阳明。阳明主胃腑而居中土,太阴主脾脏而亦居中土,此脏腑之相连也。三阳之气逆于阳明之中土而不得外出,必下及于太阴之脾脏而为痛,故其痛必下也。邪在太阳之高,痛在太阴之下。而阳明、少阳之气逆于中而不能外达,故使呕也。小柴胡汤

主之,转少阳之枢机以达大阳之正气于外。服柴胡汤已,渴者,属阳明也,言服柴胡汤而太阳之气从少阳之枢转已外出,阳明燥热之气阖于中土而来解,故使渴也。以法治之者。或从燥渴,或从胃土审其表里虚实之法而治之也。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。

首节论太阳之气在太阴之地中,次节论太阳之气在阳明之中土,皆柴胡汤主之;此即总论太阴、阳明之气虚者,柴胡不中与也。盖中焦之气本于下焦所生,如土气虚败而与柴胡汤,则拔其根气而元神将惫矣。得病六七日,太阳之气当来复于肌表;脉迟,里虚也;浮为气虚,弱为血弱,脉迟浮弱,里之气血虚也;恶风寒,表之气血虚也;手足温者,系在太阴也。“太阴篇”曰:伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。后凡言手足温者,俱仿此也。医二三下之,则大伤其中土矣;不能食者,中焦之气虚也;胁下满痛者,生阳之气逆也;面目及身黄者,太阴湿土之虚黄也;颈项强者,太阳之气虚也;小便难者,脾不能转输其津液也。夫里气虚微,急当救里,与柴胡汤启其生气之根原,则地气虚陷而后必下重,太阴之土气将败矣。本渴饮水而呕者。阳明胃气虚也。入胃之水谷,亦藉下焦之生气以温蒸,故胃气虚者,柴胡不中与也。若再启其根原,则食谷不化而发呃逆,而阳明之土气将败矣。嗟!嗟!后人皆以小柴胡汤为伤寒和解之剂,不知柴胡、半夏启下焦之生阳,黄芩彻太阳之表热,生姜散阳明之胃气。元阳之气,发原在下,根气虚者,误用此汤。是犹揠苗助长,鲜不败矣。张氏曰:柴胡汤不中与,但指柴胡不必拘泥全方,如“厥阴篇”反与黄芩汤彻其热亦然。

伤寒四五日。身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

此言太阳分部之邪涉于里阴而不内陷者,小柴胡汤主之。伤寒四五日,乃太阴少阴主气之期;身热恶风,颈项强,太阴分部之邪未解也;胁下满者,少阳主枢而少阴亦主枢也;手足温者,系在太阴也;渴者,表里津液之气不和也。是宜达太阳之邪从枢转以外散,小柴胡汤主之。陆氏曰:手足温者,手足热也,乃病人自觉其热,非按而得之也。不然何以本论既云身热,而复云手足温?有谓身发热而手足温和者,非也。凡《灵》、《素》中言温者,皆谓热也,非谓不热也,时医不知经义,遇不发热之证,而曰温病,曰温疟,更日温伤寒,随口取给良可鄙也。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药六两 桂枝三两 甘草二两 生姜 胶饴一升 大枣十二枚

以水六升,先煮五昧,取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升日三服。

此言小柴胡汤主旋转少阳之枢,能行皮肤气分之邪,又能行经脉外内之血者也。夫皮肤经脉之血,生于胃腑水谷之精,由胃之大络而注于脾之大络,脾之大络名曰大包,从大包而行于脏腑之经隧,从经隧而外出于孙络、皮肤。伤寒阳脉涩,阴脉弦是皮肤经脉之血气逆于脾络之间,故法当腹中急痛。先与小建中汤,桂枝辛走气,芍药苦走血,故易以芍药为君,加胶饴之甘以守中,不宣发谷精而为汗,故名曰建中。曰先与,便含不差意,不差者与小柴胡汤,夫小柴胡汤主旋转少阳之枢者也,少阳三焦又与厥阴包络相合,而主通体之血脉,少阳枢转则通体之血脉亦行,故可与之。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

此结上文首节之义,恐认伤寒五六日而腹中风,恐泥或烦、或渴、或痛、或痞、或悸、或咳之并呈,故于此中明之。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

夫柴胡汤证乃太阳之气逆于中土,必从枢转而出,故虽下不罢,复与柴胡汤达太阳之气从地而升,汗出而解。曾氏日:柴胡汤原非发汗之剂,而曰却复发热汗出者,谓地气上升,天气四布而自能为云为雨也。其言蒸蒸而振,仍不离少阳枢转之义欤。按下文皆曰下之,又假医之丸药下之,盖言气分之邪不入于有形之脏腑,因脏腑之气虚而后内入也。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

伤寒二三日,乃阳明少阳主气之期。心中悸而烦者,胃络上通于心,少阳三焦与心包相合,心血虚而悸烦也,病气入于心主之血分,故宜小建中汤与之。

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈。

大柴胡汤方

柴胡 半夏各半斤 生姜五两 积实四两炙 黄芩 芍药各三两 大枣十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。

此言太阳病过在少阴,郁于心下,仍欲合少阳之气而外出也。太阳病过经十余日,此十日已去而过在少阴也,太阳少阴与神气相合而外浮,病气宜从外解,反二三下之,则病气留滞于中矣。后四五日乃十五六日之交作再经而当少阳主气,柴胡证仍在者,太阳之气不因下殒而仍欲外出也。先与小柴胡汤,藉少阳之枢转以达太阳之病气。若呕不止,心下急,郁郁微烦者,此病气留于心下,为未解也。与大柴胡汤下之则愈,用芍药、枳实、黄芩之苦泄以去心下之烦热,柴胡、半夏、生姜、大枣宣达中下二焦之气,盖病从下解而气仍外出也。

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者、实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两 黄芩 甘草 人参 生姜各一两 半夏二十铢 大枣四枚芒硝二两

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮徽沸,分温再服,不解更作。

此言太阳病气逆于阳明中土不得外出者,先宜小柴胡汤以解太阳之邪,后加芒硝以清阳明之热。伤寒十三日不解,此太阳病气入于中土,从阳明之合不能枢转以外出,故胸胁满而呕也;日哺所,阳明主气之时也;潮热者,值阳明气旺而热如潮汐之来而有信也;夫阳明居中土,气机内陷,故已而微利。此本属柴胡汤证,虽下之而不得利,今反微利者,知医以丸药下之,夫丸缓留中,不外不内,非其治也。夫潮热为实,先宜小柴胡汤以解太阳之病气于外,后以柴胡加芒硝汤清阳明之实热于内。丸药下义解见栀子干姜汤内。莫氏曰:丸药下之,有邪留于脾者,有那留于胃者;身发潮热,有属阳明胃土而潮热者,有属太阴脾土而潮热者,然潮热亦有虚实,学者于诊病时所当潜心体晰者也。

伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当(革更)。而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

此言病气已入阳明胃府,无分便(革更)自利,审为实热之证者,俱可从乎下解也。伤寒十三日不解,过阳明经而谵语者,以内有热也,当以汤药下之,若小便利者,津液下注,大便当(革更),内热而燥,汤药下之可也;若过经谵语而反下利脉调和者,知医以丸药下之,夫丸缓留中,徒伤胃气,非其治也;若自下利而涉于里阴者,其脉当微,手足当厥,今反调和者,此为阳明内实而腐秽当下也。调胃承气汤主之。高子曰:上节论逆于中土而病气欲出,宜先从外解,此言过在阳明而入于胃土,宜但从下解,仲贤本论有条不紊,学者辨之。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下。下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

桃核承气汤方

桃核五十个取仁者 大黄四两 甘草二两生 桂枝二两 芒硝二两

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝。更上火微沸。温服五合,日三服,当微利。

此言太阳病气合阳明从胸膈而下入于膀胱也。太阳病不解应传阳明。太阳之邪合阳明之热从胸而下,谓之热结膀胱;其人如狂者,秉阳明之热气也,曰如狂,病属气分非若抵当汤之发狂也;血自下,下者愈,无形之热邪从有形而散也;故其外不解者。尚未可攻,当先解外,外内之相通也。外解已,但少腹急而复结者,乃太阳表邪合阳明之气而结于少腹,急欲下而不能出。宜桃核承气汤,微利则愈。用芒硝上承阳明之热气,大黄、桃仁破血散结,配甘草、桂枝资中焦之精,达太阳之气。热邪下解而正气外出,此热结膀胱从胸内入,故列于柴胡汤中,意谓从胸而入,亦可从胸而出也。

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利。谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜 人参 茯苓 铅丹 牡蛎 桂枝各两半 半夏二合 大枣六枚 大黄二两

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去滓温服一升。

此言少阳枢折于内不能出入者,须启生阳之气以达之。伤寒八九日,当阳明、少阳主气之期,只藉少阳之枢转以外出;若下之则枢转有乖,开合不得;开则胸满,合则烦惊;决读有愆,则小便不利;阳明内热。则发谵语;一身尽重不可转侧者,少阳主枢、枢折而不能转侧也。柴胡龙骨牡蛎汤主之,用小柴胡汤达伤寒之邪,仍从胸胁以外出;加龙骨、牡蛎启水中之生阳以助少阳之气。经云:少阳属

生:平远楼本、光绪本无此字。

肾,少阳之气生于水中,上合三焦与心主包络相合而主血。铅得火而成丹,用铅丹、桂枝、茯苓以助心主之神。而达少阳之气;大黄清阳明之热,盖邪热清而少阳之气转,生气升而少阳之枢续矣。沈氏曰:章内二三日,四五日,六七日,八九日,十余日以至十三日,后四五日,皆六气相传,各为主气之期,以正气为主,兼论病邪之有无,读者不可以其近而忽之也。

伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

合下两节言病气之在形脏而不涉六气之传变也。“平脉篇”曰:水行乘火,金行乘木,名曰纵,谓乘所不胜于己者,放纵而自如也。火行乘水,木行乘金,名曰横,谓横行而侮其所胜己也。伤寒腹满,病在脾也;谵语者,脾是动病,上走于心,心气烦乱,故谵语也。“辨脉篇”曰:脉浮而紧者,名曰弦也,以脾土之病证而见肝木之弦脉,此肝乘脾也,名曰纵,当刺肝之期门以泻肝经之热,盖邪留于有形之脏腑者,当以经取之也。愚按伤寒六篇皆病在六气,而不涉于经脉之有形,即太阳之为病,脉浮;少阴之为病,脉微细;乃病气而论通体之脉,非病之在于脉也,故学者当于六气中求之。若本论中凡云刺者。方在有形之脏腑经脉上看。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

愚按文义“此肝乘肺也,名曰横,刺期门,”十一字当在“其腹必满”之下。伤寒发热,啬啬恶寒者,太阳之气主皮毛,而肺气亦主皮毛,皮毛闭拒,故发热而啬啬恶寒也;大渴欲饮水者,肝主木火之气,肝是动病甚则嗌干而渴也;其腹必满者,此肝乘肺金,气虚而脾无所制也,名曰横,犹云横行而无忌也,亦刺肝之期门以泻肝经之热;夫刺之而自汗出。小便利者,此肝木平而肺气通,水津布而病欲解也。高子曰:按上古《素问》以汤液助正气,用毒药攻邪,病在经脉者,以针取之。此则首论病在三阴三阳之气分,用柴胡汤以助正气,加芒硝、大黄之类以去邪,末结血脉相乘者,以针取之,经气之道乃医学之大纲,学者宜潜心体析者也。

太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗、自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便(革更),小便当数而反不数及多,大便已,头卓然而痛;其人足心必热,谷气下流故也。

自此以下,凡十一节,皆论火攻之误。盖火为阳,水为阴。太阳为诸阳主气,而上合君火之神,不可妄用火攻者也。高子曰:此节分二段看,太阳病至此为欲解也一段,言阳明得少阴之气而自解;下段言少阴得阳明之气相济而释所以③解之义。太阳病二日者,病在阳明也;反躁者,病在阳而反见少阴之气化也。夫病在于阳,证见于阴,宜交济其阴阳而调和其上下,今反熨其背而使大汗出,津液外泄,火热入胃,则胃中水竭,阴阳上下愈不相济而躁烦矣。火伤神气,必发谵语,至十余日当少阴主气之期,振栗、自下利者,阳明之燥热得少阴阴津以和之,阴阳上下自相交合,为欲解也,此言阳亢于上得少阴之阴气而自解也。夫未解之时,火熨其背而大汗出,故其汗从腰以下不得汗;气不下化,故欲小便不得;反上逆而呕,阴气不升,故欲失溲而足下恶风;胃中水竭,故大便(革更);夫大便(革更)则小便当数而反不数及多,及多者,不多也;夫小便少,则津液当还入胃中,不久必大便,夫所谓振栗自下利者,乃大便已,头卓然而痛之谓也;盖阳明之气在上,足心乃少阴肾脏之涌泉,其人足心必热,以阳明谷神之气下流而交于阴故也,此言少阴得阳明之气,两相交济而释所以解之意也,上下用二“故”字,义可知矣。金氏曰:此下虽论火攻,其中正邪、虚实表里、上下、阴阳气交,血气流行为治病之张本。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕。手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

太阳病中风反以火劫发汗,邪风被火热,则血气流溢而失其循行之常度矣。风火之阳两相熏灼,则身色如熏黄,阳热盛于上则欲衄,阴液虚于下则小便难。夫阳气盛则熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉;阴液充则腠理发泄,润泽皮肤;阴阳俱虚竭,身体则枯澡矣。孤阳上出,故但头汗出,剂颈而还,此因火攻而致阴阳之不和也;腹满微喘,阴气逆于下也;口干咽烂。阳热盛于上也;或不大便,久则谵语,邪气留于中也;甚者至哕,此上中下三焦之气不和,致胃不输转而为逆呃也。夫四肢为诸阳之本,水谷之津液灌溉于四旁,阴阳虚竭则手足躁扰,捻衣摸床;若小便利者,阴阳虽虚竭,而得三焦中胃之调和,故其人可治。愚按通节皆危险之证,重在小便利者,其人可治,所谓阴阳自和者,勿治之,得小便利,必自愈。凌氏曰:此假小便之利,以喻三焦中胃之和,勿专泥于小便可也,仲贤之又每当悟于言外。

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两 甘草二两 大枣二十枚 生姜三两 牡蛎熬五两 龙骨四两 蜀漆三两洗去腥

上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,取三升,去滓,温服一升。

伤寒脉浮,病在太阳之表,以火迫劫则阳气外亡矣,亡阳则神失其养,必惊狂而起卧不安也。用桂枝保助心神;龙骨、牡蛎启水中之生阳;蜀漆乃常山之苗,从阴达阳以清火热;甘草、枣、姜助中焦水谷之精,以生此神;芍药苦泄,故去之。夫太阳合心主之神外浮于肤表,以火迫劫之,此为逆也。用桂枝加蜀漆牡蛎龙骨汤启下焦之生气,助中焦之谷精,以续外亡之阳,故名曰救逆。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语。弱者发热、句脉浮,句解之当汗出而愈。

此形体虚弱而自作寒热,亦不可以火攻也。形作伤寒者,形体自作之寒,非感天之寒邪也,夫正受邪克,其脉则弦,邪正相持,其脉则紧,此非外邪,故脉不弦紧而但弱也;弱为阴虚,故弱者必渴;若被火攻,则火热入胃,神气虚微,必发谵语;夫弱为阴虚,不但于渴而且发热矣,得脉浮而气行于周身之肤表,则解之当自汗出而愈矣。曾氏曰:久病虚弱之人,忽作寒热,发热而渴,即形作伤寒也,医以

外感治之,而致败者不可胜数矣。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。

太阳病以火熏之,则伤其表阳之气;不得汗,则不得阴液以和之;火伤心主之神,故其人必躁,躁者上伤心主之神,而下动少阴之气也;到经者,成氏谓复到太阳之经,则当汗出而解,若不解则火气内攻,必动其血而下圊矣;此因火致剧,名为火邪。

脉浮热甚,反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥唾血。

脉浮热甚,此为邪实于外而反以陷下之法灸之,是实以虚治也。因火而动其血,故必咽燥唾血。高子曰:上文动皮腠之血而下圊,此动下焦之血而上唾,下节动脉中之血而难复,血气流行确有妙义,读者其致思焉。

微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

微为虚,数为热,微数之脉则为虚热,故慎不可灸。凡因火为邪则逆于内而必烦,故为烦逆;微数之脉而以火灸之,是徒追其虚而妄逐其实,故充肤热肉之血散于经脉之中而不能外达。盖火气虽微内攻于脉中则有力也,夫既内攻,必致焦骨伤筋而血难复于脉中矣。张氏曰:血脉者,所以利关节,濡筋骨,协火内攻焦伤必致,故云有力。

脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。

成氏曰:脉浮在表,宜以汗解之。医以火灸之,则阴液不施而邪无从出,阳气因火而盛于上,则病从腰以下必重而痹。所以然者,气浮于外而反灸之,则启其身半以下之阳并于上矣,从腰以下阳气虚微,故身重而痹。此因火而致阳气上逆,名火逆也。夫脉浮者,太阳与心主之神气相合而外浮,心主之血液欲化为汗而自解者,必当先烦乃有汗而解。何以治之?以脉浮则知气行于周身之肤表,而血液随之外出,血随气行者也。燕氏曰:此节申明前节脉浮,解之当汗出而愈之义。

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两。

桂枝加桂汤方

桂枝三两 芍药三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 牡桂二两合桂枝共五两

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

夫经脉之血气,主于上焦之心神,而本于下焦之肾精者也。烧针令其汗者,取经脉之血液而为汗也;针处被寒核起而赤者,寒薄于外而君火之气应之也;神气外浮,必动其肾气而作奔豚,心肾之气相应也;炙其核上各一壮,以开经脉之闭吸,脉道疏通则神机旋转而邪奔自下矣。与桂枝加桂汤,益心主之神,资中焦之汁,申明加桂者,更加牡桂二两也。

火逆,下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两甘草二两龙骨二两牡蛎二两熬

上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合。

火逆者,因火而逆也,逆则阳气上浮。下之则阴气下陷,因加烧针则阴阳水火之气不和。夫太阳不得少阴之气以和之则烦;少阴不得太阳之气以下交则躁。宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤,和太阳、少阴心肾相交之血气。

太阳伤寒者,加温针,必惊也。

太阳伤寒者,寒伤太阳之气也;妄加温针,以取血脉之汗,无故而损,必发惊也,观此则知伤寒病在六气而不涉经脉类。施氏曰:温者,热也,温针者,即燔针(火卒)刺之类也;烧针者,既针而以艾火灼之也,皆为火攻之义。

太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

此下凡四节统论吐之之过,而有邪正虚实之分焉。此节言吐伤中土而脾胃虚寒,一二日乃阳明主气,故吐之则伤胃;三四日乃太阴主气,故吐之则伤脾也。病属太阳当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热而关上脉细数者,何也?以医吐之过也。夫吐之则津液外亡,中气内虚,是以汗出而关脉细数,关以候中也。夫一二日吐之,则伤阳明胃土之气,故腹中虽饥而口不能食,胃主纳谷故也。三四日吐之,则伤太阴脾土之气。夫胃气虚者,糜粥自养,今不喜糜粥;胃气寒者,饮食宜温,今欲食冷食;夫阳明太阴互相资益,朝食暮吐者,脾不磨而反出,脾主消谷故也,凡此皆以医吐之所致也。本论曰:脉浮大应发汗,医反下之,此为大逆。今但以医吐之,故为小逆。马氏曰:正虚邪陷,胃气孤危,此尚得为小逆乎?此为小逆,诘词也,亦通。金氏曰:本文虽言一二日、三四日。究以二日、四日为主,所谓言不尽意也。

太阳病吐之。但太阳病当恶寒。今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

此言吐亡津液,而致阳热过盛也。太阳病反不恶寒至不欲近衣,乃阳热盛而阴液消亡;此为吐之内烦者,言吐伤心主之气而烦也。

病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

愚按上两节言医吐之之过,此合下两节言病人自致其吐也。病人脉数为热,热当消谷引食。而反吐者,此以发汗令表阳气微,膈内气虚而脉数,数则为虚矣。故数为客热,非太阳之正气不能消谷也,夫客热内乘,则真阳不足,胃中正气虚冷,故吐也。高子曰:胃中虚冷,得太阳之气而不除中。

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先其时,自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

此言邪实于胃,宜调胃承气汤;大阳之邪逆于中土,宜柴胡汤;若少阴之气陷于脾土,便溏、腹满,不能合太阳之神机外出者,急当救里,柴胡不中与也。太阳病过经十余日,此太阳之邪又传少阴也,少阴合心主之神机出入,欲出而不能,故温温欲吐也;胸中痛者,合太阳之气欲从胸而出也;气欲外转而大便反溏,腹微满,则少阴之神机逆而不出,故郁郁微烦。夫欲吐而大便溏,亦有胃实之证,审其未至十余日之时,自极欲吐下而为胃实者,与调胃承气汤。不尔者,不可与,慎之也。但此欲呕、胸中痛、微溏三者,乃少阴之邪陷于脾土,此非柴胡证,救里可也。以呕故知极吐下也。言亦非承气证,不过以呕故审知其极欲吐下否也。愚按不尔者,不可与,则承气汤亡矣;又云以呕故知极吐下,言但以呕之故而自极吐下,又亡矣,学者所当意会者也。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当(革更)满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭熬 虻虫去翅足熬各三十个 大黄三两酒洗 桃仁三十个

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。

此下凡四节,皆以小便而验血证也。夫大阳之气循经而下通于胞中,太阳经脉起于目内眦,从巅下项,挟脊,抵腰,入循(上旅下月)而内络膀胱,是以病在上则头痛,其次则项背强几几,循俞内入则合阳明,循经下入则结于胞中而为下血证矣。太阳病六七日环运已周,又当来复于太阳,表证仍在者,太阳之气运行于外内,而病气仍在表也;脉微而沉者,太阳之气随经脉而沉以内薄也;夫太阳之气从胸出入,今反不结胸者,循背下入而不从于胸胁也;其人发狂者,阳热之气薄于血室,阴不胜其阳则脉流薄疾,并乃狂非若如狂之在气分也;以热在下焦,小腹当有形之(革更)满,盖血瘀则(革更),气结则满,非若无形之急结也;小便自利者,不在气分而归于血分矣,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之,虻虫、水蛭皆吮血之虫,一飞一潜,潜者下行在里之瘀,飞者上承随经之热,配桃仁以破瘀,大黄以行血。名曰抵当汤者,谓抵当随经之热,而使之下泄也。高子曰:太阳表邪循背下入,则为抵当汤证,而属有形;从胸下入,则为桃仁承气汤证,而属无形。曰抵当,曰承气,则有形、无形,气分、血分从可识矣。

太阳病,身黄脉沉结、少腹(革更),小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。

此言太阳之气,从中土而通于胞中也。太阳病,身黄者,病太阳而见中土之色也;脉沉结者,太阳病气随经脉而沉结于内;少腹(革更)者,由地中而下通于泉下也,此气结于中土,循中土而下及于少腹,若小便不利者,此为气结,未涉于血,为无血也。小便自利,其人如狂者,气分之热归于血分,血证谛也,抵当汤主之。谛,审也。加一谛字者,言从中土而结于少腹,是循胸膈之气分,而下不循脊背之经(上旅下月)而下,故如狂而不发狂,必审知其热归血分,方主抵当汤。

伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

抵当丸方

虻虫去翅足 水蛭熬各二十个 桃仁二十五个 大黄三两

上四味,捣分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,(日卒)时,当下血;若不下者,更服。

伤寒有热,邪在内也;少腹满者,瘀在里也;此热在气分而及于少腹,应小便不利。今反利者,气分之热已归于血分矣;当下之,不可余药,宜抵当丸,谓伤寒之热尽归于胞中,故用丸以清胞中之血;无胞外之余热,故不可余药;丸缓,故至(日卒)时当下。夫热结膀胱,必小便利而后为有血者,何也?盖膀胱者,乃胞之室,胞中有血,膀胱无血,小便不利者,热结膀胱也。小便利,则膀胱气分之邪,散入于胞中之血分,故必下血乃愈,盖膀胱通小便,胞中又通大便矣。

太阳病,小便利者,以饮水多,心下必悸。小便少者,必苦里急也。

此言小便利、不利之不同于血证也。太阳病,小便利者,有以饮水多,夫饮水多,心下必悸矣。小便不利而少者,有以气不化,气不化必苦里急也,其不同于血证者如此。卢氏曰:以饮水多而小便利,非血证谛而小便利也,故结此以别之。

问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。

自此以下凡十节,论太阳之结胸不同于少阴之脏结痞气,阳气受病而为大陷胸汤之证也。结胸者,病发于太阳而结于胸也;脏结者,病发于少阴而结于脏也。病气结于胸肠之有形,而太阳之正气反格于外而不能入,故按之痛;太阳之气主高表,故寸脉浮;邪结于胸。故关脉沉,名曰结胸也。张氏曰:邪结于胸,太阳正气不能内入,则为结胸;太阳正气内结,病邪拒于胸膈而正气不能外出,亦为结胸。然邪结于胸者,可下;太阳正气结于胸者,不可下,观下结胸证,其脉浮大,结胸证悉具两节而义可知矣。愚按自此以下凡三十九节,统论痞结之证。夫结者,结胸、脏结是也;痞者,痞气是也。然结胸有在气、在经之不同,在气则为大结胸,在经则为小结胸。脏结有在心下,胁下之各异,在心下则为痞,在胁下则为三阴脏结之死证。夫大小结胸,痞气、脏结俱有死有生,今大结胸言死证,而小结胸不言脏结言死证,而痞气不言,其中各宜体会章法。气脉自病有结胸、有脏结始,直至胁下素有痞,此名脏结终,其中在气、在经、在上、在下、阴阳、生死,内外证治,井井有条,学者玩索而有得焉。则终身取之而其义无穷矣。

何为脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。

此言脏结,状如结胸,而有少阴、太阳之别也。如结胸状者,少阴之神机格于外而不能入,亦于太阳结胸之状;然病气不结于胸膈之有形,故饮食如故;时时下利者,病邪陷于阴也;寸脉浮者,神气浮于外也;关脉小细沉紧者,少阴阴气盛,故脉小细,君火之气陷于阴故沉紧也;此病发于阴,故名曰脏结。舌上白苔滑者,神气格于外,而心气虚寒不得阳热之化也,故为难治。

脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

此承上文脏结而言少阴君火主气有阳热之证,少阴标阴本热而外合太阳,有往来之寒热。今脏结无阳证,不往来寒热,故其人反静,意谓病无君火本热之阳,而反见阴寒宁静之象。舌上苔滑者,心火之气已虚,故不可攻也。潘氏曰:按文义,若脏结有阳证,亦属可攻。

病发于阳而反下之,热入,因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者项亦强如柔痉状。下之则和宜大陷胸丸。方见注内

上文言病少阴而不得阳热之气,则为脏结;此言病少阴而上承君火之阳,则下之成痞,痞与脏结咸发于阴,而又有阴阳、上下之殊,不但不同于结胸也。病发于阳者,发于太阳也,太阳主表,宜从汗解,而反下之,则胃中空虚,热邪内入而结于胸膈之阳分,因作结胸。病发于阴者,发于少阴也,少阴上火下水而主神机出入,治当助其君火之阳而反下之,则邪入于胸隔之阴分,因作痞也。夫未论痞,先论结胸其所以成结胸者,以下之太早故也。夫脏结状如结胸,而结胸之状何如?结胸者,项亦强如柔痉状,所以然者,太阳之气运行于肤表,气结于胸则通体之气机不转,是以项亦强如柔痉之几几然。故下之则和,宜大陷胸丸。芒硝、大黄上承太阳之邪热以下行,葶苈、杏仁和肺气以解太阳之气结,盖太阳之气主通体之皮毛,肺主气而主皮毛也。甘遂气味苦寒,主破坚积,利水道,太阳气结则水道不利,水道行则气结亦解矣。用丸者,九缓留中,解胸内之邪结,疏太阳之表气,故不第曰下之,而曰下之则和者,缓下也,若用汤则必一鼓而下矣。

结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

合下两节言太阳正气内结,不能外出而非邪结也。夫太阳之气生于下焦,从中膈而外出于肤表。结胸证者,言太阳之气结于中也;其脉浮大者,太阳之气虚于内而浮大于外也;下之则太阳根气益虚,不与表阳相接,外内离脱,故死也。张氏曰:治邪结易,治正结难。今之患结胸而死者,皆正结也。

结胸证悉具,烦躁者,亦死。

此亦申明太阳之气生于下焦,上合心主之神以外浮。结胸证悉具者,在外之如柔痉状,在内之膈内拒痛,外内之证悉具也;烦躁者,上下之阴阳不相交济也。故上节外内相离者死,此上下不交者亦死。夫太阳正气流行,环转不息,一息不通则生化灭,一丝不续则穹壤判,是以太阳之气结于中,不同邪结胸中之结胸,医者所当简别者也。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛。数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊浓,阳气内陷,心下因(革更),则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

大陷胸汤方

大黄六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

合下四节皆为大陷胸汤之证,而有风结、寒结、水结、澡结之不同。此节言风中太阳之表气,医反下之而成结胸也。浮则为风,风邪在表也,数则为热,风乃阳邪,与太阳之气合而为热也。经云:气伤痛。风伤太阳之气,故脉动,而动则为痛。夫邪之所凑,其正必虚,风寒太阳而为热,则正气虚微,故数则为虚。头痛发热,病在表也;表气虚,故微盗汗出;夫汗出则毛腠疏通,而反恶寒,此表未解也。医反下之,则邪正之气并陷于内,故动数之脉,变为迟矣;下之则邪逆于内,故膈内拒痛而胃中空虚;客邪乘虚动膈,故短气躁烦。盖膈之上心肺也,膈之下肝肾也,呼出心与肺,吸入肝与肾,邪结于中,则呼吸不利,故短气,上下水火不交,故躁烦也。邪留于中,故心中懊侬,阳气内陷,故心下因(革更),则为结胸,大陷胸汤主之。此邪结于内,故用芒硝、大黄、甘遂以破邪,使结邪一鼓而下,不必破气达表之葶苈、杏仁。夫风乃阳动之邪,即陷于胸而有不结者,若不结胸则下陷于中土。但头汗出者,太阳之气不能从枢胁以出表,惟从中土而上逆也,故余处无汗,剂颈而还,中土滞而水道不行,是以小便不利,小便不利则湿热相(上四下音),身必发黄。治当利其小便也。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石(革更)者,大陷胸汤主之。

此节言寒邪入结于胸膈,不因下而成结胸者,亦大陷胸汤之所主也。伤寒六七日,太阳之气当来复于外,今结胸而热实,乃寒邪之热入结于内,故脉沉而紧,邪气内实,故心下痛而按之石(革更)也,大陷胸汤主之。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

此节言水邪结于胸胁,亦不因下而成结胸者也。伤寒十余日,当少阴主气之期;少阴不能合心主之神气以外出,则热结在里;少阴合太阳之气仍欲外转,故复往来寒热者,与大柴胡汤以清少阴之结,以达太阳之气。如但结胸无大热者,此少阴之气陷于内,而太阳膀胱水气亦不能从胸胁而运行于肤表,此水结在胸胁也。夫既结于胸胁,但头微汗出者,此气机尽逆于内,而湿邪上蒸,无从枢转于外,大陷胸汤主之。水气泄于下,则正气出于上,而旋转不难矣。

太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上澡而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,(革更)满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。重平声

此节言津液内竭而为太阳燥结之证也,上文以气结而致水结,此因津液竭而致气结,以徵水随气行,气随水转之义。太阳病,重发汗,而复下之,过亡其津液矣;不大便五六日,燥结在下也;舌上燥而渴,燥结在上也;阳明之上,燥气主之,日晡所小有潮热,微见阳明之气化也;从心下至少腹(革更)满而痛,下之而邪结于内也;(革更)痛而手不可近,乃太阳表气之不和。夫太阳之气主通体之皮毛,非阳明承气之燥结,故主大陷胸汤。以行(革更)满而达太阳之气,则液随气转矣。张氏曰:全在痛不可近四字。以证太阳结胸。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏半斤 括蒌实大者一枚

上三味,以水六升,先煮括蒌,取三升,去滓,内诸药,煎取二升,去滓,分温三服。

自此以下凡十三节,皆论经脉结邪,或涉心主络脉、或干厥阴血分、或病少阴心气,皆为小结胸证与大结胸之在气分而从胸膈出入者稍异也。小结胸者,太阳之气合心主之神结于络脉之中;故正在心下,按之则痛者,按而始痛,经脉结邪也;脉浮滑者,浮乃太阳心主之气,滑乃经气交结之邪,小陷胸汤主之。用黄连以泻心下之热,半夏达阳明之气而解胸结,括蒌实清络脉之邪,从上而下。夫行气分之结,故曰大;行血分之结,故曰小也。

太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。

合下两节论小结胸之有碍于开合枢也,此节言太阳表邪内陷,不能从开而出者,只可从乎内解也。太阳病二三日,当阳明少阳主气之期;不能卧者,太阳之主开也;但欲起者,少阳之主枢也;心下必结者,阳明之主合也,以太阳之病而干少阳、阳明之气;脉微弱者,此本有太阳之寒分而阳明、少阳之气未盛也。夫病未反本,治当从本,今反下之,病者必利,若利止,则邪不下陷,必结于胸,此亦病发于阳而反下之,因作结胸之意。未止者,四日复下之,四日乃大阴主气之期,脾家实不能合太阳之开而外出,则腐秽当下,此为挟太阳之表邪,而作协热利也。

太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也,脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。

此承上文下之而言或结胸、或不结胸,以脉证而验三阴三阳之开合枢也。太阳病下之者,承上文而言也;其脉促,则太阳阳气在表,不与里阴相接;虽下之而不结胸者,太阳表气无亏,此为欲解也。脉浮者,太阳表阳合心主之神气以外浮,不能从胸膈内入,故必结胸,不但以脉而徵太阳经脉之结胸,并可以脉而徵三阴三阳之开合枢矣。脉紧者,必咽痛,以邪正相持之脉,而见少阴咽痛之证;脉弦者,必两胁拘急,以内减之脉,而见少阳两胁之证,夫少阴少阳主枢,病则不能枢转矣;脉细数者,头痛未止,以里虚风胜之脉,而见厥阴头痛之证;脉沉紧者,必欲呕,以阴阳内抟之脉,而见阳明欲呕之证,夫厥阴阳明主合,病则有碍于合矣;脉沉滑者,协热利,言太阴脾土实而协阳热下利也;脉浮滑者,必下血,言太阳随经瘀热,外邪内陷而下血也,夫太阴太阳主开病,则有愆于开矣。盖胸乃心主之宫城,而三阴三阳之脉皆主于心,小结胸病正在心下,故经脉为病,咸为小结胸证也。

病在阳应以汗解之反以冷水(水巽)之,若灌之,其热被却,不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味,为散,以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗 贝母各三分 巴豆一分去皮心熬黑研如脂。分去声

上三味,为散,内巴豆,更于桕中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。

此言邪之中人,必始于皮毛,留而不去则入于肌腠;留而不去,则入于经脉;留而不去,则入于府也。病在阳,病在太阳之皮毛也,当是之时,可汗而散也。反以冷水(水巽)之,若灌之,其热被却,则入于肌腠矣。复留而不得去,则入于经脉矣。夫经脉不能合心主之神气以流通则烦,更不能由肌腠而达于皮毛则益烦。弥更者,辗转之意也。夫心六之神合三焦出气以温肌肉,水寒折之,不能合三焦而温肌肉,故肉上粟起,心火不达,故意欲饮水,意欲饮水则当渴矣,反不渴者,假象也。文蛤外刚内柔,秉离明之象以资心主之气,故可服。若不差者,与五苓散助脾土而达三焦,水道行而经脉通矣。设更留而不去,则入于府而为寒实结胸,无表热之证者,与三物小陷胸汤,以治胸中之实,以通经脉之邪,白散治寒结,故亦可服。按桔梗色白,味辛,开提肺气之品,故本经主治胸痛;贝母色白,其形若肺,能消郁结之疾;巴豆辛热,有毒,王破坚积,开闭塞,利水道;用散者,主开胸痹以行皮肤,而散水气也。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞(革更)者,当刺大椎第一间,肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。脉弦,五日,澹语不止,当刺期门。

此言二阳并病,涉于经脉而宜刺也。太阳与少阳并病,言太阳之并病于少阳也;头项者,太阳、少阳经脉所循之部署也;强痛者,邪实于经也;眩冒者,经气之虚也。邪薄于经,经气不能从心主以外达,故时如结胸而心下痞(革更)也,当泻在经之邪,而气机自转矣。大椎第一间,乃督脉与太阳所循之经俞肺俞者,肺主皮毛刺之所以泻太阳之邪也;肝俞者厥阴,乃少阳中见之气,刺之所以泻少阳之邪也。慎不可发汗以夺心液,夺心液则谵语。夫一日大阳。三日少阳,少阳之脉弦,至五日而谵语不止,当刺肝之期门,使邪不传厥阴,亦所以泻少阳之意也。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。

合下三节,论妇人中风伤寒成热入血室之证,亦经脉结邪而为小结胸之义也。妇人素不足于血,若中于风,则血虚而不能热肉、充肤,淡渗皮毛,是以发热恶寒,外伤风动之邪,内动肝藏之血。故经水适来,得之七八日之期。夫七日太阳,八日阳明,血气虚而不能来复于阳。故热除身凉者,气虚也;脉迟者,血虚也;太阳正气不能循胸胁以外出,故胸胁下满;阳明正气不能循膺胸而内入,故如太阳结胸之状;谵语者,非阳明之为病,此为热入血室之病也;夫经水之血,肝所主也,热入血室当刺肝之期门,随其邪之所实而取之也

妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

上文刺期门,言热邪从血分而出,此主小柴胡汤,言结血从气分而散,以徵气血相通之义。妇人中风七八日,承上文而言也,上文云经水适来,得之七八日,此即申言七八日,经水来而适断也。曰续得寒热,言因经水适断而复得也;发作有时者,邪干血分如潮候之发而有信也,此亦为热入血室。经水适断而其血必结,故使如疟状之发作有时也,小柴胡汤主之。达太阳之气从胸膈外出,则胞中之血结自解,而三阳之气和矣。愚按经水适断四字,当在七八日之下。

妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。

妇人有余于气,不足于血者也。妇人伤寒发热者,寒邪在气、在表也;经水适来,则在气之邪入于血分,在表之邪入于里阴矣;夫气属阳而主日,血属阴而主夜,昼日明了者,邪不在气分也;暮则谵语如见鬼状者,邪入于血分也,此亦为热人血室。盖胞中之血,生于胃腑水谷之精,故无犯胃气及上二焦者,以上焦出胃上口,中焦亦并胃中也,胃气和而三焦通畅,则流溢于中,布散于外,血室不虚而外邪自散矣。

伤寒六七日。发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

柴胡四两 黄芩 人参各一两半 半夏二合半 甘草一两 桂枝花 芍药 生姜各一两半 大枣六枚

上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。

此言病厥阴、太阳之气于支节间,结于内而病于外也。伤寒六七日,乃从厥阴而来复于太阳之期也;发热微恶寒者,太阳之气化也:支节烦疼者,厥阴太阳经脉之为病也。盖厥阴心胞主脉络而通贯于支节,太阳合心主之神而游行于支节,病则不能通贯游行,故烦疼也。微呕者,胃络之气不和也;心下支结者,亦厥阴之愆于历络,而太阳之滞于出入也。夫结于内而病于外,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。柴胡汤达太阳之气,桂枝汤达厥阴之气,脉络内通而外证自去矣。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草二两 括蒌根四两

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三。初服微烦,复服汗出,便愈。

愚按上节六日厥阴属心包,此节六日厥阴合少阳,以证六气变通,不可执一之义。伤寒五六日,当少阴、厥阴主气之期,夫厥阴不从标本,从中见少阳之化,少阳、少阴并主神机枢转者也。如已发汗而复下之,则神机内郁,不能枢转于外,胸胁满者,少阳之气不能合太阳而外出也;微结者,少阴之气不能合太阳而外出也;三焦不和,故小便不利;结在君火之分,故渴;不涉于中胃,故不呕也;但头汗出者,心液上蒸也;往来寒热者,少阳欲出而不能也;心烦者,少阴欲出而不能也;故曰此为未解也。宜柴胡桂枝干姜汤,牡蛎启厥阴之初阳,蒌根起少阴之阴液,柴胡、桂枝、黄芩从少阳而达两阴之气于太阳,干姜、甘草和中胃而资其土气,病虽不涉中土,必藉土灌四旁,后能阴阳和,枢机转而汗出愈。

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食。大便(革更)脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

此承上文伤寒五六日,头汗出,言少阴心液上蒸为阳气微结,亦为小结胸证,而非少阴纯阴之脏结也。伤寒五六日,头汗出者,承上文而言也;少阴心液上蒸,不能合太阳而外出,故微恶寒;阳气不能周遍于四肢,故手足冷;心下满者,小结胸病也;口不欲食大便(革更)者,邪结于中而上下否塞也;脉细者,少阴之脉也。少阴君火内郁,故此为阳气微结于内,必有在表之头汗、微恶寒、手足冷,而复有在里之心下满、口不欲食、大便(革更)之证也。《结胸章》云:关脉小细沉紧者名日脏结。不但脉细在里,脉沉亦在里也。但头汗出,为阳气外微;假令少阴之纯阴结,不得复有头汗之外证,当痛引少腹,入阴筋而悉入在里,以上诸证则为半在里半在外也。脉虽沉紧,亦不得为少阴脏结之病,所以然者,阴不得有汗。今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤以治半里半外之证。设外已解而里证不了了者,更得屎而解。曾氏曰:纯阴结,脏结之结于胁下,而属三阴者也。阳微结,脏结之结于心下,而为痞气者也。此节隐寓痞证,下节明言痞证,并示小柴胡不中与,而治以半夏泻心汤,学者须体认章法昭应之意。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满,而(革更)痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡部中与之,宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半升 黄岑 干姜 甘草 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚,

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

此承上文可与小柴胡汤之意,而申言痞证之不可与也。此节分三段,上段言柴胡汤证具,虽下不为逆,复可与柴胡汤;中段言下之而成结胸,大陷胸汤;下段言痞证但满不痛,不可与柴胡,而宜半夏泻心汤。黄岑、黄连泻心下之痞热,半夏、人参宜补中胃之气,甘草、干姜、大枣助脾土之气以资少阴心主之神,土气益而中膈舒,火热清而痞气愈矣。莫氏日:此心下满而鞕痛,小结胸证也,大陷胸汤亦可治小结胸证,于此见之。沈氏日:言痞证但满不痛,所以别小结胸之按之而痛,又离濡软气痞之意。

太阳少阳井病,而反下之,成结胸,心下鞕,下利不止,水浆不下。其人心烦。

此节言太阳不能合少阳之枢转,而游行于内外,并又不能并三焦之真气,而出入于经脉,以结小结胸之义。太阳少阳并病,则太阳之病并于少阳,治宜从枢达表而反下之,则神机内郁,故成结胸。心下鞕者,正在心下,出入有乖也;下利不止者,下焦之气虚寒也;水浆不下者,上焦之气衰微也;其人心烦者,中焦之心脉不舒也;小结胸病正在心下,心合三焦故言此以结之。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。

自此以下凡十六节皆论痞证,其中有虚实寒热之分,三阳三阴之别。下十二节皆言心下痞,至十四、五、六节则言心中痞、胸中痞、肪下痞。所以结痞证、结胸、脏结之意,而复有至义焉。此节言病发于阴而反下之,因作痞。脉浮言表也。紧者,少阴之邪外与太阳相搏,故浮而紧也;病发少阴而复下之,则挟邪内陷,故紧反入里,则作痞;邪正之气并陷于内,不同太阳之结胸,故按之自濡。濡,软也,虚寒之象也。但气痞耳。不涉于有形也,于泻心汤中求之,首节但言气痞,以明心下痞鞕之属于气也

太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人垫垫汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

十枣汤方

莞花熬 甘遂 大戟

上三味等分,各别捣为散。水以一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,赢人服半钱匕,得快下利后,糜粥自养。

此言大阳痞鞕之证,表解而邪实于内,乃可攻之。大阳中风,表证也;下利呕逆,则太阳之邪陷于中土,似乎可攻,然表解者,乃可攻之;其人垫浆汗出者,风伤肌肉也;发作有时,头痛者,随太阳气旺之时而头痛也;心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,乃大阳之邪逆于中土而不能枢转于外。夫染袋汗出而不恶寒,虽头痛时作,此为表解。其痞鞕满痛,干呕等证,为邪实于内,而里未和也,十枣汤主之。莞花气味辛温,花性在上,熬令赤色,皆取象心从上而下之意;甘遂、大载其味苦寒,其性下泄,心下之痞鞕满痛,可以直遂而下,邪气下行太阳正气上出;用十枣者,助脾土之气也;魔粥自养者,养其胃气焉。观此则凡攻痞鞕者,虽有实证,须顾其脾胃之土气矣。愚按头痛。表证也,然亦有在里者,如伤寒不大便,五六日,头痛有热者,与承气汤与此节之汗出,不恶寒而头痛为表解,则凡遇风寒头痛之证可审别矣。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤晌者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。

此言太阳表气虚微,下之成痞,不可更伤其血脉也。太阳病,医发汗,遂发热恶寒者,太阳表虚之证也;因复下之,则正气益虚,故心下痞。不曰结胸,而日痞者,以既汁复下,表里俱虚阴阳气并竭,无太阳之表阳有阴邪之独陷也,此言太阳表虚,下之成痞。然大阳之气又合心主之神,行于脉中,复加烧针更伤其血脉之气,故胸烦。夫心之合脉也,其荣色也,面色青黄乃土虚木乘之色,肤明者,血气虚而不能热肉充肤,此阴阳血气皆虚,故为难治。今色微黄,土气复也;手足温,血气和也;夫阳气从地而出,自阴而生,故色微黄,手足温者,易愈。愚按:病发于阴,下之成痞,须知太阳表虚即为阴证,不必泥定少阴矣。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上以麻沸汤二升渍之,须臾纹去滓,分温再服。

大黄、黄连气味苦寒,其性善泄,生则易行,热则迟缓,故麻沸汤渍之。

此病少阴君火之气。而为热痞之证也。少阴之上,君火主之,病气与君火之气结于心下,而为瘩。火热伤气,故按之濡;其脉关上浮者,神机欲转而未能也,以大黄、黄连泻心火之邪,热下行则水火交而既济,无咎矣。

心下痞而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之

附子泻心汤方

大黄二两 黄连 黄岑各一两 附子一枚,炮,去皮,破,别煮取汁。

上四味,切,三味以麻沸汤二升溃之,须臾纹去滓,内附子汁,分温再服。

此承上文心下痞而言,更病太阳寒水之证也。心下痞者,少阴君火内结也;复恶寒者,太阳本寒之气呈于表;汗出者,太阳标阳之气脱于外。故以附子泻心汤救太阳之标阳,而泻少阴之大热,用三黄以治君火之内结,熟附以固标阳之外脱。夫太阳、少阴标本相合,水火相济,有是证用是方,非明乎阴阳水火之至义,何能用此以活人?

本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

此言土气不升而为燥痞之证也。以因也。本因下之,则中土内虚,故心下痞。与泻心汤,以治心下之邪,则痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,乃津液不升,由于土气之不能游溢于上通调于下也。五苓散主之,泽泻、猪苓、白术主助地气上升,桂枝、茯苓、归伏心气,主助天气下降,天地水火不交而成痞,交则津液通而为泰矣。

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两 甘草 人参各三两 干姜一两 黄岑三两 半夏半斤 大枣十二枚 黄连一两

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三。

合下七节,首二节言胃中不和而为痞,胃中者,阳明也;中三节言三焦不和而为痞,三焦者,少阳也;末二节言表证未解而为痞,表者,太阳也。夫上章病发于少阴,有脏结之结胸;此言病发于三阳,有心下之痞证;此节言胃气不和,而成痞鞕之证也。伤寒汗出,解之后,其病当愈;胃中不和者,汗出而津液虚也;胃络上通于心,胃中不和,故心下痞鞕;干噫者,脾胃不相运而上走心为噫也;食臭者,脾不磨而胃谷不消也;胁下有水气者,胃气之不能上输于脾也;然不言胃而言胁,以明游溢散精,必本乎枢胁也;腹中雷鸣下利乃邪在大肠而属于胃,生姜泻心汤主之。生姜、半夏宣达阳明胃气上输于脾,干姜、大枣资益脾气以行于胃,甘草、人参补助中土,配岑、连以泻心下之痞鞕。

伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草四两 黄岑 干姜各三两 半夏半斤 黄连一两 大枣十二枚

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,。再煎取三升,温服一升,日三。

合上两节皆言阳明胃气不和,而为痞也。伤寒中风,宜从汗解,医反下之,则气机下陷,故其人下利,日数十行;挟邪内入有乖蒸变,故谷不化而腹中雷鸣;邪气内入则正气不能上升,故心下痞鞕而满;胃气不能横遍于外。故干呕心烦不得安。凡此痞鞕等证,乃正气仍欲从下而上,从中而外也,医见心下痞,谓病不尽复下之,其痞益甚炙。然此不尽之证,非为结热,但以下利而胃中虚,客气因虚上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之,甘草、大枣甘以补中,干姜、半夏辛以上达,岑、连苦寒以泻邢热,邪热清而正气外达矣。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕。服泻心汤巳,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂 太乙禹余粮各一斤

上以水六升,煮去二升,去滓,分温三服。

按《神农本经》太乙余粮、禹余粮各为一种,既云太乙、禹余粮,此方宜于三味,或相传有误。

合下三节,皆论三焦不和而为痞。此节言下焦主决读,次节言上焦主经脉,三节言中焦主中胃。伤寒服汤药者,言外邪已解也;下利不止,心下痞鞕者,言胃气空虚而三焦不和也;服泻心汤已,谓上焦之病气已去;复以他药下之,谓中焦之病气已和;尤利不止者,此利在下焦,若医以理中与之,温其中焦则利益甚。夫理中者,理中焦,此利在下焦,必治其下焦而中上皆和,方为有济,其庶乎赤石脂禹余粮汤主之。石性镇坠,。主治在下而各有所司,石脂乃石中之脂,气味甘温,主养心气,能调上焦之气而下交者也;太乙余粮得土气之专精而和中焦;禹余粮得水气之专精而和下焦,三焦通畅人即安和。复利不止者,当利其小便,盖下焦主济泌别汁而渗入膀胱,赤石脂禹余粮汤非分别水谷者也,而况理中乎意谓治三焦者,当审别其上下焉。

伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。

此言上焦之主经脉也。伤寒吐下后,谓中气已虚,若更夺其心液而为汗,则上焦心气虚烦而脉甚微。八九日。当阳明主气而过在少阳之期,心下痞鞕者,阳明土气不和也;胁下痛者,少阳枢转不利也;夫少阳属肾,肾上连肺气,上冲咽喉者,上焦心气虚徽,宗气上逆而不能交会于下也;眩冒者,少阳虚风上乘也;经脉动惕者,心血虚而筋无所养也。盖少阳主枢机,阳明主四肢,心气虚则两阳之气亦虚,久久必枢机内废,四肢外驰,故久而成痿。痿者,如委弃而不为我用之意。凡此皆上焦心血虚,而那干经脉之所致也。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞鞕,噫气不除者,旋复代赭汤主之。

旋覆代赭汤方

旋覆花三两 代赭石一两 人参二两 甘草三两生 半夏半斤 生姜五两 大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三。

此言中焦之主中胃也。伤寒发汗,若吐若下,解后,谓表里之病气已除;心下痞硬,噫气不除者,中胃之不和也。夫中焦之气并胃中,中焦不和,上下皆否。故以旋复代赭汤主之。旋覆花主旋转其逆气以下行,代赭石主解心下之痞结,人参、甘草、大枣补中焦之正气,生姜、半夏宣中胃之逆气,中焦和而上下通矣。

太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞鞕,表里不解,桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两 人参 白术 干姜各三两

甘草四两

上五味,以水九升。先煮四味,取五升,内桂枝,更取三升,去滓,温服一升,日再、夜一服。

合下两节,皆言太阳表证不解而为痞。太阳病外证未除而数下之,则亡伤其中土;土气虚微,遂协大阳之热而利;气机内陷,故利下不止而心下痞鞕。夫外证未除,利下痞鞕,此即表里不解,故用桂枝解肌而达表,参、术、姜、草甘温以补中,中气和而表里之邪自解矣。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

此言太阳表邪未解,不可攻痞之意。伤寒大下后。复发汗,则心液内竭;心下痞者。心气虚而神机内郁也;恶寒者,表未解也;表未解而里不和,故不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,助心主之神气以外浮;攻痞宜大黄黄连泻心汤,清内陷之邪热以和平。

伤寒,发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

合下三节,首节言心中痞者,所以结痞证之义,意谓凡心下痞而用泻心诸方,乃泻其邪而使正气从心中以外出也;次节言胸中痞者,所以结结胸之义,夫邪陷于胸而用陷胸汤方,乃使邪热下泄,而正气从胸上出也;末节言胁下痞者,所以结脏结之义,夫脏结之结胸,若不能上达于胸,从胁下而入阴筋,则为脏结之死证,所以重气机上行之意也;此节言心中痞鞕而气机仍欲上出者,宜大柴胡汤以达之。伤寒,发热,汗出而外邪不解,徒伤心液,故心中痞鞕。愚按:以上十二则皆言心下痞,至此则曰心中,以明正气仍若上达之意。呕吐而下利者,邪从下泄而气欲上腾也,故以大柴胡汤主之。芍药、积实泻心中之痞鞕,黄岑清中膈之余邪,柴胡、半夏、生姜、大枣从中土而达太阳之气于外,病从下解而气仍上出,由此可以知痞证之气机矣。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分,熬黄 赤小豆一分,分音问

上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与之。

此言胸中痞鞕,气机当从胸上出,所以结结胸之义也。病如桂枝证者,即证象阳旦之谓也;头不痛,项不强,不涉太阳之经气矣;寸脉微浮,病在膈上;病虽不涉太阳而胸中痞鞕,则太阳之正气不能从胸出入矣;气上冲咽喉不得息,乃厥气上行,宗气不能上出于肺以司呼吸也,所以然者,其病在胸。此为胸有寒也,其高者从而越之,故当吐之,宜瓜蒂散。瓜属蔓草,性惟上延,其蒂甚苦,其瓜极甜,盖从下而上,阴而阳者也。豆乃水谷,其性沉重,一取其色赤,一取其黰浮,亦皆从下而上,从阴而阳,为能启阴寒之气,直从下而上出也。故胸中痞鞕,以散吐之。由此可以知结胸之气机矣。

病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,人阴筋者,此名脏结。死。

此言痞证之惟阴无阳,气机不能从阴而阳,由下而上,是为死证,所以结脏结之义也。素,见在也,谓胁下见有痞气。夫胁下乃厥阴之痞,脐旁乃太阴之痞,痛引少腹,入阴筋,乃少阴之痞,阴筋即前阴,少阴肾脏所主也。首章所谓脏结无阳证。如结胸状,饮食如故者。乃少阴君火之气结于外,而不能机转出入,故为难治,为不可攻;此三阴之气交结于内,不得上承少阴君火之阳,故为不治之死证,由是而脏结之气机亦可识矣。

伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

自此以下凡十一节,畜风寒湿热燥火六气而归于经脉之义。前六节言病三阳而为热燥火之阳证,七八节言风寒湿三气为病而内干三阴之阴证,末三节言浮滑结代之脉象以明阴阳六气,归于经脉,尤本先天水火之义也,此合下三节言病太阳、阳明之气,而为白虎汤之热证也。伤寒若吐、若下后,则虚其中焦之津液矣。七八日乃太阳、阳明主气之期,至此不解则热结在里。结,交结也。太阳标阳,阳明火热交结在里,故表里俱热,太阳主表,阳明主里;时时恶风者,阳气内结,表气微虚也;大渴,舌上干燥而内烦,欲饮水数升者,病阳明火燥热之气也,故以白虎加人参汤主之。知母性寒凉而味甘辛,色黄白而外皮毛,秋金之凉品也;石膏质重以入里,纹理疏而似肌,味辛甘而发散,主清阳明之热,直从里而达肌,粳米土谷秋成,佐人参、甘草资生津液,以解阳明之火燥。白虎者,西方白虎七宿,能化炎蒸而为清肃,故以名之。

伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

此病太阳分部,而内合阳明之火燥也。伤寒无大热者,太阳表阳内入也;口澡渴者,阳明火热上承也;心烦者,热邪上逆也;背微恶寒者,太阳之气循背普而内合阳明也;阳明火热而燥,故以白虎加人参汤主之。愚按太阳分部之表阳止循经上下,在头则头痛而必妞,行于背则为项背强几几,循背补内入则合阳明而为白虎加人参汤证,循背之皮部而下,则为合病下利。循经俞而下入膀胱之血室则为抵当汤证。太阳分部之循经如此,至分部病而合于通体,则从胸出入,又不可以一二端拟之也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

此言白虎汤治阳明之燥渴火热,而不治太阳之表证,故伤寒表不解者,不可与;渴欲饮水无表证者,方可与之,亦诚慎之意也。

太阳、少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

上三节言太阳合阳明,此合下三节言太阳合少阳,是为三阳,少阳有在经、在气之不同。此节词意,已见小结胸章,言太阳、少阳并病,涉于经脉而宜刺之意。前言慎不可发汗,此言慎勿下之,其义一也。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄岑汤;若呕者,黄岑加半夏生姜汤主之。

黄岑汤方

黄岑三两 甘草 芍药各二两 大枣十二枚

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

黄岑加半夏生姜汤方

黄岑三两 甘草 芍药 各二两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

此太阳合少阳于气分而为病也。太少合病自下利者,少阳枢转不能从开而气机内陷也,故与黄岑汤。黄岑一名腐肠,能清肠胃之邪热而外达于太阳,芍药亦能清肠热之下利;甘草、大枣主助中土而达太阳之气于外;若呕者,少阳枢转欲从太阳之开而上达,故加生姜、半夏以助其开而使之上达焉。愚按此与太阳、阳明合病,必自下利并不下利,但呕者,同一义也。

伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

黄连汤方

黄连 甘草 干姜 桂枝各三两 人参二两 半夏半斤 大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三,夜三服。

此言少阳主三焦之气,游行于上中下而不并合于太阳也。伤寒胸中有热,病在上焦也;胃中有邪气,病在中焦也;腹中有痛,病在下焦也。夫三焦部署井出于胃,欲呕吐者,气机上升而欲出也,用黄连、桂枝清散三焦之邪热。人参、半夏、甘草、姜、枣以资其中土焉。

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞕,小便自利者,去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两 附子三枚炮 大枣十二枚 生姜三两 甘草二两

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温二服。

桂枝附子去桂加白术汤方

白术四两 甘草二两 附子三枚炮 生姜三两 大枣十二枚

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。初服其人身如痹,半日许复服之,三服尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术井走皮肉,逐水气未得除,故使之尔。法当加桂四两。此本一方二法也。一法去桂加术,一法加术更加桂四两。

上六节言病白虎汤之火燥热,而并论三阳,此合下两节言病风寒湿,而及于三阴。三阳三阴六气之正也,风寒湿热燥火六气之邪也,以邪气而伤正气,必干经脉,故末三节言浮滑结代之脉,以终此章之义。此节与下节已见《金医要略》,彼论杂证,此论伤寒。伤寒八九日,当阳明、少阳主气之期;若更加风湿相搏,则三邪合而成痹,痹证必身体疼烦不能自转侧,然在伤寒而身体疼烦者,乃太阳不能合神气而游行于节交也;不能自转侧者,少阳枢转不利也;不呕、不渴,则阳明中土自和;脉浮虚而涩为少阳经脉血气之不足。故用桂枝、附子壮火气而调经脉,甘草、姜、枣和荣卫而资气血。若其人大便鞕,乃阳明土气之不和;小便自利者,小肠三焦之气通也,故去解肌膜之桂枝。加和中土之白术汤主之

风湿相传,骨节疼烦,犁痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草 白术各二两 桂枝四两 附子二枚炮

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三。初服得微汗则解。能食,汗止复烦者服五合。

上节病风寒湿而涉于三阳,此节病风寒湿而涉于三阴。承上文伤寒八九日,风湿相搏,意谓八九日则三阳为尽,三阴当受邪,故风湿相搏而病三阴之气也。少阴主骨,故骨节疼烦,攀痛;厥阴主筋,故不得屈伸;太阴主肌肉,故近之则痛剧。夫肾为生气之原。汗出短气者,少阴生气虚于内而表气脱于外也;小便不利或身微肿者,太阴脾土之气不化也;厥阴乃风木主气,。而为阴之极,恶风不欲去衣者,厥阴阴寒之象也。甘草附子汤主之,用桂枝以助上焦之君火,附子以助下焦之生阳,甘草、白术补中焦之土气,上中下之阳气盛而三阴之邪自解矣。

伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之。

合下三节论脉之浮滑结代,以明先天阴阳水火之义。“平脉篇”曰:翕奄沉名曰滑,沉为纯阴,翕为正阳,阳阴和合,故令脉滑。沉为纯阴者,少阴也;翕为正阳者,阳明也;阴阳和合故令脉滑者,戊癸合而化火也。伤寒脉浮主太阳之表,滑为阴阳相传。故浮滑者,此表有太阳之热,里有癸水之寒。夫癸水虽寒而与阳明相搏,则戊癸化火为阳热有余,故以白虎汤清两阳之热。《灵枢经》曰:滑者。阳气盛而有热也。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

炙甘草汤方

甘草四两 桂枝 生姜各三两 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 麻仁 麦冬各半斤 生地黄一斤

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升。日三,又名复脉汤。

夫血脉始于足少阴肾,生于足阳明胃,主于手少阴心。结者,阴气结而不上,与阳明合化也;代者,阳气下不至关也;上下不和则中焦之血液不生,是以心主之神气虚而悸动也。炙甘草汤主之,用甘草、人参、麦冬、姜、枣宣助中焦胃气,以生此精汁;生地配麻仁助少阴之气,上合于阳明;桂枝配阿胶导君火之神,下交而化赤,阴阳和而上下交,精血生而经脉平矣。

脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止。更来小数,中有还者反动,名白结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。

此申明结代之脉象,皆缘肾藏水阴不得阳明、太阳之火化也。脉按之来缓,时一止,复来者,名曰结,此少阴之阴气结于下也。又脉来动而中止,虽得阳明合化而动,然动而中止,更来小数,还者反动,究不与阳明土气相接。故名曰结,此少阴之阴气结于中也。脉来动而中止不能自还,夫不能自还,不但不得阳明合化,并无太阳之标阳,不能还归于尺,。因而复来复动,乃有出无入,若更代交代之意,故名日代阳,绝于上而惟见其阴也。“平脉篇”曰:寸脉下不至关,为阳绝,尺脉上不至关,为阴绝。是以得此脉者,必难治。曾氏日:太阳、少阴乃先天阴阳水火之原,血气生死之本。结者,少阴之气结于下,此为病脉;代者,太阳之气绝于上,故为难治,此决死生之要不可不察也。莫二铭问日:伤寒一书迄今千百余年,鲜有知其义者。三阳三阴相传俱谓六经,吾师本卢氏气化之解,而曰六气,盖气无形,经脉有形。今“太阳篇”始终俱论脉,则六经之说不为非矣。愚曰:六气之旨非本卢氏,《内经》言之详矣。经云:风寒暑湿澡火,天之六气也,三阴三阳上奉之;三阴三阳者,人之六气也。以人身而合天地之阴阳,原属乎气,故表里升降。内外传变无有穷尽,若以有形经脉论之,必致窒碍难通。盖经有形、气无形、故六气可以该六经,而六经不可以该六气。即如六篇之首,惟太阳、少阴言脉者,以太阳、少阴为先天水火血气,生死之本,是病气而应于脉,非病气之在脉也。至此“太阳篇’终。则以三阳三阴合热燥火风寒湿之证,而结以浮滑结代之脉,是六气而归于六经之义撩然明矣。愚未始以六经为非,竟以三阳三阴而指为形脏之六经,则非矣。二铭又日:即如在上者,天也。朱夫子注云:夭者,即理也。又曰:道之大,原出于天。言理道为天,而有形之天在其中,若仅以高高在上者名天,则理道绝不相干,是取近忘远,见小失大,不识与六气之说同一义否?愚日:然。可与论伤寒矣。