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伤寒论卷第四

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伤寒论卷第四

辨太阴少阴厥阴病脉证篇

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,。必胸下结鞕。

太阳之气若天日,太阴之气犹地土,此言太阴受病,地气不升而自利、自痛也。太阴为病,腹满者,腹为脾土太阴之所居也。脾气不能上交于胃,故腹满;胃气不能下交于脾,故吐;脾胃之气不相通贯,故食不下;自利益甚者,湿气下注也;时腹自痛者,脾络不通也。若下之,则更伤阳明胃土之气,故必胸下结鞕。

太阴中风,四肢烦疼,阳徽阴涩而长者,为欲愈。

此言风为阳邪,得太阴土旺之脉而欲愈也。经云:风淫末疾。又云:脾主四肢。故太阴中风而四肢烦疼也,阳微阴涩,病脉也。阳微阴涩而长,得太阴土旺之脉,土气充溢于四肢,故为欲愈。

太阴病欲解时,从亥至丑上。

太阴为阴中之至阴,而主开。亥者,阴之极,丑者,地气开辟矣。

太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

太阴在内主募原,太阴在外主肌膝,故病太阴而脉浮者。宜桂枝汤以解肌而发汗也。《金匾要略》云:腆者,三焦通会元真之处;理者。皮肤脏腑之纹理。盖皮肤有此纹理,而脏腑之募原亦有此纹理,外内相通,太阴主之。程氏曰:纹理即肌腆也,其曰皮肤之纹理,以肌膝外连于皮肤,而脏腑之纹理可意会矣。

自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。

上节病太阴之在外,此节病大阴之在内,在外故宜桂枝汤,在内故宜四逆辈。愚按:上文病太阴在外,此病太阴在内,下文病在外而转系于内,太阴主外主内,而外内相通者如此。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

上文病太阴而属脏寒,此言系在太阴而为脾实也。伤寒脉浮而缓至不能发黄,解同“阳明篇“。七八日,乃太阳阳明主气之期;暴烦下利者,太阴承阳热之邪而下利也;故虽烦利,必自止,所以然者,以脾家受盛实热,而腐秽当去故也。

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两 芍药六两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。

桂枝加大黄汤方

即前方加大黄二两

此承上文腐秽当去之意,而推言本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,乃太阳之邪入于地土,而脾络不通,故宜桂枝加芍药汤主之,此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者。,乃腐秽有余而不能去,故以桂枝加大黄汤主之。

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。

此因上文加芍药大黄,而申言胃气弱者,宜减也。太阴为病,脉弱,其人续自便利,乃太阴阴湿为病,土气内虚不得阳明中见之化。设客邪内实而当行大黄芍药者,亦宜减之。减者,少其分两也。以其人胃气虚弱而易动故也,治太阴者,尤当以胃气为本矣。

太阴篇终

辫少阴病脉证篇

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

合下三节皆论少阴标本、水火、阴阳之气,少阴之上,君火主之,本热而标阴。。火上而水下,火之精为神,水之精为脉。徽者,神气微也,细者。精气虚也,此少阴水火为病而见于脉也。少阴主枢,外内出入,但欲寐,则神气不能外浮而阴阳枢转不利,此少阴阴阳为病而见于证也。少阴标本,不外水火阴阳,故此节首论水火阴阳而为少阴病之总纲也。太阳、少阴本于先天一气,并主寒水之精,君火之神,夫精取汁于中焦,神内藏于血脉是以太阳少阴为病而言脉也。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

此言少阴标本水火之为病也。少阴病欲吐不吐者,病少阴寒水之气则欲吐,得少阴君火之气则不吐;心烦者,水不济其火也;但欲寐者,神气逆于阴也;若至五日,当少阴主气之期,病在少阴不复更传厥阴矣,故五六日自利而渴者。属少阴水火之为病也;夫自利者,水寒;渴者,火热;然由肾气内虚,故引外水以自救。若更小便色白,为少阴病形悉具而无火热之证,夫小便白以下焦虚而有寒。不能壮火之原以制其水,故令色白,由是而知少阴水火之气上下交济。而后可以无咎也。莫氏曰:病属太阳,其小便清者,知不在里,仍在表也,病属少阴,小便色白。乃下焦虚寒不能制水。则表里阴阳不可执一而论,或曰清与白,亦各有别也。

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。

此言少阴标本阴阳之为病也。病人脉阴阳俱紧者,少阴本热之阳与少阴标寒之阴相搏而为病也;阴阳相搏是当无汗,反汗出者,阳气外亡也;夫阳气外亡而曰此属少阴,乃无阳则阴独之义也;咽痛者,少阴阳热之气也;吐利者,少阴阴寒之气也;法当咽痛而复吐利者,先病阳而后病阴也。

少阴病,咳而下利,澹语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

此下三节皆言少阴不可发汗之意。少阴病咳者,乃肾精下竭,奔气上迫于肺也;下利者,水气不升;语语者,火气不降;所以致咳利语语者,被火气劫故也;火劫其汗,小便必难,以强责少阴肾藏之精而为汗故也。愚按此论少阴肾藏之精气上通心肺,真气上蒸而后汗出溱溱,非可以火劫夺之意。赵氏曰:强责少阴之汗,而小便必难,则小便不但属三焦、属膀胱,而又属少阴之肾脏矣。管氏曰:观其语意,乃强责少阴之汗而小便难,小便难而后咳利语语,证属乎阳而本乎阴,病在于上而因于下也。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

夫脉者,气血之先,生于中焦之谷精,主于少阴之心肾。少阴病脉细者,中焦之精血虚也;沉者,肾水不升;数者,君火不降。此病少阴,而中焦心肾之经脉内虚,病在里,不可发汗而更伤其心肾也。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

“平脉篇”曰:寸口脉微亡阳。故少阴病脉微不可发汗者,以亡阳故也。夫阳亡则阳已虚,尺脉弱涩者,乃下焦精血不足,故复不可下之。愚按:寸为阳,尺为阴,阳已虚,言寸脉已虚,以明脉徽之在寸口,观尺脉弱涩而复不可下之句,其义明矣。

少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。

此下五节,皆论少阴欲解之证,此言少阴病气得阳明之热化而可愈也。少阴病脉紧者。阴寒为病而外搏于阳也;七八日,当太阳阳明主气;自下利者,邪从阳明之合而下利也;脉暴微者,暴虚而脉应之也。夫脉暴微则手足宜冷,自下利则邪气宜陷,今手足反温。脉紧反去者,寒邪从肠胃而出,此为欲解也。虽烦下利,乃少阴得阳热之气而烦,从阳明之合而下利,故必自愈。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

此病少阴而得火土之生气者,可治也。下利者,病少阴阴寒在下,若利自止,下焦之火气自生矣;恶寒而缝卧者,病少阴阴寒在外;手足温者,中焦之土气自和矣,火土相生故为可治。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

上文恶寒踌卧,手足温而土气和者,可治;此言恶寒而蹬,但得君火之气者,亦可治也。夫恶寒而路,病少阴阴寒在外,时自烦而欲去衣被者,自得君火之气外浮也,故为可洽。朱氏曰:以上三节,每节中自字宜玩,谓少阴之阴寒自得三阳之气化者,皆为可治也。

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

此言风为阳邪,得阴浮之脉而可愈也。少阴中风者,风动少阴君火之气也;脉阳微者,寸为阳,而火气虚微也;阴浮者,尺为阴,而水气外浮也。夫风火为阳,今阳脉内微,而阴脉外浮,乃阳病而得阴气,以和之,故为欲愈。

少阴病欲解时,从子至寅上。

少阴乘先天之水火,主后天之阴阳,病则阴阳水火不交,从子至寅乃一阳渐生,三才气合,故邪不能容而病解矣。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。

此下三节病少阴而及于三阳也,此言病少阴之阴寒得太阳之阳热者不死。少阴病吐利,少阴阴寒为病也;手足不逆冷,则中土之气自和。夫病发于阴当无热矣,反发热者,得太阳之阳热也。阴病而得阳热,故不死。脉不至者,少阴生气下陷,当灸少阴七壮。以启阴中之生阳。愚按阴中之生阳,乃少阳初阳之气也。

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

此言少阴得三阳之气而热入膀胱也。少阴病八九日,当阳明少阳主气;一身手足尽热者,阳明少阳之气合并于太阳通体而为热也;夫太阳秉膀胱之气而周遍一身,今一身手足尽热,以热在太阳之膀胱,膀胧受热,散入胞中,故必便血也。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

此言强发少阴之汗而动胞中之血也。少阴病但四肢厥冷,则无汗矣;若强发之,则血液内伤,故必动其血。胞中者,血海也。经云:冲脉任脉,皆起于胞中。未知从何道出者,未知从冲脉而出,从任脉而出也?冲脉会于咽喉别而络唇口,出于顽顺,颇领乃口鼻交通之窍,或从口鼻者,从冲脉而出也;任脉从少腹之内上行,系两目之下中央至目下之承泣,或从目出者,从任脉而出也。此生气厥于下,血出竭于上,是名下厥上竭,经脉内伤,为难治。愚按:上文一身手足尽热,以热在膀胱,散入胞中,必便血;此强发其汗而动胞中之血,以徽太阳之气,表里上下相通,而出入于膀胱之义。

少阴病恶寒身碍而利,手足逆冷者,不治。

此下六节言少阴阴寒为病而涉于外内上下,此节病少阴之在外,二节病少阴之在内,三节在上,四节在下,五节合上下,六节合外内,皆言不得阳热之化者,死不治也。少阴病恶寒者,少阴标阴外呈而不得太阳之表阳也;身路者,少阴神机内逆而不得君火之本热也;若更下焦生气不升而利,中焦土气不和而手足逆冷,此病阴寒而不得阳热之化,故为不治。愚按:此节不言死而但言不治者,乃少阴死证之总纲。夫少阴阴寒为病,得太阳之表阳者不死。得君火之本热者不死,下焦生气上升者不死,中焦土气自和者不死,今四者全无,故言不治而为死证之总纲。其下则分言死证之条目,再按手足逆冷者,手足厥逆而冷,与厥冷相同,故逆冷、厥冷,但至腕踝而止,若四逆则冷至肘膝矣。或问恶寒,身蜷手足冷,病少阴之在外,利非在外,何以称焉?曰:仲祖不径言下利,而言身踏而利,则在外之意,盖可见矣。

少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。

此病少阴在内,而土气内绝者死。少阴病吐利者,阴阳之气不归中土,故上吐而下利也;躁烦者,水火之气不归中土,故下躁而上烦也。夫阴阳水火之神机,皆从中土而交会,今土气内绝而四逆,四逆者,冷至膝肘也,故死。愚按《灵枢经》曰:人之所受气者,谷也;谷之所注者,胃也;胃者,水谷血气之海也;海之所行云气者,天下也;胃之所出血气者,经隧也;经隧者,五脏六腑之大络也。盖胃腑所出之血气,从脏腑之大络而外注干孙络、皮肤,充肤、热肉,冷渗皮毛,复从指井而溜于荣,注于俞,行于经,与脏腑经脉之血气相合于肘膝之问,是以胃腑之谷气内绝,则为四逆。夫君火之神,肾藏之精,皆本阳明水谷以资生,而复交会于中土,今土气内绝,故吐利、躁烦,四逆而死也。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

此病少阴在上,而阳气上脱者死。少阴病,下利止者。气机从下而上也;头眩者,阳气虚于上:时时自冒者,迫阳于上而阳气欲脱也;阴寒上承,头眩自冒,则孤阳上出,有上无下,故死

少阴病,四逆恶寒而身踌,脉不至,不烦而躁者死。

此病少阴在下。而神机下陷者死。夫少阴之神机从中土而周追于一身,少阴病四逆者,神机不达于中土;恶寒而身路者,不能从中土而周遍于一身;脉不至,则血气下脱;不烦而躁,则生气下陷而神机不转,故死。愚按土气内绝,阳气上脱,生气下陷。皆为死证,不必言矣。然医者知死之所从去,即知生之所从来,得一线生机,而挽回之功德莫大矣。

少阴病,六七日,息高者死。

此言少阴不能从下而上,由阴而阳,故六七日息高而死也。夫六七日,乃由阴出阳之期;息高乃肾气绝于下,而肺气脱于上,故死。

少阴病,脉微细沉但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利复烦躁,不得卧寐者死。

此言少阴不能从外合内,由阳入阴,故五六日,烦躁不得卧寐而死也。少阴病脉微细沉但欲卧者,少阴神气精气内虚而阴寒外呈之象也;汗出者,阳气外浮也;不烦自欲吐者,不得君火之烦热,自得阴寒之欲吐也;至五六日,乃三阴主气之期;自利者,少阴不得阳热之气而阴津下泄也。其未至五六日之时,少阴阴寒为病、故不烦但欲卧,至此而复烦躁,不得卧寐,乃虚阳外浮,真阴内竭,不能从阳入阴,而外内离脱,故死。莫氏日:此节死证在复烦躁,不得卧寐二语,乃少阴神机外脱而不内归于阴也。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

麻黄附子细辛汤方

麻黄 细辛各二两 附子一枚炮

上三味,以水一斗。先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,服一升,日三服。

此下八节论少阴始得之,那不能上合太阳之阳,不能上济君火之热,随其在气、在经而施救治之法也,此言始病少阴而阴阳外内之气贵相接也。少阴病始得之,言寒邪始伤少阴;是当无热,反发热者,太阳标阳外呈也;脉沉者,少阴生气不升也。夫标阳外呈,生气不升,阴阳外内不相接矣,故以麻黄附子细辛汤主之。炮热附子助太阳之表阳而内合于少阴,细辛、麻黄启少阴之水阴而外合于太阳。按《本草》细辛气味辛温,一茎直上,端生一叶,其色赤黑,黑属水而赤为阳,一主天而辛上达,能启水中之生阳,上与天气相合,植麻黄之地。冬不积雪,其体空通亦主从里阴而外达于毛窍。盖少阴之气主水阴,太阳之气主天表也。“少阴篇”中凡云反发热者,皆在太阳上看。

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄 甘草炙,余同,各二两 附子一枚炮

上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

上文言始得之,此言二三日乃承上文而言也。夫二三日无里证,则病少阴而外合于太阳,。故以麻黄附子甘草汤微发其汗也。夫少阴之气外合太阳,三日在外,三日在内,少阴之汗乃心肾精血所化,故用熟附以资肾藏之精,麻黄以开心藏之血,合并于中胃而为汗,故用炙草和中以滋其微汗。上节麻黄附子细辛汤主助太阳之阳,内归于少阴,少阴之阴外通于太阳,非为汗也;此麻黄附子甘草汤主开通心肾之精血。合于中土而为汗,故此则曰微发汗,而上文不言也。宋元诸家谓麻黄配细辛乃发汗之重剂,麻黄配甘草乃发汗之轻剂,又谓生附配干姜补中有发,熟附配麻黄发中有补。是皆不明撰论本义,不体立方大旨而妄生臆说,后人从而和之,此又不能探本澄源,而随人攀笑耳。夫舍正路而不由,蔽其心而不知求,哀哉!高子曰:阴阳表里主肌腆之第二层,惟少阴、阳明之气与太阳相合而出表,盖少阴主太阳之君火,阳明主秋金之天气也。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两 阿胶三两 黄岑 芍药各二两 鸡子黄二枚

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄。搅令相得,温服七合。日三。

首节言始得之,次节言二三日,此言二三日以上,乃通承上文而亦始得之之意也。少阴病,得之二三日以上,则始病少阴而少阴之气不能上济,君火之阳热伤经脉,故心中烦,烦则不得卧,故以黄连阿胶汤主之。黄岑、黄连清心中之烦热,芍药、阿胶养心主之神血,卵乃未分之形,白象天而主气,黄象地而主血,用鸡子黄二枚合地二之数,以资中土,助其四散,心气和而脉络通,不致有下文下利脓血之证矣。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。

附子汤方

附子二枚 白术四两 人参二两 茯苓 芍药各三两

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三。

承上文二三日以上,而言二三日以上则为一二日,不但为始得之之意也。经云:心气通于舌,舌和则知五味矣。一二日而口中和,则不病君火之热,所以然者,少阴水阴之气能上济其君火也。其背恶寒者,乃太阳阳虚不与君火相合,故当炙之,以益大阳之阳,更以附子汤主之。用熟附二枚者,一助太阳之真阳,一助少阴之生阳,人渗、白术补中焦之谷精,芍药、茯苓资心主之神气,则少阴神机外盛,而太阳表阳内合矣。

少阴病,身体疼,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

上文言附子汤助太阳之阳,此言附子汤助君火之热,所以足上文之意也。少阴病身体疼者,君火之气不能周追于一身;手足寒者,君火之气不能充达于四肢;骨节痛者,君火之神机不能游行以出入;脉沉者,君火之神机不能自下以达上。此少阴为病而君火内虚,神机不转,故亦以附子汤主之,所以足上文之意者如此。

少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤,一半全用,一半筛末。干姜一两 粳米一升

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,内赤石脂末,方寸匕,温服七合,日三。若一服愈,余勿服。

合下三节言少阴水阴之气,不能上济其君火,热伤经脉下入募原,而为下利脓血之证也。桃花汤主之者,赤石脂气味甘温,主养心气,疗腹痛。治下利脓血。一半全用者,取其圆赤象心以养心气,心主血也;一半筛末者,取其散于经脉,而外达于孙络;配干姜、粳米以温养其中土。盖血脉本于中焦所化也。赤石脂色如桃花,故名桃花汤,或日赤石脂即桃花石也。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

少阴病得之二三日,不从徽汗而解,则内伤经脉;至四五日入于太阴之脾络,故腹痛;脾不转输,故小便不利;经脉伤而下入募原,故下利不止便脓血,桃花汤主之。

少阴病,下利便脓血者,可刺。

此承上文两节,言病在经脉而为下利,便脓血者可刺,以明便脓血之在经脉也。

少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主

吴茱萸汤方

吴茱萸一升洗 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三。

此下五节论少阴神机逆于经脉而为病,首节言不能会合于中土,二节言不能通贯于三焦,三节言不能自内而外,四节言不能自下而上,五节言或从经脉而出,或从中土而出,所以总结上文之意也。少阴病吐利者,神机不能交会于中土,故上吐而下利;土气内虚不能充达于四肢,故手足逆冷;烦躁欲死者,少阴神机挟寒邪而逆于经脉,。心脉不能下交于肾则烦,肾脉不能上通于心则躁,上下经脉之气不交故烦躁欲死。吴茱萸汤主之,吴茱萸具木火之性能温中土而使神机内转,姜、枣、参秉辛甘之味,能补精汁而使经脉流通,神机转而吐利除,经脉通而烦躁宁矣。

少阴病,下利,咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。

猪肤汤方

猪肤一斤

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

夫少阴神机内合三焦,少阴病下利,则下焦生气不升;咽痛,则上焦火气不降;胸满,则中焦枢转不利;心烦者,神机内逆于经脉也;神机内逆,不能合三焦而游行旋转,故以猪肤汤主之。猪乃水畜,能助水精而上滋其火热;肤遍周身,能从皮肤而通于腆理;蜂采四时之花,以酿蜜;粉为中土之谷而四散;熬香者,稼穑作甘,其臭香,温分六服者,温暖经脉而分布上下四旁。土气充盛则三焦之气外行肌膝,而内通经脉矣。

少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,与桔梗汤。

甘草汤方

甘草二两生用

上一味,以水三升,煮取升半,去滓,分温再服。

桔梗汤方

即前方加枯梗一两煎法同前

此言少阴神机不能从内而达外也。夫少阴之气外合太阳,三日在外,三日在内。今少阴得病二三日而咽痛者,少阴神机逆于经脉循经挟咽,故痛也,此二三日有经脉之里证,故可与甘草汤,甘草生用主调经脉而清火热。不差者,言甘草但主和中不能达外,故与桔梗汤方中更加桔梗开达肺气,使少阴之气外出皮毛,则神机外转而咽痛可愈,以明少阴之气当随经脉而外出也。愚按:本论汤方甘草俱炙,炙则助脾土而守中,惟此生用,生则和经脉而流通,学者不可以其近而忽之也。

少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

苦酒汤方

半夏十四枚。七乃水之生成致。十四乃偶七而成俩中之奇升也。鸡子一枚去黄

上二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂。

此言少阴神机不能自下而达上也。少阴病,咽中伤,则甚于咽中痛矣,痛极咽伤,火热久炎;故生疮不能语言者,少阴之生阳不升;声不出者,肺管之会厌不发,故以苦酒汤主之。苦酒,碗也。具春生之木味,主达生阳之气以上升;半百生当丰半,能启一阴之气;鸡必中酉金,卵白象夭,主助肺天之气;刀乃金类,环者,还也,取金声之还转也;火上三沸者,金遇火而三伏,则金气盛矣。苦酒汤方主引水气上升而上清其火热,水气上济于肺则能言而声出,上交于心则咽清而火降以明少阴之气,当从下而达上也。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

半夏散及汤方

半夏洗 桂枝 甘草

上三味,等分,各别筛已,合治之,白饮和,服方寸匕,日三服。不能散服者,以水一升煎七沸,内散两方寸匕,更煎三沸,下火,令小冷少少篇之。

此节总结上文言少阴神机循行于中土三焦,出入于外内上下,尤贵经脉之流通也。少阴病咽中痛者,统承上文而言也。半夏散用半夏,启一阴之气,桂枝助心主之神,炙甘草补中。用散者,取其从经脉而四散于皮肤。不能散服者,寓言也。意谓用散不能从经脉而散其病,则以火煎汤。取其从中土而外达于肌表。盖神机出入,环转无方,或从经脉,或从中土,而不可执一者如此。愚按:以上五节,皆论少阴之神机出入,与“辨脉篇”论寸口跌阳四节同义。其言少阴脉如经,又言浮则伤胃,数则动脾。夫脾胃者,中土也。经云:根于中者,命曰神机,出入废则神机化灭。故留于中则为屎脓,逆于上则生恶疮,出游不归则无以返其真,不归于心则神不守舍,是皆少阴神机之为病也。孔子曰:出入无时,莫知其乡,惟心之谓舆。学者能从正气之出入以识邪,因邪气之为病以悟正。则取之左右逢其原,而过人远矣。

少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤。服汤,脉暴出者死,微续者生。

白通加猪胆汁汤方

即白通汤加人尿五合 猪胆汁一合

上五味。以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁。人尿和令相得,分温再服,无胆汁亦可。

上文言少阴下利与白通汤,此承上文而兼言脉微者,以脉始于肾,主于心,生于中土,以明上文下利乃肾精不升,心火不降,土气内虚之意。利不止,厥逆无脉者,言服汤不解,始焉下利;继则利不止,始焉脉微;继则厥逆无脉,更兼干呕心烦者,乃阴阳水火井竭,不相交济,故以白通加猪胆汁汤。夫猪乃水畜,胆具精汁,可以滋少阴而济其烦呕;人尿乃入胃之饮,水精四布,五经并行,可以资中土而和其厥逆,中土相济则烦呕自除,故曰无胆汁亦可。服汤脉暴出死,微续生者,以脉之生原,从下而上,由阴而阳暴出无根故主死;微续有本,故主生。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜各三两 白术二两 附子一枚炮

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半斤,细辛一两,干姜一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜足前成半斤。

此言真武汤治少阴水气下利也。夫少阴神机外合太阳,三日在外,三日在内,在外者神气乃浮而外合于太阳,在内者天气下降而内归于太阴。少阴病二三日,在外不已,至四五日则内归于阴,太阴主腹,故腹痛;脾不转输,故小便不利;土属四旁而外邪未解,故四肢沉重疼痛;土气虚微,故自下利;此为有水气者,肾为水脏,籍土气之输布。令神机内陷,土气不升,故以真武汤主之。白术、茯苓运脾土而制伏其水气,芍药资养心气,生姜宣通胃气,附子壮大火土,以温寒水,以助神机。其人或咳者,肺气虚于上也,加五味子、细辛助少阴初阳之气,以上升,干姜温太阴脾土之气以上达,少阴气升则水天一气,太阴气达则地天交泰矣。或小便利者,水道泄于下也,故去渗泄之茯苓。或下利者,中土虚于内也,故去芍药之苦泄,加干姜以温暄。呕者,气逆而津竭也,故去附子之火热,加生姜以宣通。名曰真武汤者,以真武乃北方元武七宿,而为镇水之神也。

少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草三两 干姜三两强人四两 附子一枚生

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止,脉不出者,去桔梗加人参二两。

此言通脉四逆汤治下利清谷,脉微欲绝也。下利清谷,少阴阴寒之证也;里寒外热,内真寒而外假热也;手足厥冷,则阳气外虚;脉微欲绝,则生气内竭;夫内外俱虚,身当恶寒,今反不恶寒,乃真阴内脱,虚阳外浮,故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者,以倍加干姜,土气温和,又主通脉也,故曰其脉即出者愈,用生附启下焦之生阳,千姜、甘草温中焦之土气,中土温而阳气生,其脉即出矣。若其人面色赤,乃虚阳上浮,加葱九茎以通阳气之下交;或腹痛者,乃脾络不通,非阳气上浮,故去葱,芍药主通经脉,故加芍药;或干呕者,乃胃气内逆,故加宣达之生姜;或咽痛者,火气上承,故去经脉之芍药,加利肺之桔梗;或利止脉不出者,下焦阳气将复,中焦精血内虚,故去开通之桔梗,加补益之人参。夫桔梗乃神农下品之药,色白味辛,主治胸胁痛如刀刺,盖能开胸胁之痹闭,而宣通宗气、肺气者也,故凡有余气闭而脚痛、咽痛、惊悸、鼻塞者宜之,如三焦元气虚者,大忌。后人谓桔梗乃舟揖之药,载诸药而不沉,杜撰已甚,今人安苟简而袭臆说者,不特一桔梗为然也。

少阴病,四逆,其人或咳,或悸或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

四逆散方

甘草 枳实 柴胡 芍药

上四味。各十分。捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。分俱去声腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。泄利下重者,先以水五升,煮羞白三升,煮取三升,去滓,以散方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

本篇凡论四逆皆主生阳不升,谷神内脱,此言少阴四逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证,所以结四逆之义也。故方中用柴胡、炙草和中而达外,枳实宣达胃土,芍药疏通经脉。用散者,取其四散于外内之意;咳者。加味子干姜温敛肺气;并主下利者,干姜能温而味子能敛也;悸者,加桂枝以保心气;小便不利者,加茯苓以疏通;腹中痛者,加附子以温阴湿之土;泄利下重者,加鑫白以启陷下之阳。

少阴病。下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。汤方并解义俱见“阳明篇”下,大承气汤亦然。

本篇论少阴下利,皆主土寒水泄,阳气虚微。此言少阴下利,至六七日则阴尽而阳复;咳者,肺主皮毛而里邪外出也;呕渴心烦者,少阴合心主之神而来复于阳也;不得眠者,因于烦也。凡此皆为阳热下利,故以猪苓汤主之。所以结下利之义也。合上两节乃造论之章法,学者不知其原,漫言四逆散治少阴四逆,猪苓汤治少阴下利,举一废百,不亦诬乎!

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

此下三节皆言急下,首节言君火上炎,次节言君相两火煽焰,末节言火入地中,明而见伤,皆当急下之意。少阴病得之二三日,此少阴自得之邪,将去外而入内;口燥者,心窍开于舌,君火盛而口燥也;咽干者,心脉上挟咽,心血枯而咽干也。若不急下,将自焚矣,宜大承气汤上承君火之热而下泄以养阴,所谓急者。如人堕于水火之中,不容须臾缓也。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口千燥者,急下之,宜大承气汤。

上文言君火在上,不得阴血以相滋;此言君相二火相煽,不得阴液以相济也。少阴病自利清水者,君火在上而水津下泄也;色纯青者,君相二火相合于上而少阳木色下现也;阴液不上两火如焚,则血液并竭,故心下必痛而口干燥;若不急下,火烈伤人,宜大承气汤,急以水济火也。愚按:离卦九四,乃两离相继。故曰:突如其来,如有焚如、死如、弃如之象。此不得火之明而得火之烈者也,此之君相二火即两离相继也。

少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

此言火入地中。尤明夷自伤之义。夫少阴神机三日在外,三日在内,六七日气机又当来复于外,腹胀不大便乃日入地中,闭塞冒明,若不急下,则一息不运而神机化灭,故亦宜大承气汤急下也。愚按:明夷之上六曰,不明晦,初登于天,后入于地。以上首节乃初登于天也,次节两离相继,末节乃后入于地也。所谓始则处高位,以伤人之明,终必至于自伤而坠厥命,救人急难者,当急留意焉。

少阴病。脉沉者,急温之,宜四逆汤。

四逆汤方

甘草二两 干姜两半 附子一枚生

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

此承上文急下而并及于急温,意谓少阴水火主气,病火热在上而无水,阴相济者宜急下;病阴寒在下而无阳热之化者,当急温,缓则如焚如溺矣。夫病有缓急,方有大小,若以平和汤治急证者,与庸医杀人同律。夫元气发原于下,从中上而达于四肢,脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子,配中焦之炙草干姜;若中焦为病而生原无恙者,止用理中圆而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说,此撰不经之语。而贻误后昆者也。如当急用附子,而先以桂试之者,亦误事非浅。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮。干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

合下两节皆论少阴神机内外环转,上下无方,以终少阴标本、寒热、阴阳、水火之义。饮食入口则吐者,少阴神机内逆而水火不交也;心中温温欲吐,复不能吐者,病标阴寒水之气则欲吐,得上承火热之气则不吐,始得之者,原其始得病之时;手足寒,则少阴真阳之气不能从内而外;脉弦迟,则少阴真阴之气不能自下而上;此胸中实者,言真阳真阴之气不能外行上达,则邪实胸中,是虽邪实而少阴神机当自下而上,故不可下也,当吐之而神机上达矣。若膈上有寒饮干呕者,亦少阴真阳真阴之气不能外行上达,故膈寒而呕。是虽寒呕而少阴神机当从内而外,故不可吐也,当以四逆汤温之而神机外出矣。夫神机出入,环转无方,则少阴标本寒热,阴阳水火变幻之微,可从此而会悟矣。

少阴病,下利,脉微涩。呕而汗出,必数更衣;反少者,当温其上灸之。

此亦上文之意,言少阴神机彻上彻下,或内或外,不可略有阻滞也。少阴病下利,下焦之气虚寒也;脉微涩,中焦之精血内虚也,呕而汗出,上焦虚而水津外泄也;夫既下利,必数更衣;反少者,言利减而更衣反少也;夫下利少则其病在上,故当温其上以助上焦之气,然少阴神机从下而上,故更当灸之,以启下焦之气,由是而知少阴之气,上下内外不可略有阻滞也。附余赵进叔曰:伤寒一书乃论证立方,以补轩歧未尽之理,实继轩歧而阐明五运六气、阴阳升降、血气出入之徽,故必从正以识病,因病而知正,其本意在语言文字之中,复在语言文字之外。隐师本灵素之理,注明本论,贯通会悟,脉络分明,与本论并传不朽,虽高明不能赞一辞,非至真者而如是乎!夫太阳出而娇火当熄,发明本论,不得旨归者,盒亚研求集注,开示后学。若膈膜臆说,剿袭不经只自睛尔,何堪喷人?差!差!人苟未免有知,亦复谁能弃此?

少阴篇终。

辨厥阴病脉证篇

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食。食则吐蛔下之利不止。

厥阴者,阴之极也。夫两阴交尽,是为厥阴,阴极而阳生,故厥阴不从标本,从中见少阳之气化也。厥阴之为病,消渴者,经云:厥阴之上,风气主之。所谓本也,病干本气,故风消而渴也。气上撞心,下焦之气不和也;心中疼热,中焦之气不和也;饥而不欲食,上焦之气不和也。夫三焦者,少阳也。经云:本之下,中之见也。厥阴中见少阳,故三焦之病也。食则吐蛔,下之利不止者,乃厥阴标阴为病。经云:见之下,气之标也。厥阴以阴寒为标。蛔乃阴类,不得阳热之化则顿生而吐,下之则阴极而阳不生,故利不止。愚按:此节乃厥阴为病之总纲。莫氏曰:厥阴之为病,消渴,厥阴之主气也;气上撞心,疼热而不欲食,厥阴心包之主血也;消渴而利不止,厥阴有寒热之气化也。气血寒热四者乃厥阴之大纲也。

厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。

此下凡四节,乃复申明首节之义,此节申明厥阴之上,风气主之也。厥阴中风者,风伤厥阴之气也;脉微浮为欲愈者,风为阳邪,脉主阴血,得阴血之微浮而热病当愈;不得阴血之微浮而未愈也。

厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

合下两节申明厥阴藉中见少阳木火之气化也。从丑至卯上,乃少阳木气生旺之时,厥阴而得木气之阳春,故欲解也。

厥阴病,渴欲饮水者。少少与之,愈。

渴欲饮水乃少阳火热之气盛,厥阴得火热之气,故少少与之而能愈也。

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

此节申明厥阴不可下也。夫四逆者,冷至肘膝;厥者,冷至腕踱;少阴病四逆而厥,厥阴病亦四逆而厥,故曰诸四逆厥。夫四逆厥者,咸藉生阳之来复,故不可下之;虚家亦然者,谓气血两虚之家,亦不可下,又不独厥阴为然也。愚按:四逆而厥,急温犹难,岂有下之之理,今日不可下者,所以申明上文下之利不止之意,谓厥阴标阴在下也。或问:此节既申明厥阴标阴在下,何以言诸四逆厥,复言虚家?曰:仲祖之书,脉络如灰线,语意如盘珠,触类旁通,因此悟彼,处处皆然,不独此也。

伤寒先厥,后发热而利者,必自止。见厥复利。

自此以下凡十八节皆论厥热。意谓厥阴者,阴之极也。阴极阳生,厥热相应,其病当愈。热气有余,则伤包络而便脓血;但厥无热,则有阴无阳而为不治之死证也。伤寒先厥者,言伤寒一日,厥阴受之,故先厥也;后发热而利者,言二日太阳主气,便得三阳之热化,故发热,夫发热而利,则阳气已复,非同厥利,故必自止。见厥复利者,言病不从三阳而解,复交三阴主气,故复见手足厥冷而得下利之证。此节首论厥热,乃论厥阴阴阳环转,次第传变之意。夫病在厥阴。即以一日起厥阴者,从一而三,从阴而阳,先天之气始也。病在太阳,即以一日起太阳者。从三而一,从阳而阴,后天之气始也。夫本论乃无中生有之元机。先后二天之妙用,此之谓也。

伤寒始发热,六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食。今反能食者。恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日。并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈,后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

合下两节论厥热,而详审其除中,伤寒以胃气为本也。伤寒始发热六日者,一日厥阴即得中见之化,而发热六日也;厥反九日者,作再经而不得中见之化,故无热而厥,厥反九日而利也。夫厥利为阴,故凡厥利者当不能食,今反能食者,恐为除中。除中者,中土之气外除也。若食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。夫索饼,麦饼也。麦乃肝之谷,能胜胃土,今不发热,故知必愈。若发热,恐暴热无根,一时来出,不久复去而为除中也。夫以日计之,后三日又当少阳主气之期,若脉之而热续在者,非暴热无根,故期之旦日夜半愈,旦日乃平旦少阳气旺之时,夜半乃子时,一阳初生之候,少阳气旺,一阳初生,厥利当愈。又申明所以得愈者,以发热日期与厥相应,无有偏胜之故。设至此不愈,后三日又始于厥阴而交于阳明,脉之而脉数,阳热盛也;其热不罢,火气胜也;此为太阳阳明热气有余,必内伤血分而发痈脓也。盖厥阴包络主血,若热气有余则伤血分而化为如痈之脓,非发痈也。

伤寒脉迟,六七日,而反与黄岑汤彻其热。脉迟为寒,今与黄岑汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

上文言热气有余而发痈脓,此言热气不足而内外寒冷也。伤寒脉迟,主血气虚寒;六七日者,六日一周,七日来复于厥阴。夫厥阴得中见之热化,其病可治,医不知此,而反与黄岑汤彻其外内之热。夫上文脉数为热,此脉迟为寒。今与苦寒之黄岑汤,复除其热,夫热除则腹中应冷,腹冷当不能食,今反能食,此名除中,不必食以索饼而知其必死也。陈氏曰:除中者,上焦主纳,胃居中土,今去中胃而出于上焦,是无中也,故反能食而名除中。或曰:阳明居太少之中,故名除中。张氏曰:黄岑汤但指黄岑,不必拘泥本论之黄岑汤方也。

伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

合下两节论厥热之热气盛而为咽痛口伤也;伤寒先厥者,始于服阴也;后发热者,交于太阳也;下利必自止者,阳气上升也。夫先厥后热,下利且止,则阴阳似和,其病当愈,而反汗出咽中痛者,阴液虚而火气盛也。其喉为痹者,经云一阴一阳结,谓之喉痹。一阴者厥阴也。一阳者,少阳也。今厥阴为病,而见少阳之火热咽痛,故其喉为痹。夫始之下利必自止者,乃发热无汗而利必自止也。若发热无汗而利不止,则太阳阳热之气不能上升,必阴津下竭热气内伤而便脓血,夫便脓血则火热下行,故其喉不痹,此明火热下行则便脓血,火热上升则咽痛而为喉痹者如此。

伤寒一二日,至四五日厥者,必发热,前热者,后必厥。厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

伤寒一二日,乃从厥阴而交于太阳也;至四五日,乃从少阳而交于太阴也。夫从阴出阳,从阳入阴,乃阴阳自然之理也,故一二日至四五日厥者,必发热,是先厥而后热也。前热者,后必厥,是先热后厥也。夫厥之日期深者,则发热亦深,如上文厥九日,热亦九日者是也;厥之日期徽者,则发热亦微,如下文厥五日。热亦五日者是也。夫一二日厥者,厥在太阳,宜从汗解;四五日厥者,厥在太阴,宜从下解。若厥应下之,而反发汗者,则阴津妄泄。阳热上炎,故必口伤烂赤,此明口烂而为脾热者如此。

伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者。愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

此承上文而言厥热相应,其病当愈也。上文云一二日至四五日厥者,必发热,故此则言厥五日而热亦五日也。设六日复厥,则厥将深,今不厥,故自愈。所以然者,厥终不过五日,以热亦五日,无有偏胜,故知自愈。

凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。

合下两节言但厥而不得阳热之气化也,前言诸四逆厥,此言凡厥其义相同。阴阳气不相顺接者,十二经脉从阴出阳,由阳入阴,相为顺接,而气行于四肢,今阴阳之气不相顺接,便为厥炎。又申言厥者,但手足逆冷,不若四逆之至肘膝也。

伤寒,脉徽而厥,至七八日,肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上人其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出。其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。蛔音蛔。

乌梅丸方

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 蜀椒去汗 当归各四两 桂枝 附子炮 人参 黄莫各六两

上十味,异姆筛,合治之,以苦酒浸乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜柠二千下,丸如梧桐子大,先食,后服十丸,日二服稍加至二十丸,禁生冷、滑物、奥食等。

此言脏寒则为蛔厥,而不同于脏厥也,夫惟阴无阳则为脏厥,阴阳不和则为脏寒。伤寒脉微而厥者,经脉内虚不得生阳之气也;至七八日者,七日厥阴,八日太阳;太阳之气主肤表,当顺接而为热,今肤冷者,不得太阳之阳热也;其人躁者,真阳外浮也;无暂安时者,生阳外脱也,此为惟阴无阳之脏厥,而非阴阳不和之蛔厥也。若蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,烦异于躁;静复时烦者。异于躁无暂安,故此为脏寒,而蛔厥不同于脏厥也。又申明烦者,上入其膈故也;静者,须臾复止是也;得食而呕又烦者,即所谓静复时烦也;其人当自吐蛔者,蛔闻食臭故出也,此因脏寒而蛔厥者,鸟梅丸主之。乌梅得先春之气,苦酒具曲直之味,皆能回阳春以消阴类,桂枝、蜀椒助上焦心火之神,附子、细辛启下焦生阳之气,人参、干姜、当归温补中焦之血气,黄连黄捷味苦色黄,一导君火之气以下交,一引阴中之气上以济,苦能除烦,苦能杀虫也。又主久利者,言厥阴肝木之气不能上升,脏气虚寒而为久利,此方能升达生阳,调和血气,故又主焉。

伤寒,热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈;若厥而呕,脚胁烦满者,其后必便脓血。

此节言病厥阴而微得阳热之气,下节言病厥阴而不得阳热之气也。伤寒热少厥做者,少阳气化不盛故热少,厥阴阴寒不深故厥微;指头寒,则厥微可验矣;默默不欲食,则热少可徽矣;烦躁数日者,少阴火热为病则烦,少阴水寒为病则躁;夫水济火而仍下行,火济水而仍上出;若小便利,色白者,水济火而下行,故曰此热除也;欲得食者,火济水而上出,故曰其病为愈。若厥而呕,则寒邪内逆而开阂不利;胸胁烦满,则热邪内逆而枢转不和,久则邪伤包络,故其后必便脓血。

病者手足厥冷,言我不结脚。小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

四胶者,诸阳之本。病者手足厥冷乃厥阴为病,而不得阳热之气也;言我不结胸者,以明阴寒之气结于下而不结于胸也;结于下,故小腹满按之痛,膀胱关元俱在小腹之内,故曰此冷结在膀胱关元也。盖太阳之气生于膀脱,随气化而运行于肤表;少阳之气出于中极,循关元而上,上合三焦,通会元真于肌膝,名曰关元者,乃元真所出之关也。今冷结在膀胱关元,既不得太阳之阳,又不得少阳之热。而病手足厥冷者如此。

伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。

合下两节以寒厥之多少,而论病之愈、未愈也。此节言厥少热多。阳气有余、其病当愈。若四日至七日,但热不除而无厥,则阳气太过,必热伤血分而便脓血也。

伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退。故为进也。

此节言寒多热少,阳气不足,其病当进而未愈也。

伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦噪,灸厥阴,厥不还者,死。

合下六节,论厥热之死证而属于不治也。伤寒六七日者,六日六气,七日环复也;脉微者,气血虚也;手足厥冷者,阴阳不相顺接也;烦躁者,水火不相交济也;灸之而厥不还,阴中之阳气不复,故死也。愚按:此节言阴阳水火不相交会,概三阴三阳而言;其下,则分论三阳也。

伤寒发热。下利,厥逆,躁不得卧者,死。

此阳明土气内绝而为死证也。伤寒发热,乃阳气外浮;下利,则阴液下泄;厥逆者。土气内虚,厥冷而吐逆也;躁不得卧者,胃不和则睡不安,阴气下竭不交于阳明,故躁不得卧也,此为土气内绝,故死也。

伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

此大阳表阳外亡而为死证也。伤寒发热,表阳外浮也;下利至甚,阴气下脱也;厥不止者,阴阳不交,表气外亡,故死也。

伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。

此少阳三焦外脱而为死证也。伤寒六七日,乃寒伤厥阴而复交于厥阴也;不利者,得中见少阳之气而三焦自和也。若初得病时便发热而利,其人汗出不止,夫发热则上焦阳气外浮,利则下焦生气下泄,汗出不止则中焦津液外亡,三焦并竭,故死。又申明所以至死者,惟有厥阴之阴,而无少阳之阳故也。陆氏曰:便发热者,便有出而不还之意,论中不轻下一字者如此。

伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之死。

此言阴血内亡而为死证也。伤寒五六日,则六气已周;不结胸者,不涉于气分也,腹濡者,阳气从胸入腹,不结胸故腹亦濡软也;脉虚者,心主之血虚也;复厥者,血虚而厥也。夫血虚尤藉下焦之生阳,故不可下。所以然者,此为亡血,下之则阴气下脱而死也。

发热而厥。七日,下利者,为难治。

愚按:上文五节言热、言厥、言下利,或病五六日、或病六七日;此节乃通承上文死证之意,而言发热而厥,至七日而犹然下利者,病虽未死,亦为难治。上文言死证之已见,此言未死之先机。

伤寒脉促,手足厥者,可灸之。

此下八节皆论厥证,伤寒脉促者,阳气盛而不得阴气以相资也;手足厥者,阴气盛而不得阳气以相接也。夫阴阳之气不相顺接,便为厥,故可灸之,以启陷下之阳。愚按:脉促而厥,其日可灸者,厥阴首重生阳也。

伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

上文脉促,乃阳盛而不得阴气以相资;此言脉滑、乃纯阴与正阳相合,戊癸合而化火也。伤寒脉滑者,阴阳合化太过也;滑而厥者,阴阳搏聚于内,气机不能外达而厥也;里有热者,里有合化太过之热。故以白虎汤主之。“太阳篇”云:伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。同一义也。然在太阳言浮滑而表热里寒,在厥阴不言浮与表,但言脉滑而厥,义虽同而意稍殊,学者其致思焉可也。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤

当归四逆汤方

当归 桂枝 芍药 细辛各三两 大枣二十五枚 甘草 通草各二两

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

即前方加生姜半斤 吴茱萸二升

上以水六升,清酒六升,煮取五升,温分五服。

此言脉细欲绝,主阴阳血气皆虚而不同于上文之促滑也。手足厥寒者,阴阳气血皆虚也;脉细欲绝者,阳气虚而阴血并竭也,故主当归四逆汤。桂枝、细辛助君火之神气以养阳,当归、芍药资中焦之血气以养阴,大枣、甘草益莫中土,通草通其络脉,阴阳血气通调而脉体自和,寒厥可愈。若其人内有久寒而脉细欲绝者,更加吴茱萸、生姜,茱萸温厥阴之内寒。生姜助中土之阳热。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

合下两节皆论四逆汤,治汗出下利而厥也。大汗出者,表气虚也;热不去者,病未解也;内拘急者,生阳之气虚于内也;四肢疼者,生阳之气虚于外也;又下利者,言生阳之气且不能充于内外,又下利而泄其生阳,则中外皆寒,故厥逆而恶寒,则以四逆汤启下焦之生阳,温内外之阳热。

大汗。若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

此即上文之意,言大汗若大下利而但有厥冷之证者,乃厥阴不得阳热之化,故亦主四逆汤。愚按:四逆汤主启下焦之生阳,以温中土之虚寒,以回表阳之外脱,是从下而中,由中而外之神剂也,阳去阴锻,非此莫救。

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

合下两节言病厥而厥阴之气不能上合心主之阳,洽邪、治水之各有其法也。病人手足厥冷者,病厥阴而不得阳热之气也;脉乍紧者,言厥阴之气不能上合于阳,时或与阳气相持而乍紧也;所以然者。为寒邪结在胸中。胸者,心主之宫城,故心中满而烦;食气入胃,浊气归心,故饥不能食;夫烦满不能食者,皆由邪结而病在胸中之故也。其高者,因而越之,宜以瓜蒂散吐之。愚按:四逆汤乃启在下之生阳,生阳者,正气也,正气启而中外温和。瓜蒂散乃吐在上之结邪,结邪者,寒邪也,寒邪去而阴阳交会,启正以散邪,除邪而救正,此类是已。

伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。方见“太阳篇”五苓散下。

上文言寒邪结于上,此言水气动于中。伤寒厥而心下悸者,寒伤厥阴则厥,水气上承则心下悸,夫伤寒而厥,水动而悸,证虽并呈,宜先治水,当服茯苓甘草汤。茯苓、桂枝归伏心气以下交,甘草、生姜调和中土以治水,水气行而心悸平,却治其厥不尔者,言不以茯苓甘草汤治水,则火土真气内虚不能行泄其水气,水溃入胃,阴气内盛必作利也。

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,咽喉不利,吐脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄岑 葳蕤各十八铢 石膏 白术 干姜 芍药 桂枝 茯苓 甘草 天门冬去心各六铢

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

此言阴极而初阳不生,致厥阴标本中见之气皆虚者,当以麻黄升麻汤启阴中之初阳,而达于肌表也。伤寒六七日,病复交于厥阴也;大下后则阳气下陷,故寸脉沉而迟;阳气外微,故手足厥冷;下部脉不至者,阴极而阳不生也;咽喉不利,乃厥除,风气在上而上焦虚;唾脓血,乃厥阴火化在中而中焦虚泄利不止,乃厥阴标阴在下而下焦虚。夫风气盛于上,火热见于中,阴液泄于下,乃厥阴标本中见之气皆病,不得其法以救之,则束手待毙,故曰此为难治。若欲治之,麻黄升麻汤主之。麻黄、升麻启少阳之气于阴中,而直通于肌表,葳蕤、天冬滋少阳之火热而助其阴液,当归、芍药和三焦以养血,苓、术、甘草益土气以和中,干姜、桂枝助火热而止利,知母、黄岑凉三焦而泻火,石膏质重从里阴而外达于肌腆,夫阴阳血气调和则汗出而愈。又升麻、当归用一两一分者,两为阴数之终,一乃生阳之始。亦启阳气于阴中,而上达心包之意云尔。

伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

自此以下凡十八节,皆论厥阴下利,而有阴阳、寒热、虚实、生死之不同。伤寒四五日者,寒邪从少阳而入于太阴也;太阴主腹,故腹中痛;若转气下趋少腹者,太阴地土之气不能上升而四达,寒邪下陷,故曰此欲自利也。

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄连黄岑人参汤主之。

干姜黄连黄岑人参汤方

干姜 黄连 黄岑 人参各三两

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

此言下利本自于寒,不可更逆以吐下也。自,从也。伤寒本自寒下者,言伤寒本从于寒而下利也;医复吐下之,则正气虚而寒气内格矣;更逆吐下,即医复吐下之之谓也;若食入口即吐,即寒格之谓也。按“平脉篇”曰:格则吐逆。干姜黄连黄岑人参汤主之者,厥阴风气在上,火热在中,标阴在下,故以岑连清中上之风热,干姜温下利之阴寒,人参补中土而调和其上下。

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

合下两节言厥阴下利,得微热而自愈也。下利者,里寒也;有微热而渴。得少阳中见之火气;脉弱,则初阳渐长,始虽下利今当自愈。

下利,脉数,有微热汗出,今自愈;设复紧,为未解。

此即上文之意,而申言脉紧为未解也。脉数者,少阳火热之气也;微热汗出则阴阳自和,故下利当愈。设火热太过而与阴寒相持,其脉复紧,病为未解,此承上文而申明少阳火热之气不宜大过之意。

下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负跃阳者,为顺也。

此言下利无脉不能上承于阳者,死;若得上承于阳者,为顺也。下利手足厥冷者,惟阴无阳,不相顺接也;无脉者,气不往来也,故宜灸之;既灸而手足不温,其脉不还,反微喘者,乃根气绝于下,阳气脱于上,故死,此少阴阴气下绝,不能上承于阳。若少阴之气上承阳明而负跃阳者,为顺。负,承也。跌阳乃阳明之胃脉,言少阴之气在下,得上承于阳明则阴气生而脉还,阳气复而得温,故为顺也。金氏曰:少阴负跌阳,亦戊癸合化之义。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圈脓血。

此言下利而热伤包络也,本篇凡言便脓血者,皆热伤络脉,病属心包。下利则阳气下陷,其脉当沉,阴气内盛其脉当迟,今不沉迟而反浮数见于寸口者,热伤心包也;尺中自涩者,下利而阴血自虚也;阴血下虚,阳热上乘,阴阳血气不和,是以必圈脓血。圈者,数便后重之意。

下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。

本论中凡言下利清谷者,皆属少阴下利也。夫少阴、太阳为先天水火,主神机出入,故下利清谷则少阴内虚,不可攻表而复伤太阳之气,若攻表汗出则少阴、太阳神机不合,出入有乖而胸膈必胀满也。

下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

此言下利而得阴中初阳者,为自止也。下利脉沉弦,则少阳之气不升,故必下重;若阳热盛而脉大,非初阳之脉象,故利为未止。夫沉弦则不及,脉大则太过,皆非阴中初阳,故下重,故未止。脉微弱数者,微弱为阴,数则为阳,微弱而数,乃阴中有阳,得此脉者,为欲自止,虽阳气外浮而发热,亦不死,所以重初阳之意也。

下利,脉沉而迟,其人面少赤。身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳。下虚故也。

此言阳明热气上承而下利,可愈也。下利,脉沉而迟,则下利而属于厥阴矣;其人面少赤者,阳明行身之面,是为阳明热气上承:身有微热者,阳明土气自和也;虽下利清谷而兼病少阴者,热气上承;必郁冒汗出而解。解者,解其下利也。夫郁冒而未得汗时,病人必微厥,所以微厥者,其面虽少赤而戴阳,两阴下利则下虚故也。

下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必圃脓血,以有热故也。

此重言以申上文之意,言圈脓血之因于热也。下利脉数而渴者,承前两节而言,其一乃下利脉数,今自愈;其一乃下利有微热而渴,今自愈。设不差必团脓血者,言当愈不愈,必热伤包络而便脓血,又申明所以便脓血者,以脉数而渴。内有热故也。

下利后脉绝,手足厥冷,眸时脉还,手足温者生,脉不还者死。

愚按上文俱言下利,此言下利后者,所以结上文之意也。夫下利后而脉绝,则下焦生气不升;手足厥冷,则中焦土气不和;中下二焦气机欲绝、尤籍上焦君火之气以相济。夫上焦之气。常与荣俱行阳二十五度,行阴二十五度,一日一夜,环转一周。醉时,周时也。时时脉还者,上焦之气下行,而下焦生阳之气得升也;手足温者,中焦火土之气得和也。故主生;若脉不还,则上焦之气不能环转于下,下焦生气内绝,故主死。管氏日:此一节乃结虚寒下利,意谓虚寒下利而涉于阴,则有死有生;末节桅子豉汤乃结三阳下利,故但言证治。不言死生。

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

愚按:此节复提伤寒二字,以上文既言下利后,此节论寒伤厥阴而及于三阴三阳,有更端复起之意。伤寒下利者,伤寒本自寒下也;日十余行者。病厥阴而三阴三阳之气皆虚也。夫六气主十二时,一日而十余行,则阴阳六气皆虚,气虚而脉反实者,乃真元下脱不得柔和之胃脉也,故死。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

此下利而涉于少阴也。“少阴篇”云:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,通脉四逆汤主之。在少阴言四逆汤又主通脉,此言下利清谷,里寒外热。汗出而厥,乃下利而属于少阴,故亦以通脉四逆汤启下焦之生阳,与上焦之血脉相通于外内也。

热利下重者,白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两 黄连 黄翻 秦皮各三两

上四味,以水七升,煮取二升,去渣,温服一升。

此下利而涉于太阴也。热利者,乃协厥阴中见之阳热而下利也;下重者,邪实而地气不升也,故以白头翁汤主之。白头翁气味苦温,有风则静,无风独摇,其体能立,其用能行。性从下而上达者也;连苗柏叶经冬不凋,皆得冬令寒水之气,能启水阴之气上滋火热,复能导火热以下行;秦皮气味苦寒,溃水和墨,其色青碧,亦得水阴之气而上行下泄者也。取白头翁之升,用二之偶,秦皮连柏之降,用三之奇,陷下之气上升。协热之邪下泄,则下利解而下重除矣。白头翁,根上有白茸,如白头老翁,山中人卖白头翁丸,服之寿考。又云:久服秦皮而头不白。夫发者血之余,二味主清凉、养血,热利下重乃气陷于血分,故皆用之。白头翁与柴胡同类,柴胡中捡根上有自茸者是本经,主治温疟,功用与柴胡相同,能启下焦之阳气,故此方启陷下之阳,清下利之热。

下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

攻,专治也。表,肌表也。此言太阳之气出入于地中,内而后外,降而后升之意也。下利腹胀满,则表阳之气陷于地中;身体疼痛者,肌表之气不和也。夫太阳之气内而后外。降而后升,故先温其里而土气和,乃攻其表而阳气出,四逆、桂枝先后用之。高子曰:上文但论太阴热利之证,故此复论太阳之气陷于地中,下利腹胀满而温以四逆汤,殆补太阴之未尽与。

下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

此言下利、欲饮水。而病少阳火热之气者,亦以白头分汤主之。

下利,澹语者,有燥屎也,宜小承气汤。

此言下利,谕语,而病阳明燥屎者,宜小承气汤泄之。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜桅子豉汤。

愚按:至此亦言下利后者,亦所以结上文之意也。夫下利后而更烦,则下焦阴津既泄而上焦火热更盛也;按之心下濡者,乃中土之气内虚。故曰为虚烦也,宜桅子豉汤调和上下,交济阴阳。管氏曰:桅子豉汤乃交通心肾而为水火既济之方,故言此结三阳之下利也。

呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

此下四节皆论呕证而有血气寒热之不同,盖此节言血,下节言气,三节言寒,四节言热也。夫呕家有痈脓者,乃包络内伤,病干血分,故不可治呕。言不可以辛散之品治之也,脓尽则包络脏气自和,血液自正,故愈。

呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者,难治。四逆汤主之。

此言病呕而阴阳气机贵相顺接,若不顺接而厥,则为难治之意。呕而脉弱者,少阳之气内虚也;少阳虚,小便当不利,小便复利者,三焦之气自和也;身有微热者,阴阳之气通调也。此病呕而气机顺接,内外相因。若气机内外不顺接、相因,见手足厥冷之证,则为难治。若欲治之,四逆汤主之。

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

干呕者,阳明胃气虚寒也;吐涎沫者,太阴脾气虚寒也,脾气虚寒不能转输其津液,故涎沫反从脾窍而出。夫津液淖泽,上糯空窍,补益脑髓,今涎沫外溢而头痛者,寒气盛而阳气微也。吴茱萸汤主之,茱英秉木火之气能温中土,人参益胃,大枣补脾,生姜宣达胃气,则土气温和而呕吐自平矣。

呕而发热余者,小柴胡汤主之。

此言表热内乘,少阳枢转不利,呕而发热,则以小柴胡汤枢转而外散其表热焉。

伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗者,其人外气佛郁,复与之水,以发其汗,因得哆。所以然者,胃中寒冷故也。

此统承“厥阴篇”之呕吐、下利、厥热而论岁证之因。胃中寒冷,而为败呃也,伤寒大吐者。上四节之呕证是也;大下之者,前十八节之下利是也;极虚者,通论本篇之虚证也;复极汗者,亦本篇大汗出之类是也;其人外气佛郁者,言阳热之气佛郁于外不通于内;或热或厥,前十八节之厥热是也;复与之水,以发其汗者,言因外气佛郁反与水以发其汗,则惟阴无阳、惟寒无热;胃中寒冷故也,又申明所以致哆者,以水寒入胃、胃中寒冷故也。由是而知人以胃气为本,胃以阳热为先。

伤寒,哆而腹满。视其前后,知何部不利,利之即愈。

上文胃中寒冷而为哆,此三焦气逆而为哆。夫伤寒以胃气为本,厥阴从中见少阳之气。三焦者,少阳也。故言胃与三焦,以终此篇之义。伤寒哆而腹满,乃中土内实。故当视其前后。夫三焦者,决滨之官,水道出焉。三焦气逆,则前部之小便不利;又三焦之气并居于胃,上焦出胃上口,中焦并胃中而泌糟粕,下焦别回肠成糟粕而俱下于大肠,三焦气逆则后部之大便不利;是三焦不通,而为逆呃也。若利之则三焦通畅,人即安和,而吵自愈。夫伤寒至哆,命将堆全,医者于此当审其不足、有余、寒热、虚实,温其胃土,和其三焦,则庶几焉。

以上三阳三阴共三百八十一证