食物是最原始的安慰。
——希拉·格雷厄姆（Sheila Graham）
在发达国家，肥胖这一现象正变得越来越普遍。在某些国家，仅仅数年之内肥胖率便翻了一番。衡量肥胖程度的“体质指数”[1] 考虑了身高因素，避免仅仅因为某人个子高就将之贴上超重的标签。世界卫生组织制定了“体质指数”的划分标准：小于18.5为体重不足，18.5至24.9为体重正常，25至29.9为超重，大于30则为肥胖。在1970年代末的美国，接近半数人口为超重，15%为肥胖；如今，四分之三的人口为超重，接近三分之一为肥胖。在1980年的英国，接近40%的人口为超重，不到10%为肥胖；如今三分之二的成年人为超重，超过五分之一为肥胖。这是一场严重的健康危机，因为肥胖非常不利于健康：这会增加高血压、2型糖尿病、心血管疾病、胆囊疾病和某些癌症的发病风险。如今，儿童的肥胖趋势已经如此严重，以至于人们普遍估计这一代孩子的预期寿命会变短。对许多发达国家而言，自19世纪末有政府记录以来，预期寿命将首次缩短。
除了健康方面的后果外，肥胖还会对情绪和社交福祉造成影响：超重和肥胖的成年人与儿童十分痛苦。一名来自伊利诺伊州、体重达409磅的少年描述了自己的生理痛苦：“我的心脏在胸膛里作痛，我的手也很疼。这很吓人。”学校里的其他孩子会咒骂她，她的社交生活受到限制，她还感到自己的身体“几乎就像是一座监狱”——这些同样对她构成了伤害。
英国的小报《太阳报》（Sun ）于2007年春天重点报道了三名肥胖儿童。其中最年轻的男孩年仅8岁，体重为218磅，在学校——如果他上学的话——常常遭人欺负。由于体重过大导致行动不便，他常常无法到校；此外，他也不被要求身着校服，因为没有他能穿着的尺码。他9岁的姐姐体重为196磅，同样受到了儿童和成年人的欺负和取笑。她表示自己“有时难以呼吸”，对于“只能身着难看的衣服”和无法在游乐场游玩感到难过。三人中最年长的男孩体重也最重，12岁的他体重为280磅。他非常不开心，由于攻击咒骂自己的同学，他已经遭到了两所学校的驱逐，在第三所学校也被停课了。
“致胖”环境
许多人相信肥胖是基因决定的。毫无疑问，基因的确会对人们是否容易超重产生影响。但许多国家肥胖率的急剧上升不能归结于基因因素。肥胖的蔓延是生活方式的改变导致的。人们往往会认为原因在于：高能量食物的成本、烹饪难易程度和可及性都发生了变化，快餐厅遍地开花，微波炉的普及，以及烹饪技巧的减退。其他人则认为原因在于工作时间和空闲时间身体活动的减少，开车更加频繁，学校里体育课时被压缩。现代生活的方方面面似乎要合力导致我们肥胖。然而，如果情况仅仅就是这样，那么我们应该发现更加富有者肥胖率更高，因为他们能够购买更多食物、汽车，等等；我们还应该发现所有富裕国家肥胖率都很高。
但事实并非如此。在我们于第1章和第6章讨论过的流行病学转型期，慢性疾病取代传染病成为了首要致死因素。此时，肥胖的社会分布状况也发生了改变。过去富人肥胖，穷人瘦削，现在发达国家的情况发生了逆转。世界卫生组织于1980年代发起了一项研究，监控26个国家的心血管疾病发病趋势，以及导致该疾病以及肥胖的风险因子。该研究发现，随着肥胖率增加，其社会坡度也变得更为陡峭。到了1990年代初，在所有26个国家中，贫穷的女性都比富有的女性更容易肥胖；在21个国家中，贫穷的男性都比富有的男性更容易肥胖。正如记者波莉·汤因比（Polly Toynbee）于2004年所言：“肥胖是一个阶级问题。”她指出，美国肥胖率高、斯堪的纳维亚国家肥胖率低，这证明了并非所有的现代富裕国家都面临严重的肥胖问题；因此她表示收入不平等也许是导致肥胖蔓延的因素之一。
收入不平等与肥胖
图表7.1表明，在收入差距较小的国家，肥胖程度往往较低。关于肥胖的数据来自国际肥胖工作组，反映的是所有成年人的肥胖率（即“体质指数”大于30）。
各国之间的差异巨大。在美国，多达30%的成年人肥胖，这几乎是日本肥胖率（2.4%）的12倍。由于这些数据的基础是“体质指数”而非体重，因此结果与平均身高的差异无关。
国际间儿童的肥胖状况也呈现出同样的结果（见图表7.2）。关于13岁和15岁青少年超重率的数据起初来自世界卫生组织的学龄儿童健康行为调查，后来发布在2007年的联合国儿童基金会报告中。调查不包括澳大利亚、新西兰和日本的数据，但肥胖与不平等之间的关联依然足够强有力，不能被归结为偶然。与成年人肥胖率相比，各国之间儿童超重率的差异较小。荷兰的超重率最低，为7.6%，这一数字是美国（25.1%）的三分之一（该调查根据的是儿童自己汇报的身高与体重状况，而不是实际测得的数据，因此在所有国家，超重的实际情况可能都更为严重，但这并不会影响到超重与不平等之间的关联）。
图表7.1：较不平等的国家成年人肥胖率更高。
图表7.2：较不平等的国家儿童超重率更高。
图表7.3：较不平等的美国各州成年人肥胖率更高。
图表7.4：较不平等的美国各州儿童超重率更高。
在美国国内，所有州的成年人肥胖率都高于20%。科罗拉多州的成年人肥胖率最低，为21.5%；得克萨斯州最高，为34%。[2] 不过成年人肥胖率与不平等之间的关联依旧足够强有力，我们坚信这不能归结为偶然。其他研究者也得出了类似的结果。某项研究发现，州一级的收入不平等状况与男性腹部是否发胖之间存在关联。其他研究发现收入不平等增加了缺少运动的风险。穷人的超重问题与收入不平等之间的关联似乎尤为强烈。
关于美国儿童的状况，我们使用的是全国儿童健康调查的数据（见图表7.4）。与国际数据一样，这里调查的也是10至17岁的超重（而非肥胖）儿童（儿童的身高和体重是由父母或最了解儿童的成年人汇报的）。儿童超重率与不平等的关联甚至比成人肥胖率还要强有力。
向食物求安慰
不平等与肥胖之间的关联可能是通过卡路里摄入量和运动情况等因素起作用的。我们的研究的确表明，在较不平等的社会中，人均卡路里摄入量更高。这能够部分解释不平等与肥胖之间的关联，但对女性的解释效力低于男性。其他研究发现，美国各州的收入不平等与缺乏运动之间存在关联。似乎较不平等社会的人们吃得更多，锻炼更少。但澳大利亚、英国和瑞典等地的研究发现，人们的进食量和运动量并不能完全解释超重与肥胖问题的社会阶级差异。
卡路里摄入量和运动量并非全部因素。长期感受到压力的人与未感到压力的人对待食物的反应是不一样的。感受到压力的人会将脂肪储存在身体中间即腹部，而不是储存在下方的大腿和臀部。正如我们在第6章中看到的，长期压力会影响皮质醇的活动。研究人员发现，腹部肥胖的男性和女性皮质醇含量发生了变化，他们在压力测试中也更容易失败。在身体中部积累脂肪的人患上与肥胖相关疾病的风险格外高。
身体在压力下作出的反应会导致其他问题。这不仅仅使得我们在最糟糕的地方积累脂肪，还会增加我们的进食量，改变我们的食物选择，这被称为“压力进食”或是“向食物求安慰”。在用小鼠进行的试验中，小鼠在受到压力时会食用更多糖和脂肪。长期处于压力之下的人们往往会过度进食，导致超重；或是进食不足，导致体重过轻。在芬兰进行的一项研究中，处于压力之下的人们选择食用香肠、汉堡、披萨和巧克力，并且会比其他人喝更多酒。科学家开始认识到我们是如何通过向食物求安慰，来应对长期压力之下出现的生理变化的，这些变化与焦虑情绪相伴而生。
《太阳报》报道的三名肥胖儿童似乎都试图通过向食物求安慰来应对家庭破碎的问题。9岁的女孩表示：“我唯一感兴趣的东西就是巧克力。我活着就是为了它……当我伤心或是忧虑时，我就吃东西。”在父母离婚后，她哥哥的体重在5年之内增加了210磅。
几年前，《华尔街日报》（Wall Street Journal ）发表了名为“致命的饮食”的系列报道，关注的是美国内城区的营养问题。接受采访者中有一位生活在暴力泛滥的公房区的13岁女孩，她表示食物和电视能够起到缓解紧张的作用。一位失业女性表示知道自己的饮食会损害肝脏和动脉，但仍然愿意尽可能“滋润地活着”。一位祖母抚养着自己的孙辈，因为她的女儿吸食可卡因上了瘾，她表示：
此前，我对女儿吸食可卡因十分生气，饭都吃不下。后来我发现了百事可乐，对我来说这就像是毒品一样，没有它我就什么也干不了。我曾经在醒来时发现手里抱着一瓶百事可乐。三升百事可乐就能让我度过一天。
近期的研究认为，食物刺激长期过度进食者大脑的方式和毒品刺激瘾君子大脑的方式是一样的。对大脑进行扫描后，研究发现肥胖者对于食物和吃饱的反应和瘦子截然不同。
为了社会地位而进食（或是不进食）
然而，决定食物选择和饮食结构的不仅仅是我们的感觉，社会因素也会发挥作用。我们出于复杂的文化理由来决定吃哪些食物。有时我们喜欢从小就吃的食物，对我们而言，它们就如同家乡一样；有时我们则喜欢代表着我们所向往的生活方式的食物。我们为别人献上食物，以表示对他们的爱意，或是希望表现得成熟，又或是希望表明自己很慷慨。也许，食物从来都发挥着这样的作用：它具有丰富的社会含义，因而是盛宴中不可或缺的一部分。然而，如今人们已经可以轻松地获得廉价的高能量食物；无论经常享用盛宴能够带来多大的社会收益，这都不足以弥补其造成的伤害。
在《华尔街日报》的“致命的饮食”系列报道中，一名刚刚从波多黎各来到美国的男子表示，自己一家曾一成不变地食用米饭、大豆、蔬菜、猪肉和鱼干。自从来到芝加哥后，他们开始享受汽水、披萨、汉堡、加糖的早餐麦片、热狗和冰淇淋。“我给孩子买不起昂贵的鞋子和衣服……但食物没那么贵，所以我让他们想吃什么就吃什么。”他们一家尤其喜欢吃快餐，每个月都要吃两次，而且孩子们还想吃更多次。“快餐店的感觉很好……我们感到自己就是美国人，感觉我们身在这里、属于这里。”
一名17岁的新泽西居民表示，买得起快餐能够证明你的经济地位，表明你口袋里有钱，不必等待月底才发放的福利金。
一名37岁的男子表示，他将一半薪水都花在了快餐上。在接受采访的当天，他已经三次前往麦当劳，正打算在这天结束前再去趟肯德基和另外一家中餐外卖店。对他而言，快餐店的意义远不止廉价食物。尽管有工作，但他却无家可归。快餐店成为了他的庇护所。
他自己没有住处，总是往返于布鲁克林的姑姑家和一名朋友位于哈勒姆区公房区的公寓。“快餐店的气氛让我觉得舒适和放松。你不必着急。”他表示自己喜欢汉堡店明亮的地板和墙上悬挂的乔治·华盛顿·卡佛（19世纪的一位著名非洲裔美国人）画像，舒缓的音乐令他感到放松。他小憩了片刻，然后补充道：“这里没有嘻哈音乐，没有脏话。画像、绿植、整洁的环境，这让你感觉身处文明社会。”
拉美裔街头团伙的一名成员一日三餐都在快餐店享用，他自豪地表示自从16岁以来就没在家里吃过一顿饭。
这里的孩子不愿吃妈妈做的饭……所有人都厌倦了妈妈做的饭：总是米饭和大豆。我希望过成年人的生活。快餐能让你获得地位和受人尊重。
肥胖是个女性问题？
我们以及其他人的研究均表明，与男性相比，女性肥胖率与收入不平等之间的关联更为强烈。世界卫生组织对26个国家进行的调查显示，女性肥胖率的社会坡度比男性更为明显和陡峭。2003年的英格兰健康调查同样表明，女性社会经济地位低与肥胖之间存在明显关联，男性则不存在这种关联。
这也许是因为，肥胖对女性的社会流动性造成的负面影响要甚于男性。或许肥胖的女性在职场和婚姻市场中要比肥胖的男性遭受更严重的歧视；或者社会地位低更容易导致女性肥胖。对英国出生群组进行的两项研究为我们提供了一些线索。这些研究对出生于同一时段的大量样本人群进行了自出生时起的跟踪调查。对1946年出生者进行的研究表明，与成年之后社会地位没有发生变化的人相比，社会地位得以提升的男性及女性肥胖的可能性更低。在1970年出生者中，与肥胖的男性相比，肥胖的女性获得有酬工作和找到伴侣的可能性更低。
在美国和英国，女性青春期时肥胖与否和成年之后的收入高低之间存在关联。近来一项对2000多名人力资源从业者进行的调查表明，93%的受访者更青睐正常体重的求职者，而不是资质相同但超重的候选人；不过该调查针对的不只是女性。几乎半数受访者都认为超重的人生产力不足；几乎多达33%的受访者觉得肥胖是拒绝雇用求职者的正当理由；40%的受访者认为超重者不够自律。
尽管超重显然阻碍了社会流动，但我们对出生于1970年的英国女性进行的分析表明，这一理由不足以解释为何女性肥胖率会具有社会坡度；以及为何甚至对中年人而言，超重与社会地位低之间都存在关联。
你总是不够富有、不够苗条
对不同社会阶层的女性而言，体格大小和身体形态也具有不同的重要性，这一点也是导致肥胖率具有社会坡度的原因之一。过去，体态丰满的女性十分受人仰慕，但在许多富裕的现代国家中，身体瘦削则代表社会地位高、具有吸引力。与英国下层女性相比，上层社会的女性更加愿意监查自己的体重，更愿意节食，并且对自己的身材感到更加不满意。越是社会下层的女性越不看重瘦削的体型，越是对自己的身材感到满意。婚姻状况的改变也会产生影响：在美国进行的一项研究表明，已婚女性比单身、离异或分居的女性体重更重。并非所有女性都希望身材瘦削，例如在内城的非洲裔美国人社区，瘦削的身材会让人联想到贫困、饥饿、依赖福利，以及艾滋病和吸毒等问题。一名19岁的女孩说道：
我一直都是个丰满的女孩。如果我变瘦了许多，人们就会认为我吸毒了……在贫民窟，你根本承受不起瘦削的外表。
她的这番话令人想起了在发展中国家超重与社会阶级之间的关系：只有富足的人才承受得起肥胖的身形。在富裕的国家，似乎社会地位越高的女性越希望身材瘦削，而且也越有能力保持身材瘦削。
女性的体重固然深受社会因素影响，但男性也未能幸免。近来一项为期十二年、以美国工作年龄男性为对象的研究发现，当他们失业时，体重会上升。当他们的年收入下降时，他们平均会增重5.5磅。
审慎表型
另外一种认为在严重的收入不平等与体重过高之间存在因果联系的观点被称为“审慎表型”理论。简单来说，该理论认为，当孕妇处于压力之下时，胎儿的发育过程会进行某种调整，为在压力环境中生存做好准备。目前还不清楚，是压力荷尔蒙对胎儿构成了伤害，还是压力之下的胎儿发育不良，抑或二者兼而有之。不过这种具有“审慎表型”的婴儿出生体重和代谢率都偏低。换句话说，他们已经适应了食物稀缺的环境：他们体型较小，因而需要的食物也较少。在过去物资稀缺的条件下，这样的调整是有益的。但在现代社会中，孕期的压力常常并非是食物不足造成的，而且婴儿将降临到一个物资丰裕的环境中，此时这种调整就不再有益了。在食物丰裕的环境中，具有“审慎表型”的婴儿更容易患上肥胖症、糖尿病和心血管疾病。正如本书所表明的，在收入不平等较严重的社会中，不信任、疾病、对于社会地位的不安感、暴力以及其他压力来源也更为严重，因此“审慎表型”的确有可能是导致这些人普遍肥胖的原因之一。
平等的饮食
显然，肥胖与超重等问题不仅限于穷人。美国总人口中穷人所占比例为12%，超重人口比例则超过了75%。在英国，地位越低者越肥胖这一规律贯穿于整个社会。只有16%的“高管与专业”女性患有肥胖症，而稍低级别的管理与专业女性中则有20%的肥胖症患者。在这样的事实面前，很难认为肥胖的蔓延是受教育不足者缺乏营养学知识导致的。一项对中年英国女性的研究表明，84%的受访者明白自己应该每天食用五种水果和蔬菜，另一项研究表明肥胖的人比瘦削的人更擅于估测零食里的卡路里含量。
另一项研究表明，导致肥胖的因素在于相对收入水平，而非绝对收入水平。在这项研究中，受访者被要求对自己的社会地位作出主观描述。研究者向受访者展示一张阶梯的图片，告诉他们顶端代表着最高的社会地位，底端代表着最低的社会地位，然后让他们在阶梯中标记出自己所处的地位。结果表明，对社会地位的主观判断与不健康的脂肪分布及肥胖均存在关联。换句话说就是，肥胖与人们对于自身社会地位的主观判断之间的关联要强于与人们实际教育和收入水平之间的关联。
如果我们能观察到在社会的收入不平等状况发生变化之后，肥胖率随即发生了变化，那么这无疑将为二者之间的因果关联提供有力证据。统一之后的德国为我们提供了不平等迅速加剧的案例。在柏林墙倒塌后，前民主德国的不平等情况加剧了，对人们进行的跟踪研究表明，这样的社会动荡导致了儿童、青年和母亲的体质指数增加。
旨在治疗和预防肥胖症的卫生与社会政策关注的往往是个人。这些政策试图告诫人们超重带来的风险，并促使他们养成良好的生活习惯。但这种做法忽视了人们之所以继续保持不爱运动的生活方式和不健康饮食的原因，这些行为给他们带来的慰藉，肥胖现象之所以具有社会坡度的原因，以及孕期的抑郁心态和承受的压力所造成的影响。感觉自己具有掌控力并心态良好的人，改变自己的行为也更容易一些。因此，减少不平等对于解决肥胖蔓延这一问题将发挥至关重要的作用。
[1] 体质指数为体重（单位为千克）除以身高（单位为米）的平方。
[2] 哈佛大学公共卫生学院的马吉德·伊扎蒂（Majid Ezzati）教授为我们提供了关于美国成年人肥胖率的数据。伊扎蒂教授的估算是以实际测得的身高与体重数据为基础的。