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《如何做出正确决定》结语

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有些统计数据好像永远居高不下,比如说高中辍学率、离婚率、财务欺诈发生率等。由于飞行员失误造成的坠机事件同样如此,尽管人们采取了很多措施,从给飞行员发放津贴到增加课堂培训,但是由于飞行员失误造成的坠机事件所占的比例一直居高不下,1940~1990年一直稳稳地保持在65%左右。不管驾驶的是哪种类型的飞机,不管飞机飞往哪里,事实总是很残酷:大多数空难是由于驾驶舱内的飞行员决定失误造成的。

但是,从20世纪90年代初开始,由于飞行员操作失误造成的坠机事件所占的比例开始迅速下降。最新统计数字表明,所有飞行事故中,责任在机组人员的所占的比例不到30%,下降了近71%。最终结果是,乘坐飞机比以往任何时候都安全了。根据美国国家运输安全委员会的报告,商务飞机的事故死亡率为每亿旅客周转量0.04人次,使得飞机成为迄今为止最安全的交通工具(相比之下,汽车的事故死亡率为0.86)。自2001年以来,美国只发生过一次致命的客机坠毁事件,而每天有3万多次航班起飞。商务飞行最危险的时刻是飞机着陆的那段时间。

为什么由于飞行员失误造成的飞机失事所占的比例显著减少了?一个原因是,自20世纪80年代中期引入了飞行模拟器。第一次,飞行员可以进行决定演练,他们可以调整自己在雷雨天气中对突如其来的下降气流的反应,也可以练习只用一个引擎着陆;他们可以学习如何驾驶失去襟翼的飞机,也可以学习如何在结冰的停机坪上着陆。他们不用离开地面就可以学会这一切。

飞行模拟器让飞行员训练彻底改观。“原先训练飞行员就是通过‘注入式教学法’(chalk and talk)。”最大的飞行模拟器制造商CAE民航飞行训练中心集团总裁杰夫·罗伯茨说。飞行员进入驾驶舱之前必须学完很多门课程,他们在地面上学习所有基本的飞行动作,还会学习如何应对一系列突发状况。如果起落架打不开,你应该怎么办?如果飞机被闪电击中了呢?罗伯茨说:“这种教学法的问题在于一切都很抽象。飞行员学到了一大堆理论,但是在真正驾驶飞机之前从来没有应用过这些理论。”

飞行模拟器的好处就在于能够让飞行员内化所学的理论,不是靠死记硬背,而是训练自己的情绪脑,让这部分脑区做准备,以便在真实的飞行中能够做决定。因此,当飞行员在真实的飞行中碰到可能导致灾难的情境,比如在东京上空引擎着火,他们已经知道怎么应对了。他们不用浪费宝贵的时间回忆老师在课堂上是怎么讲的。罗伯茨说:“飞机以每小时400公里的速度飞行,情况异常紧急,你没有时间思考飞行教练是怎么教你的,必须立即做出正确的决定。”

模拟器也借鉴了大脑从经验中学习的方法。飞行员完成“飞行”之后,被强制要求写出一篇详细的总结报告。教练会仔细检查飞行员的每个决定,这样飞行员就得仔细思考为什么他们在引擎着火后决定增加飞机的高度,或者思考为什么决定在冰雹天气中着陆。罗伯茨说:“我们希望飞行员在模拟器中犯各种各样的错误,目的是让他们从这些不需要花费什么代价的错误中学习,这样在真实飞行中遇到类似的情况时,他们就会做出正确的决定。”这一教学方法有助于开发多巴胺系统,因为多巴胺系统能通过研究自己的失误提高自己。现在,所有的飞行员都要在模拟器上进行训练,以培养一套准确的飞行直觉。他们的大脑已提前做好准备。

由于飞行员失误造成的飞机失事所占的比例之所以显著减少,还有另外一个关键的原因:人们开发出一套决定工具,名为驾驶舱资源管理(cockpit resource management,简称CRM)。CRM的设计灵感源于20世纪70年代美国航天局(NASA)的一项大型研究,这项研究分析了飞行员的失误,得出结论:驾驶舱内的很多错误都可以归咎于(至少是部分归咎于)飞行指挥员的“上帝般的确定性”。如果飞行指挥员询问过其他机组人员或者考虑过其他可能性,那么有些错误决定本来是可以避免的。因此,CRM的目标就是创设一种自由交流不同观点的决定环境。

不幸的是,在一场惨剧之后,航空公司才决定使用这套新系统。1978年,联航的173次航班,机型为DC-8,飞机上坐满了人,目的地为俄勒冈州的波特兰市。距离跑道还有10英里时,飞行员放下起落架,但是他很快注意到起落架指示灯仍然是暗的,意味着前轮没有正常打开。机组人员一边让飞机在机场上空盘旋,一边查找故障原因。他们更换了仪表盘上指示灯的灯泡,重启了自动驾驶系统,检查了保险盒两遍,但是起落架指示灯仍然不亮。

飞机盘旋了很长一段时间,直到燃料耗尽。不幸的是,飞行员的注意力都集中在起落架上,没有注意到燃料耗尽了。甚至当飞行机械师提醒他注意燃料水平显示时,他也置之不理(一位事故调查人员将这个飞行员描述成“自大的狗娘养的”)。引擎快熄火时,飞行员才检查燃料压力表。飞行员开始抢救飞机,但是为时已晚。DC-8在波特兰郊区坠毁,造成10人死亡。后来的事故调查得出结论:起落架没有任何问题,所有的轮子都正常打开了,只是指示灯电路出现故障。

这场空难过后,联合航空公司训练所有员工使用CRM。机长不再是飞机上的独裁者,相反,整个机组成员都要共同协作,不断互相沟通。任何人都有责任发现错误,如果燃料不足,那么飞行机械师就要确保飞行员认识到问题的严重性。如果副驾驶员确信机长做出了错误的决定,那么他必须提出异议。驾驶飞机是一项极其复杂的任务,必须利用一切可能的资源。集体决定的智慧也适用于驾驶舱。

还记得联航的232次航班吗?就是那个失去液压动力的航班。飞机最终惊险地着陆了,所有机组人员都说这要归功于CRM,是CRM帮助他们着陆的。232航班的机长海恩斯说:“在我的大部分职业生涯中,我一直有这么一个概念,机长是飞机上的权威,就是因为这一概念,我们损失了几架飞机。有时,机长并没有我们想象的那样睿智。”海恩斯坦率地承认,那天仅凭他个人的力量是挽救不了飞机的,“232航班驾驶舱里的人的飞行经验加起来总共有103年,所有人都在想办法,最终让飞机成功着陆。如果我没有使用CRM,如果我们不是联合每个人的力量,根本不可能让飞机着陆”。

近年来,CRM的应用范围已经超出了驾驶舱。许多医院已经认识到,能够预防飞行员操作失误的决定技术同样能够避免手术过程中出现不必要的失误。比如,内布拉斯加州医疗中心于2005年开始训练手术小组使用CRM(到目前为止,已经有1000多名医护人员接受了这种培训)。CRM计划的口号是:“看!说!改!”鼓励手术小组的所有成员向主治医生自由表达观点。另外,手术过后,手术小组会开总结会,在总结会上,参与手术的每个人都要分享自己对手术的看法,犯了什么错误?下次怎么避免这些错误?

应用了CRM之后,内布拉斯加州医疗中心有了明显的改观。2007年的一项分析表明,经过不到6个月的CRM训练之后,能够“无所顾忌地质疑那些级别高于自己的人的决定”的员工占所有员工的百分比大大增加,从29%增加到86%。更为重要的是,员工指出潜在错误的意愿增强后,医疗失误的发生率明显下降。在CRM训练以前,所有心脏手术和心脏搭桥手术中,有21%被列为“平安无事”案例,意味着没有出现任何问题。然而,CRM训练之后,“平安无事”案例的比例增加到62%。

CRM之所以如此有效,是因为它鼓励全体机组人员和全体手术人员一起出谋划策,它抑制确定性,鼓励争论。从这个意义上来说,CRM创建了做出良好决定的理想氛围,在这一氛围下,可以开放地交流不同的看法,从不同角度审视相关证据、分析新的可能性。这一过程不仅能防止错误,还能激发新见解。

坐在一架现代飞机的驾驶舱内,你会发现周围是各种计算机。挡风玻璃的正上方是自动驾驶仪的终端,自动驾驶仪可以保证飞机在没有飞行员操控的状态下飞行。推力杆的正前方是一个大屏幕,显示着飞机的各种状态指标,从燃料水平到液压大小。旁边是监控航迹的计算机,记录着飞机的位置和速度。然后是全球定位系统面板、天气信息实况屏幕和雷达监控器。坐在机长的椅子上,就明白了为什么人们把飞机驾驶舱叫作“玻璃舱”了:目光所及之处,到处都是玻璃屏幕,显示着来自下面计算机的数字信息。

这些计算机就像飞机的情绪脑,加工大量信息,并把信息转化成飞行员能够迅速理解的形式。这些计算机也采用冗余设计,即实际上飞机有多个自动驾驶系统在不同的计算机上运行,用不同的语言编程。这种多样性有助于预防错误,因为每个系统可以对照其他系统不断进行自我检查。

这些计算机非常可靠,能在不用飞行员动手的情况下执行许多任务。比如,如果自动驾驶仪觉察到一阵强烈的逆风,它就会立即加大油门以保持速度。自动驾驶仪也会根据飞机高度的变化无缝调整机舱内的气压。如果飞机距离另外一架飞机过近,飞机上装有的自动报警系统也会发出大声的警报,迫使机组人员注意到危险,就像飞机的杏仁核一样。

飞行员就像飞机的前额叶皮层一样,他们的任务就是监控这些机载计算机,密切注意驾驶舱内屏幕上的数据。如果出现问题,或者说如果各种不同的计算机之间出现了不一致,那么机组人员有责任出面解决问题。飞行员必须立即干预,如果必要,则亲自控制飞机。飞行员还必须设定方向,监控飞行进程,处理交通管制强加的问题(这些问题无法避免,令人头痛)。“没当过飞行员的人往往认为,打开自动驾驶仪之后,飞行员就可以睡大觉了,”我的模拟器飞行教练说,“但是飞机自己不会飞,你在驾驶舱一刻也不能放松警惕。你必须一直监控着,确保一切按计划进行。”

看看下面这个有警示意义的故事。2000年5月,一架载满乘客的波音747客机从迈阿密飞往伦敦。希思罗机场的跑道被浓雾笼罩着,于是飞行员决定自动着陆,也就是采用第三方案(category IIIc approach)着陆。在最初下降阶段,所有三套自动驾驶系统都打开了。当飞机到达1000英尺的高空时,主要的自动驾驶系统突然无缘无故关闭了。飞行员们决定继续执行第三方案,因为波音747本来也可以在只有两套自动驾驶系统的情况下自动着陆。飞机平稳地下降,直到距离跑道50英尺或者说距离触地只有4秒时,自动驾驶仪突然往下倾斜机鼻,导致飞机的下降速度变成正常情况下的4倍(后来的事故调查表明,这是一个计算机程序错误引起的)。飞行员迅速干预,猛地往上拉操纵杆,这样才不至于让机鼻先撞上跑道。着陆过程仍然很粗暴——飞机受到一些轻微的结构性破坏,但是机组人员的快速反应避免了一场灾难。

类似的事件很常见,令人不安。冗余设计也会出现错误,所有自动驾驶系统都想用一种危险的方式控制飞机的方向,让飞机停下来。要不是飞行员及时纠正了错误,关闭了计算机,拉起机鼻,飞机就会栽到地面。

当然,飞行员也不是十全十美的。他们有时也会注意不到自己过于靠近另外一架飞机,或者难以监控驾驶舱内所有不同的仪表。事实上,如果飞行员仅凭自己的感觉,是不可能飞出云层的[人的内耳无法发觉“盲转”(blind turn),意味着如果没有合适的仪器或者视觉线索,飞行员是不可能沿直线飞行的]。也有的飞行员对飞行控制过度,不断对自动驾驶仪指手画脚,胡乱改变飞机的飞行路线。他们大大增加了人为失误的可能性,就像过度依赖前额叶皮层的人一样。

当机载计算机和飞行员之间配合得当时,就实现了理想的决定条件。理性脑(飞行员)和情绪脑(机载计算机)之间达到完美的平衡状态,每个系统各司其职。即使飞行员和自动驾驶仪都容易犯错,但飞机还是很安全,因为两个系统可以互相纠正,在飞机失控之前就将错误修正了。

回报是巨大的,罗伯茨说:“航空是唯一一个不断追求完美的领域,误差率要控制在六西格玛以内。”他所说的“六西格玛”是一个管理术语,指任何一道程序的次品出现率要低于百万分之三点四。“飞机中的灾难性错误罕见得令人难以置信。如果不是这样,则没人敢坐飞机。这一事实说明航空业是一个需要追求完美的行业,于是我们想方设法地尽人类极限地去接近完美。”

飞行的安全性表明无限改进是可能的,飞行员失误率的降低有力地证明了错误并非不可避免,飞机不一定会坠毁。正如现代驾驶舱所表明的那样,一些简单的创新加上一点儿自我意识能够改善我们的思维方式,让两个脑系统在各自理想的情境中发挥作用。航空业非常看重决定过程——有一个专门的学科研究飞行员的失误,结果飞行员的表现有了惊人的进步。

良好决定的第一步是客观地看待自己,看看大脑这个黑匣子里面是什么样子的。我们需要诚实地评估自己的弱点和特长、长处和不足。我们第一次,可以看到大脑的内部,我们终于有了揭开大脑神秘面纱的工具,认识这台塑造我们行为的复杂精密的机器。我们现在需要做的是,把这一知识运用到现实生活中。