强迫症（obsessive-compulsive disorder,OCD）包括强迫观念（反复持久的闯入性想法），往往伴随内容广泛的、耗费时间的和痛苦的强迫行为（重复行为）（见“DSM-IV-TR：强迫症”）。强迫观念通常是特定想法（例如，“如果我碰了艾滋患者坐过的椅子，我将会感染艾滋病”），但也可能是冲动（例如，想从很高的地方跳下去）或表象（例如，伤了亲人的心）。强迫观念具有反复持久的、闯入的、不恰当的、令人厌恶的、会引起明显焦虑或痛苦的特点（见本章结束时的“完整故事：斯蒂夫——强迫症的心理病理学与治疗”）。强迫症患者认识到，他们的强迫是自己给自己的，而不像精神分裂症患者那样是别人强加给自己的（见第10章）。常见的强迫观念包括污垢和细菌（例如，害怕得癌症或其他疾病）、攻击（母亲用毯子使新生儿窒息）、忘记锁门或上螺丝和其他安全装置（从而使个人遭受伤害风险）、性（不正当的性关系如猥亵儿童）及宗教（亵渎的想法）。
DSM-IV-TR 强迫症
·特点是有强迫观念、强迫行为或二者均有。
·强迫观念是反复持久的想法、冲动或表象，具有闯入的、不恰当的、会引起明显焦虑或痛苦的特点。
·他们并不过分担心现实生活问题。
·尝试用其他的想法和行动去忽视、压制、抵消它们往往无效。
·强迫行为是重复的行为（例如，洗手、检查）或心理活动（例如，计数、默默重复字词），患者认为自己这样做是被其强迫观念或苛刻规则所驱使。这些仪式的目的是减少痛苦或阻止所害怕的事件或情境出现，然而，他们却不为自己的强迫观念寻找现实解决的途径。
资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.
强迫行为是强迫症的第二个成分，是OCD患者认为自己被强迫观念或苛刻规则驱使所做的重复行为（APA，2000）。强迫行为可以是可观察到的行为，如反复洗手，也可以是没有表现出来的心理活动，如强迫计数。通过完成这些仪式，OCD患者认为这可以阻止他们所担心的事情成为现实：“如果我洗手一小时，我就不会得癌症。”强迫行为被负强化所维持。如果你害怕被“癌症病菌”感染，消毒双手可暂时减少对感染的恐惧。当然，这个信念（去除不适）可暂时使你感觉良好，但也增加了下一次你担心被感染时消毒双手的可能性。常见的强迫行为除了强迫洗手，还包括过度洗澡、清洁、检查、计数和订购物品。有时，强迫症患者不愿意与别人讨论他们的强迫观念和强迫行为，即便是和他们的家人。他们的仪式很秘密，经常在深夜进行。当障碍严重时，他们的强迫行为可以支配其所有活动。
超过一半的强迫症患者还有其他共病，如抑郁症、社交恐惧症、特定恐惧症、广泛性焦虑症和惊恐障碍（Antony et al.，1998；Steketee＆Barlow，2002）。药物滥用也可能与强迫症并存。即便有某共病障碍存在时，强迫症的症状通常也是最突出和最难处理的。强迫症常伴随某人格障碍（见第11章），在这种情况下，获得积极的治疗效果比较困难（Steketee＆Barlow，2002）。
强迫症是一种慢性和严重的疾病，不经治疗很难自行康复。它通常起病于青春期后期和成年早期（Nestadt et al.，1998；Rasmussen＆Tsuang et al.，1986）。强迫症的起病有时会伴随重要生活事件，包括有关健康和丧亲的不受欢迎和无法控制的事件（Khanna et al.，1988）、事故和严重错误（Rheaume et al.，1998）、怀孕和分娩（Wisner et al.，1999）。即使强迫症起病于成年早期，人们常常也可以在较早的年龄找到发病的原因。如果症状在童年就已出现，强迫症会表现得更为严重，并造成更大的日常功能的损害（Rosario-Campos et al.，2001；Sobin et al.，2000）。
在美国的成年人中，强迫症的终生患病率是1.6%（Kessler et al.，2005），这个估计和其他国家非常一致（Weissman et al.，1994）。在儿童中，患病率为1.9%～4%（Geller et al.，1998；Valleni-Basile et al.，1994），也和世界其他国家一致。需要强调的是，重复行为还会在除强迫症之外的其他精神障碍患者身上出现。例如，孤独症儿童（见第12章）往往出现重复性行为，如在一个圆圈上绕线或者拍打他们的手。患有躯体变形障碍（见第5章）的人有围绕对他们的身体不满的闯入性想法，比如相信他们的鼻子非常大而且丑。因为重复行为和闯入性想法存在于一定数量的障碍中，一些研究人员（e.g.，Hollander et al.，2005；Stein，2002）为此提出了一个诊断分组，称为强迫症谱系障碍。在这个组别中，所有有重复行为和闯入性想法的障碍汇集到一起，不管他们是否有焦虑体验。除强迫症、躯体变形障碍和孤独症，强迫症谱系障碍包括其他强迫行为，如赌博、咬指甲和拔毛（见“证据检验：拔毛症是强迫症的变体吗”）。然而，即便如此，强迫症依然和其他精神障碍有区别并属于焦虑障碍。
证据检验 拔毛症是强迫症的变体吗
·事实 拔毛症（trichotilloma-nia,TTM）是指反复地拔毛发，导致毛发明显减少。患者不停地从他们的头发上、眼睫毛上、眉毛上拔毛，甚至是在公共场合也这样做，使得他们受到严重影响。拔毛症患者有时会戴着假发、围巾、假睫毛，以掩盖他们的伤痕。他们想让自己不再这样做，但就是控制不住。拔毛症有时被认为是强迫症谱系障碍的一种（Stanley＆Cohen，1999），但拔毛症和强迫症相同吗？
·检验证据 拔毛症和强迫症有一些共同特征：
1.都伴随不能控制的重复行为。
2.拔毛行为和强迫症的强迫行为都能减少焦虑。
3.一些拔毛症患者有拔毛的强迫观念，想让他们的头发变得对称或者不乱（因为它们太枯燥了、太短了、太乱了）。
4.都高比率地同时存在焦虑和抑郁障碍。
5.拔毛症患者亲属中患强迫症的比率很高。
6.脑成像技术已经发现拔毛症和强迫症患者的脑基底核和额叶（见第2章）功能都有异常。
7.一种抗抑郁剂（氯丙咪嗪）和行为治疗对拔毛症和强迫症都有效。
拔毛症和强迫症的不同有：
1.拔毛症患者通常对他们的行为无意识（例如，患者常常这样做的时候并不知道自己在做什么）；强迫症患者常集中注意于试图减少他们的强迫观念带来的恐惧。
2.强迫行为主要是由焦虑引起的；拔毛则由广泛的负性心境引起（如生气、厌恶、悲伤）。
3.拔毛通常会产生愉快的感觉；强迫行为则不会。
4.感官刺激（如触摸、感觉毛发）对拔毛行为影响很大；对强迫行为则不然。
5.强迫症患者亲属更易患强迫症，这比拔毛症患者亲属患拔毛症的比率要高。
6.拔毛症患者出现较少的强迫症症状，焦虑和抑郁的程度也比强迫症患者低。
7.对强迫症有效的血清素药物治疗对拔毛症疗效不好。
8.针对拔毛症和强迫症的行为疗法非常不同。
·结论 拔毛症和强迫症有一些重要的共同特征，可能受共同的遗传学影响。可能有一个拔毛症的亚型与强迫症很相似，拔毛行为是对有关毛发的强迫观念的反应。然而，大量研究表明，这两种病在临床症状、神经生理学、治疗步骤、患者治疗反应上都有着很多重要差异。你认为判断拔毛症是不是强迫症的一种最重要的根据是什么？
一小部分强迫症患者只有强迫观念或强迫行为，但大多数成年患者两者都有。在儿童中，单纯的仪式性行为比较常见。成年人可以很清楚地知道自己的仪式性行为是对他们强迫观念的反应，儿童则并不知道他们为什么会表现出仪式性行为（Swedo et al.，1989）。此外，对于儿童来说，从发展角度看待他们的行为是很重要的。仪式性行为本身并不能说明儿童患有强迫症。患有胃肠道疾病如溃疡性结肠炎和节段性回肠炎的儿童有时也会重复某种行为，但这些是他们因其疾病而出现的自我照料的行为（Burke et al.，1989）。与恐惧一样，重复行为的发展也遵循一种发展轨迹。幼儿有许多仪式性行为（例如，按某种常规做睡前准备，按照特定的方式进食，排列动物标本，收集或存储对象；Zohar＆Felz，2001）。随着时间的推移，大多数孩子停止了这些行为，因为他们对这些活动失去了兴趣。只在某些情况下仪式性和重复行为会保留。如第1章所讲，痛苦和功能损害可以很好地解释强迫行为并将之与正常的仪式性行为区分。和儿童典型的仪式性行为相比较，强迫行为出现的年龄要晚，常常会持续到成年，伴随着能力丧失、痛苦并干扰正常发育（King et al.，1995）。
强迫症的两性发病率没有差异，然而儿童中男孩比女孩患强迫症的比率更大（男女比例3:2；Geller et al.，1989）。此外，男孩强迫症起病要早，往往他们家庭里还有其他成员患有这种疾病（March et al.，2004；Tukel et al.，2005）。尽管事实上某些强迫观念有文化特异性（例如，对麻风病的恐惧只出现在那些生活在非洲的人群中；Steketee＆Barlow，2002），在不同文化中的强迫症症状是很相似的。在美国，一些数据显示非裔美国人强迫症的发病率比白人要低（Karno，1988）。然而，这也许是因为非裔美国人更可能寻求传统医学的治疗而不是心理健康诊所。反复清洗可能导致皮肤粗糙和红肿，被称为接触性皮炎。出现这种情况的人往往去皮肤科看病，而不是心理健康诊所（Friedman et al.，1995）。然而，由于他们不说为什么他们的皮肤是红肿和干裂的，皮肤病的治疗常常无效。这种寻求恰当治疗的拖延也许能够解释为什么非裔美国人寻求心理健康治疗的时候他们的症状更严重（Chambless＆Wil-liams，1995）。