《变态心理学》4.2.7 创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）开始于创伤性事件，如战争、殴打、袭击、强奸或看到他人受到严重伤害或暴力死亡。之后，当所面临的事件或情境与创伤性事件的某部分类似或具象征意义时，如经过一个与曾经遇袭的小巷类似的小巷时，个体就会有强烈的心理和生理反应。

正常行为个案研究　一件可怕的事——没有障碍

上个月，杰米尔在暴风雪中驾车。马路上都结冰了，杰米尔很后悔决定在暴风雪天气开车。但是他想快点回家见自己的妻子和儿子。当他在高速公路上开车的时候，他的车开到了一块冰上，车被滑到路边上，然后打了个圈。这几秒钟实在是太惊险了，他儿子和妻子的面孔在他的眼前闪过。车停在了一个沟里。杰米尔被撞了一下，幸好没伤到。那天晚上，到家后他没有睡着，一直看着他睡在小床上的儿子。第二天早晨，他开车的时候心跳加快，几个星期过去了，他每次驾车经过那个沟的时候都会感到紧张。

异常行为个案研究　创伤后应激障碍

1968年，杰瑞被征去当兵。在越南，在一天激烈的战斗之后，杰瑞受伤了。他伤得很严重，尽管他不记得子弹打到他的大腿骨之后发生了什么，但是他记得给他输血的时候感觉特别冷。回到家之后，他去一家杂货店，在经过冷冻食品区的时候，冷冻区的寒冷突然令他闪回原来的经历，杰瑞以为他又回到了越南。现在，杰瑞无论如何都不会去杂货店。每次听到直升机的声音，他都趴在地上。从越南回来之后，杰瑞就无法正常工作了。

一个典型的创伤后应激障碍的症状就是重新体验，通过反复的和闯入性回忆，尽管企图尽力压制它们，但创伤相关的想法和梦一再出现（见“DSM-IV-TR：创伤后应激障碍”）。该人突然的行为表现和感觉好像事件再次发生。一个有趣的现象是，尽管记忆可以闯入（就像强迫观念的闯入），但人们常常不能回忆具体的或重要的创伤性事件细节。

DSM-IV-TR　创伤后应激障碍

·个体亲自经历、目睹或遭遇某一或数件涉及真正的或几乎导致死亡或严重伤害的事件，或者涉及自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件后，有强烈的害怕、无助或恐惧反应。

·创伤性事件被持续地重新体验。通过对事件的反复闯入性的痛苦的回忆，反复而痛苦地梦及此事件，似乎创伤事件正在重现的动作或感受，暴露于与创伤事件部分类似的线索时，出现强烈的生理或心理痛苦。

·出现对创伤有关刺激的持续回避，对一般事物的反应显得麻木，交感神经系统唤醒增强的持续症状。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

另一个创伤后应激障碍独特的症状是麻木，无法感受高兴、惊讶甚至是悲伤。人们对常规愉快活动、与他人和环境的接触失去兴趣。他们还描述他们有“缩短的未来”（认为他们不能够过正常的生活）。另一个常见的症状是交感神经系统活动过度活跃，造成普遍和持续的唤醒。这种过度唤醒导致睡眠困难和注意力难以集中，并产生情绪反应如易激惹或愤怒。此外，创伤后应激障碍患者出现过度警觉（如被“监视”的感觉）和夸张的惊跳反应（容易被吓一跳）。

高达92%的患有创伤后应激障碍的人还患有共病的其他精神障碍，常见的有抑郁症、其他焦虑障碍，或药物滥用（Brunello et al.，2001；Perkonigg et al.，2000）。因为创伤后应激障碍是一个复杂的障碍，伴随着许多不同的症状，有时很难判断悲伤的情绪或泛化的焦虑是这种障碍的一部分，还是属于另一种独立的诊断。在任何情况下，创伤后应激障碍都是焦虑障碍中最难治疗的一种。

因为发病与创伤性事件有关，创伤性应激障碍可在任何年龄发病（McNally，2001）。在成年人中，根据应激事件的不同，它通常分为平民创伤后应激障碍和战争相关创伤后应激障碍。战争相关创伤后应激障碍通常更严重，也更难以治愈。创伤后应激障碍导致工作能力受损，每年造成超过30亿美元的生产损失（Brunello et al.，2001）。它也可能导致受教育成绩降低、增加青少年怀孕的可能性、造成更不稳定的婚姻（Brunello et al.，2001）。大约6.8%的美国成年人患有平民创伤后应激障碍（Kessler，2005）。战争相关创伤后应激障碍更为常见，多达18.5%的退伍军人被诊断患有创伤后应激障碍（Hoge et al.，2007；Magruder et al.，2005；Seal et al.，2007；Tanielian＆Jaycox，2008）。

从历史上看，导致创伤性应激障碍出现的生活事件是“超出正常人类经验的”（战斗、集中营监禁、自然灾害、袭击或强奸）。最近的诊断标准增加了可能造成创伤的事件，包括了更多的人类经历，有一些很常见（亲人的意外死亡，患严重疾病如癌症）。使用这些扩展的标准，一个流行病学调查报告说，89.6%的成年人（92.2%的男性和87.1%的女性）经历过一个潜在的创伤性事件（Breslau＆Kessler，2001）。然而，尽管大多数人普遍接触过创伤性事件，样本中只有11.1%的人会出现创伤后应激障碍。这些不同的比例说明了非常重要的一点：仅仅是暴露于创伤性情境本身并不会自动导致创伤后应激障碍。车祸、亲人的逝去只会导致暂时的应激反应（Keppel-Benson et al.，2002；Yehuda，2002），针对应激事件的反应是暂时的，不会导致创伤后应激障碍（见“研究热点：‘9·11’——创伤、悲伤、创伤后应激障碍与心理韧性”）。

研究热点“9·11”——创伤、悲伤、创伤后应激障碍与心理韧性

根据当前的定义，很多应激源符合成为创伤性事件的条件并可导致创伤后应激障碍的诊断。刺伤、枪击和谋杀在城市青少年中很常见（Jenkins＆Bell，1994）。自然灾害如飓风、洪水和龙卷风也经常会发生并会增加应激。然而，仅仅是经历应激性事件并不意味着就一定会出现创伤后应激障碍。

最新关于丧失和创伤的研究表明，高达90%的美国人报告说他们一生中会暴露于一个创伤性事件。但是只有5%～11%的人会出现创伤性应激障碍（Breslau＆Kessler，2001；Ozer et al.，2003）。尽管目击创伤性事件可能导致短暂的创伤后应激障碍或应激的亚临床状态（想象一下你对“9·11”的反应），对于大多数人来说，这些反应在几个月后就会消失。只有一少部分人暴露于创伤性事件后会出现创伤后应激障碍。面对创伤性事件，如“9·11”恐怖分子的袭击、俄克拉何马市的爆炸或洛杉矶的暴乱，恢复（经过几个月的常规或亚常规心理治疗即可恢复到创伤发生前的状态）或心理韧性（使自己在创伤性事件面前保持一个平稳的心态）是比创伤后应激障碍更多的反应（Bonanno，2004）。研究者目前在检验一些因素来预测①哪些人不能恢复；②什么样的治疗可促进恢复；③这些治疗应在什么时候用。

你认为哪些因素对创伤后应激障碍的产生最重要？

美国的儿童，创伤后应激障碍的患病率是未知的，因为没有可控的社区调查。在德国的青少年和年轻人中，1%的男性和2.2%的女性有创伤后应激障碍（Essau et al.，2000）。实际暴露于单一创伤性事件的儿童（学校里的枪击事件、地震、船只失事）估计有5.2%～100%可能出现创伤后应激障碍（Beidel＆Turner，2005）。所估计的不同患病率可能是因为不同的研究者诊断时所使用的程序不同（例如，对儿童的直接访谈和家长的报告）。此外，创伤后应激障碍的出现和离事件的远近有关。离事件越近，就越有可能出现创伤后应激障碍。例如，在美国发生地震（1988）之后，生活在震中的儿童比生活在50英里[1]以外的儿童更多地出现创伤后应激障碍。一个充满希望的事实是，对于平民创伤性事件，创伤后应激障碍的出现在随时间而逐渐减少（Yule et al.，2000）。

像其他焦虑障碍一样，儿童的创伤后应激障碍的症状与成年人不同。对于儿童，重新体验可能采取的形式是在创伤性游戏中再现创伤性事件的有关方面。然而，重要的是避免错误地把任何行为都解释为是创伤后应激障碍的表现。用下面的例子给予说明：在俄克拉何马城爆炸事件中（1995），一些该城儿童用积木搭建并破坏建筑物（Gurwitch et al.，2002）。是否所有的儿童都患有创伤后应激障碍？很多孩子从来没有经历过轰炸，也会用积木搭建建筑物或用沙子建造他们的城堡，并且乐于把它们推倒。没有典型儿童游戏的知识，这种正常发育的行为可能被解释为创伤后应激障碍。

除了重新体验的发展上的差异，创伤后应激障碍的其他方面也会由于年龄的不同而不同。6岁以下的孩子，尿床、吮吸手指、害怕黑暗、不愿离开父母，都可能是创伤后应激障碍的症状。但是，在没有暴露于创伤性事件的儿童中也会出现这些行为（Fremont，2004）。注意问题、学习能力受损、逃学、身体不适、不合理恐惧、睡眠问题、噩梦、易激惹和发怒是常见的儿童创伤后应激障碍，但它们也发生在患有其他障碍的儿童身上，或者没有疾病的儿童身上。青少年报告的症状在成年人身上更常见：闯入性的想法、高度警觉、情绪麻木、噩梦、睡眠困扰和回避。当下创伤后应激障碍可能诊断的时候，必须要考虑发展性因素。

直到最近，女性退伍军人报告她们的创伤后应激障碍主要是由于性侵犯或性骚扰（Butterfield et al.，2000）。然而，女性在军事角色上的变化，可能改变性侵犯或性骚扰作为女性战争相关创伤后应激障碍原因的分布。在平民人口中，一些样本研究发现女性比男性更多地患有创伤后应激障碍（Brunello et al.，2001），而其他研究没有得出相同的结论。妇女中，大约50%的创伤后应激障碍与性侵犯有关（Brunello et al.，2001；Perkonigg et al.，2000）。

当研究不同种族/民族群体创伤后应激障碍的发病时，文化因素也是需要考虑的一个重要的因素。正如我们在第1章中提到的，1992年安德鲁飓风袭击佛罗里达州部分地区的时候，非裔美国儿童和拉丁裔儿童比白人儿童更多地报告创伤性痛苦（La Greca et al.，1996）。然而，在众多的社会文化差异中，社会经济地位是最重要的社会文化因素。在1989年的雨果飓风后，更多的非裔美国儿童比非非裔美国儿童报告恐惧，但他们的住处离飓风登陆的海岸也更近。当控制地理文化因素和相关因素后，创伤后应激障碍的患病率就没有差异（6.3%对5.1%；Shannon et al.，1994）。这强调了当调查不同种族/民族心理反应的潜在差异时考虑社会经济因素的重要性。在很多情况下，不是事件本身而是从事件后恢复的能力不足产生了痛苦并促发了创伤后应激障碍。在一场飓风之后，收入较少的人没有能力去修复他们的房屋，重新开始生活的个人资源较少。他们很可能从事收入较低的工作，很难在短时间内重建家园。因此，这种种族/民族的差异实际是反映了他们社会经济地位的差异。