《变态心理学》5.1.12 病原学

躯体形式障碍如何发展目前所知甚少。生物学因素似乎在起作用，尤其如BDD患者所表现的扭曲感知过程非常明显时，更能说明这一点。然而，研究躯体形式障碍生物学病因的对照试验却很少。一项小型研究发现，女性躯体障碍患者或未分化躯体形式障碍患者（n=10）与健康对照组（n=16）相比，其尾状核体积更大（Hakala et al.，2004）。该脑结构变大如何导致对生理症状的过度担忧尚不清楚。因样本量太小且缺少精神病对照组阻止了结论的得出。现在我们将此病的病原学依据放在心理学领域，接下来这部分将谈到这一点。

1.心理社会因素

心理动力学观点认为，躯体形式障碍是由内心冲突、人格和防御机制引起的。从心理动力学视角看，安娜·欧（见第1章）极可能患有转换障碍。因为要照顾生病的父亲以及要面对随后父亲的去世，她的情绪可能被压抑，可能有怨气。而安娜·欧的超我不能接受这些心理痛苦，因此，她的负面情绪就被压抑并转换成了生理症状。也因此，用转换障碍来描述这种状况。

榜样和强化的行为原则也会为疾病行为的发展做贡献。不同于健康的母亲，患有躯体化障碍的母亲在孩子玩医药箱时表现出比孩子玩茶具或吃零食时更多的关注（Craig et al.，2004）。这种关注的增加可能导致孩子增加对医疗、医疗测试或医疗过程的关注。同理，青春期女孩抱怨月经痛时越被强化，成年后出现经期症状和行动不便的日子就越多。童年期对感冒行为的强化可以明显预测成年后的感冒症状和行动不便的天数（Whitehead et al.，1994）。总之，强化躯体化行为可能增加未来躯体主诉的可能性，这一点已被充分证明。

其他环境因素也与生理症状、痛苦和躯体形式障碍有关。躯体形式障碍的成人患者中，72%患病与应激有关，其中28%有过性虐待史（Singh＆Lee，1997）。对儿童来说（Kozlowska et al.，2007），34%躯体形式障碍的形成是由于家庭分离/破裂引起的，与家庭冲突/暴力有关的占20%，仅4%与性侵犯有关。躯体形式障碍和童年性虐待是否相关尚有争议（Alper et al.，1993；Coryell＆Norten，1981；Morrison et al.，1989；见“证据检验：童年性虐待与躯体形式障碍有关吗”）。

证据检验　童年性虐待与躯体形式障碍有关吗

·证据　躯体形式障碍（如躯体化障碍、转换障碍）与早年的身体虐待和性虐待有关（e.g.，Bowman＆Markand，1996；Brown et al.，2005）。有些理论家已经通过这些观察提出了受虐和躯体形式障碍之间的因果关系。这种关系的效度如何呢？

·检验证据

这些调查采用了哪类研究设计？发现身体和性创伤是躯体形式障碍发作的影响因素是基于对躯体形式障碍患者的采访。在此研究中，由未患病或患其他障碍的人组成的对照组人数很少。另一个要考虑的因素是这些研究采用的都是相关设计，由此得来的数据不支持因果关系。事实上，两个大型的前瞻性（纵向）研究对躯体形式障碍和性/身体虐待之间的关系产生了质疑（Linton，2002；Raphael et al.，2001）。首先，在无背痛史的成人中，自述有身体虐待史的（没有性虐待）预示着一年后会出现背痛。而如果在基线期就有背痛的话，遭受身体虐待和性虐待与新出现的疼痛并无关系（Linton，2002）。在第二个研究中，将童年遭受虐待或被忽视的儿童（n=676）与无虐待史的对照组儿童（n=520）进行比较（Raphael et al.，2001），跟踪到成人早期出现医学上能或不能解释的疼痛主诉时，发现童年遭受身体虐待、性虐待以及被忽视的人出现疼痛症状的可能性并未增加。这些前瞻性研究表明，遭受性虐待或身体虐待与躯体形式障碍之间有关系这一结论，是基于回顾性的有偏差的自我报告而做出的简单结论。

还有哪些因素可以解释这种相关关系？许多时候，虐待行为都发生在有高度冲突、敌意、攻击、亲子互动冷漠以及拒绝和/或忽视儿童的家庭中（Repetti et al.，2002）。我们知道这些慢性应激源与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的神经内分泌异常反应有关（Mayer et al.，2001；见第4章），这种调节异常可能会产生多种躯体主诉（Heim et al.，2000）。

这种关系的证据是什么？

一个精心设计的研究不仅要考察躯体形式障碍患者遭受的身体虐待和性虐待，还要考察他们敌意和拒绝的家庭环境。这项研究并没有找到虐待和躯体症状之间的关系，但却证明了童年时期被父亲敌视和拒绝与躯体形式障碍之间的联系（Lackner et al.，2004）。

·结论　具有较高的冲突、敌意和拒绝特征的家庭环境，可能导致调节身体应激反应的神经内分泌系统的失调。长期的消极环境（在这种环境中虐待行为更可能发生）是如何成为躯体症状和躯体形式障碍的潜在发展基础的呢？

认知扭曲也可能对某些躯体形式障碍产生作用。事实上，躯体形式障碍可能是被叫作躯体化放大的认知过程的结果（Barsky＆Klerman，1983），这是一种将身体感觉感知为强烈的、有害的和烦恼的认知倾向。这种放大如何产生还不清楚。该观点认为，有些人加强了其感觉、知觉和/或认知-评估过程从而使得他们对所存在的身体症状更敏感。这是一个有趣的理论，但很少有研究评估到底感知过程是如何引发躯体形式障碍的。

还有认知理论提出，躯体形式障碍的形成源于对疾病的患病率和传染性、躯体症状的意义和病程及对疾病的治疗的不正确的信念（Salkovskis，1989）。例如，乳腺癌疑病症患者可能持有的错误信念有：

·这么多妇女患乳腺癌，一定是某种未确认的病毒引起的。

·胸部疼痛可能是患乳腺癌的信号。

·我胸部痛有一段时间了。

·癌细胞已遍布全身，我已经无药可医了。

当听说或者阅读到有关乳腺癌的信息或有模糊的身体感觉后，这些信念便被激活。患者由此变得过于敏感，并担心自己会患病或因此病死亡（Rode et al.，2001）。认知理论认为，并非症状本身而是对症状的解读导致了躯体形式障碍的出现。这些信念是怎样形成的目前还不清楚，可能来自之前讨论过的榜样和强化理论。

2.整合模型

要弄清楚心理和躯体因素之间的关系可能非常复杂。如图5-3所示，身体、心理和社会因素都可能对躯体形式障碍的发生起作用（e.g.，Kirmayer＆Looper，2007）。如本章开头所述，每天，我们都可能出现如头疼、阵痛或胃部不适这类一过性疼痛和身体不适。疼痛的原因没必要搞清楚——或许是对你不知道的某种食物过敏。不论什么原因，症状确实出现了，而是否引起注意取决于症状的强度以及你的学习史，包括所学到的将生理症状解释为出现重病的信号。身体状态的微弱感觉或变化可能令你更加关注自己的身体，寻找确认哪里出问题的证据。也许像耳鸣这样的感觉会令你担心。如果耳鸣持续了一段时间还不消失，你可能开始越来越担心自己是不是生什么病了（“如果得了脑瘤怎么办”）。这是正常的疾病反应行为，你可能会去看医生。

关键的一点是，你是相信医生说没事（“你没有脑部肿瘤”）还是会继续担心，甚至认为医疗检查和医生都不能找到你痛苦的原因。如果继续担心，病痛将会变得非常严重以致改变你的生活方式。这取决于你的认知图式和学习历史。朋友和家人可能会支持你的“患者角色”行为或认为你有疑病症。医疗专业人员也可能影响你的担忧或躯体形式障碍的过程。如果医生过度作为和/或进一步检测，便会强化你患重病的想法。治疗躯体形式障碍的患者时，医疗专业人员必须谨慎表达对这种身体痛苦的理解，帮助患者理解心理应激对产生生理症状的影响，成功做到这一点是治疗的第一步。