《变态心理学》第11章 人格障碍

本章概要

∷人格特质与人格障碍

∷人格障碍群

A群人格障碍：古怪或怪癖人格障碍

B群人格障碍：戏剧性、情绪性或不稳定人格障碍

C群人格障碍：焦虑或恐惧人格障碍

其他人格障碍

发展因素与人格障碍

共病和功能损害

流行病学

性别、种族和民族

∷人格障碍的病原学

生物学观点

心理学和社会文化观点

∷人格障碍的治疗

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.区分人格障碍与本书中谈到过的其他障碍有何不同。

2.描述人格障碍的三类集群以及每类集群中各障碍的具体特点。

3.掌握人格障碍形成的复杂因素。

4.懂得生物学因素在人格障碍病理学上所起的作用。

5.可以探讨人格障碍的心理动力学和认知-行为理论。

6.可以探讨人格障碍治疗的方法。

杰夫是一位52岁的已婚男性，他是位统计学家，假如他的生命没有变故的话，他将会是一个幸福、快乐的人。他有三个孩子，分别是18岁、16岁、12岁。在过去的15年里，他在早晨5：30起床，首先进行30分钟的锻炼，然后阅读报纸，还要喝两杯咖啡、一碗麦片，吃一些水果，赶同一班火车去上班。每当列车晚点，他都会焦虑不安地看着手表，抱怨交通运输系统，为耽误了工作时间而焦虑。甚至在孩子还很小的时候，假如有一个孩子在工作日生病了，他依然坚持他的日程安排。他坚决要求他们全家人都要按照他的安排来生活。假如他要求孩子们叠衣服，他们就要必须做好。假如他们没有做好，他会给他们一次机会去处理，假如他们依然做得不好，他就会自己去做。他的格言是：假如你想做好一件事情，你就得亲自去做。他非常挑剔地检查孩子的家庭作业，假如他们的成绩下滑的话，他会盘问孩子成绩下滑的原因。晚餐会在6：30进行。他在周二和周四晚上打网球。其他晚上他会做研究工作。他的办公室布置得有条不紊、秩序井然，就像一个圣地。他用不同的颜色标记各种便签，包括他和他的团队必须要完成的各种工作任务列表。但他就像这些工作列表的囚徒。有时候，他坐在他的办公桌前，面对着三种不同颜色标记的列表以及大量的电子邮件，他简直不知道从哪里开始做起。他该如何将他的工作表效率最大化？为了使他的工作更加有效率，他会陷入寻求运算规则上。当他的工作列表变得更长，他的电子邮件更多的时候，他会焦虑到不能工作。他会长时间不去指导研究生。有一些学生因为不能满足他过高的期望和不断的指责而退学。一天晚上，他在网球场打球，他感到胸部非常疼痛，他的同伴开车送他到急诊室。检查结果显示并不是心脏病，但是他的血压非常高。他向他的家庭医生求助做后续治疗。他的家庭医生在电话里批评了他。她曾经无数次提醒他要注意他的生活方式、血压以及他的焦虑，但是他从来就没有听过。她说这次出现的状况对他来说就是预警。她给他开了降血压的药物，并推荐了一位心理学家帮他面对他的急促和强迫性人格特点。

11.1　人格特质与人格障碍

人格特质和人格障碍有什么不同呢？所有人都可以被描述成某种特定人格模式，但不是所有人都有人格障碍。我们通常使用形容词来形容一个人的典型行为：詹是死板的和控制型的；佳拉是外向的、乐观的；丽莎是轻浮不专一的；泰是傲慢自大的；杰克是自私的、不可信赖的。那么，行为从特质到障碍的边界在哪里呢？一些人认识、解释世界的特有方式以及特有的行为方式随着时间发展表现出僵化和不适应的特点。如果某人在必要时其个性方式无法适应所处的世界，并且这种方式导致了他/她或其他人明显的心理痛苦，那么这种特质可能已经演变成为人格障碍。对特质和障碍的区分对于诊断和治疗非常重要。认识到人格特征在多大程度上变得僵化和不适应是非常重要的，尽管做到这些并不是很容易。

第二个方面就是对临床状态与人格特质的区分。状态指的是与特定情境、临床状况或某时间阶段相联系的人格表现。例如：

胡安，平时是一个性情随和、好打交道的人。每当他处在压力状态时，他会变得情绪不稳。他会责骂别人，有时对人很好，有时又会对他人喊叫。

如果胡安的行为是他目前生活事件的反应，会依状态而改变，而不是他与世界互动的个性方式，他的行为会被视为自我矛盾，或被视为与其典型个性明显不同。

相反，特质是指一个人与世界互动中特有的个性方式。它不大可能会随着情境、时间、和事件而发生改变。例如，假如胡安的行为在大部分时间里是无法预测的、不稳定的，并且其他人将他描述为“戏剧性的”或“双重人格”，这种行为将被认为是一种人格特质。他的行为会被认为是自我协调的，或与他的核心人格直接相关的。

如果我们在任何一段时间观察胡安，发现他的情绪都表现出与他的同龄人相比更多的波动性，这就可能有几种解释。第一种可能是：他的情绪波动可能不会给他或周围人带来任何明显心理痛苦，而只是反映了他独特人格的多彩一面。第二种可能是：我们的观察可能没有考虑到重要的背景因素，也就是说，胡安最近非常苦恼是因为他在工作中遇到了麻烦。在经过综合临床评估后，他可能被诊断为严重抑郁。第三种可能是：胡安的情绪波动反映了他与世界之间一种根深蒂固的互动方式，这种互动方式令他孤立、失去工作以及与家人的联系。在这种情形下，我们说他有人格障碍。

这三种不同的解释强调了人格障碍诊断的几个重要方面。第一，区分人格特质和人格障碍很关键。第二，人格障碍不能仅通过将单一的简短行为作为个体与世界互动的持久方式而进行观察并下诊断。第三，人格障碍的诊断不应该丢掉行为的背景信息。行为背景指什么呢？在第3章里我们讨论了DSM对行为进行分类的五轴诊断系统。轴I指的是目前见于本书所讨论的所有障碍。轴I的障碍即临床综合征，如抑郁、焦虑、进食障碍及物质滥用等。对轴I障碍的理解与对一般医学疾病的理解相同。相比之下，轴II则强调像精神发育迟滞（见第12章）以及本章重点介绍的人格障碍这样的长期困难。一个人可能患轴I障碍，也可能患轴II障碍，或两者兼有。甚至可能在一个人的一生中，一直稳定地存在轴II障碍，并在某些时候患有轴I障碍。当我们说若诊断某人是否有人格障碍时需要考虑特定的背景因素，我们的意思是，当某人可能患轴I障碍时，因某行为而诊断其患有人格障碍的结论一定要慎重。比如，许多处于轴I障碍（如严重抑郁）急性期的患者可能看上去似乎患有人格障碍（非常情绪化、物质滥用）。这时若下人格障碍的诊断，就必须要等到轴I障碍减轻后看这种问题行为是否还依然存在。由此我们看到人格障碍的诊断是多么困难：假如胡安寻求治疗，评估医生肯定认为他的目前状态并非是其典型行为的必然反映。所以，由于我们每个人都有鲜明的人格特质，我们如何知道一种人格状态是否已构成适应不良的人格障碍呢？因为并没有强有力的证据能够明确区分人格特质和人格障碍，人格障碍最好理解为其潜在特质的病理学放大。

决定一个行为是否被标志为“障碍”还必须考虑到有无损害和痛苦。这对于人格障碍分类来说颇具挑战性，因为它的症状是难以量化的。而且，人格障碍的生物学或可观察的征兆很少。比如，人格障碍不能通过验血来诊断。它们还必须与本书中的轴I障碍区分开来。你可以认为轴I障碍与急性医学疾病相同，患者除患该病外，在生活其他方面功能良好。相比之下，人格障碍没有那么鲜明，也并非是急性疾病，它的僵化和适应不良的功能模式是长期的、慢性的、无处不在。人格障碍甚至都不是以疾病的方式存在。它们通常在青春后期或成年早期出现，并可能持续一生。

区分人格障碍和轴I中的长期障碍如心境恶劣障碍（见第6章）尤其困难。就伤害而言，其他章节提到的障碍引起的痛苦与人格障碍引起的痛苦，这两者如何区分？当我们描述人格障碍的不同集群时，我们将阐明这些障碍是如何损害社会和职业功能的。人格障碍的一个有趣特点就是它们对别人造成的痛苦要大于对患者本人造成的痛苦。一些人格障碍患者可能只感受到很小的痛苦，甚至根本没有痛苦。

将人格障碍与本书其他障碍区分的方法之一是“三个性”（三个P）：组成人格障碍的行为模式在时间上具有持久性（persistent），不分对象和情境也即普遍性（pervasive），并且是明显异常的也即病态性（pathological）。因此，人格障碍（personality disorder）是“明显偏离个体所处文化期望的持久内心体验和行为模式，这种模式普遍存在且不可改变，可追溯到青春期或成年早期，随时间稳定不变，并会导致痛苦和损害”（APA，2000，p.685）。人格障碍的定义通常强调其稳定性的特征——它并非是短暂情绪或行为的暂时怪异，而是持久的行为特征。

DSM将人格障碍分为三类集群：A群（cluster A）人格障碍，“古怪或怪癖人格障碍”；B群（cluster B）人格障碍，“戏剧性、情绪性或不稳定人格障碍”；C群（cluster C）人格障碍，“焦虑或恐惧人格障碍”。这些分类与集群内部单个障碍的名称没有直接关系，但却描述了该集群各障碍的总体特征。然而，一些研究人员和临床工作者对这些集群分类的有效性提出了质疑。为什么？因为，我们已经看到了，人格特质每个人都具备——我们每个人都可能在一定程度上有古怪、情绪化或害怕等特质，这些特质到多大程度上才能被确定为病理性呢？

按照DSM的诊断分类，一个人要么患有人格障碍，要么不患有人格障碍。这被称作人格分类的绝对方法。许多研究者认为维度方法更好，因其关照到特质的全部范围。这种维度方法将人格特质看成在一个连续体上，例如，极善社交的人在维度的一端，非常害羞的人在另一端（见第3章关于绝对与维度分类的更多讨论）。由于DMS诊断方法目前处于主导地位，我们在讨论人格障碍时将首先关注这一分类系统，然后考察人格的维度方式。

小节回顾：

·区分人格特质与人格障碍是非常重要的，必须包括对人际和环境背景的认真考虑。

·人格障碍者各有其特征，随时间发展不变的是他们认识、解释世界以及与世界互动方式的适应不良和僵化。

应用题　在心理学家评估患者是否患有人格障碍时，他/她需要知道哪些信息？