《变态心理学》12.4 注意缺陷和破坏性行为障碍

无论是休息时玩游戏，还是参与一项有组织的体育运动，抑或仅是与兄弟姐妹摔跤，活跃都是童年时代的一部分。这是一个重要的发育过程，用以发展控制身体活动的能力，并且把它引导到实现自己认定目标的方向上来。大多数孩子实现了这个发育目标。然而对于一小部分孩子而言，他们的身体活动不是目标导向的，或者至少不朝向社会许可的目标。一些儿童和青少年表现出一些如易发脾气和不服从的失控行为，这些行为是对立违抗障碍的特征行为。在其他例子中，行为更具社会危害性和违法性，诸如纵火、暴力袭击或偷盗，这些孩子可能是品行障碍。还有一些孩子，他们的行为不是目标导向，而是过度活跃，结果导致一些如破坏家具、学习成绩不良、社会关系很差这样的消极后果，这些孩子可能是注意缺陷/多动障碍，一种现在我们要介绍的常见破坏性行为障碍。

正常行为个案研究　孩子气的活跃

罗尼今年6岁，他有哥哥并且喜欢玩“混战”游戏。他已经打破了几件家庭物什，但并不比他的哥哥们打破的更多。他不喜欢长时间安静地坐着，阅读一向不是他最喜爱的活动。然而，他会完成他已经开始的90%的活动。他渴望上一年级。他成绩很好，只有一次由于上课说话，他曾被送到校长那里。作为一名一年级学生，对他而言长时间坐着仍然是困难的——他说学校很无聊。心理测试显示他智商很高，当他开始在学校运用和发展自己的天赋和才华时，在座位上坐不住的行为消失了，他发现学校不再无聊。

异常行为个案研究　注意缺陷/多动障碍（ADHD）

杰森今年7岁了，他在学习上经常遇到麻烦并抱怨说他讨厌学校。他没有朋友并且经常遭受同学们的捉弄。他想和他们交往，但最终总以打架告终。他真的很困惑，为什么别的小朋友都不喜欢他。杰森是冲动的——他打断别人的谈话、插队并破坏游戏规则。他不能安静地坐着，在课堂上不能集中注意力，在家也不能遵守家里的规则。他妈妈说他从3岁开始就成了“野孩子”。在诊所会谈期间，杰森并没有坐在椅子上。他一会躺在地板上，一会儿站到窗台上。

12.4.1　注意缺陷/多动障碍

罗尼有一个情境性问题，这个问题被合适的学校环境和富有挑战性的课程给解决了。杰森有注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）（见“DSM-IV-TR：注意缺陷/多动障碍”），这是一种常见的发病早的儿童障碍，这种障碍影响很多方面的功能。ADHD的症状可以分成三类。首先是不专心，比如白日梦、注意力分散、无法集中注意力或完成某项任务。其次是多动，表现为精力过剩、不知疲倦、话多及不能静坐（Biederman，2005）。最后是冲动，包括了脱口说出答案、打断别人的谈话并且无法静等轮换。一些儿童是不专心亚型（只表现出了不专心症状），而另一些孩子则是多动亚型（只表现出多动/冲动症状）。还有些儿童是各亚型的联合型，他们有以上所有三类症状。

DSM-IV-TR　注意缺陷/多动障碍（ADHD）

注意缺陷/多动障碍（ADHD）是一种普遍不专心和/或多动/冲动的类型，它比同发育年龄儿童的行为预期更频繁更严重。

·不专心包括：①不关注细节、功课、工作或活动；②很难集中注意及去听、完成或组织活动；③避免或不愿意/不喜欢做需要付出持续心力的工作或任务；④很容易分心或健忘。

·多动包括：①坐着时手脚乱动、扭动身体，不合适宜的跑或爬；②不能保持坐着或安静地从事一项任务；③通常会“忙个不停”或者“高谈阔论”，或者讲话过多。

·冲动包括在问题还没问完时就脱口说出答案、不能按顺序轮换、插嘴或侵扰别人。

资料来源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

ADHD儿童是冲动的（不能抑制其反应，不能等到制订出一个计划之后再行动）、不专心的（不能集中精力来获取信息）和不能专注的（不能为了制订一个活动计划或做事方式而专注于特定的想法或活动）。他们被描述为在执行功能方面有缺陷。执行功能被定义为制订目标、计划一系列活动以实现目标以及在记忆中保持计划以使其执行的认知能力（Lesaca，2001；Sergeant et al.，2002；Willcutt et al.，2005）。然而，并不是每个研究都报告有同样的缺陷模式。

ADHD最可能在小学早期即被诊断。过早诊断（即学龄前）是困难的，因为许多ADHD症状（注意狭窄、静坐困难、高的活动水平）对学龄前儿童而言是正常的发育现象（Blackman，1999）。当ADHD在学龄前被诊断时，联合型是最常见的（Lahey et al.，1998；Wilens et al.，2002）。当在这么小的年龄被诊断后，儿童在整个小学阶段依然会有ADHD症状（Lahey et al.，2004）。

直到20年前，ADHD被认为会在青春期或者青春期过后不久就会消失（Smith et al.，2000）。现在非常明确的是青少年和成年人也会患有ADHD（Biederman，2005）。一些成年人是在童年时期就被诊断的，但是大量的成年人是在成年时期被首次诊断出来的。在成年时期确诊ADHD是具有挑战性并且富有争议的。一些诊断标准（不能在课堂上长时间坐着，安静玩耍有困难）很明显对成年人来说是无效的。同样，确定一个成年人是否在7岁之前具有这些症状也是很困难的，因为它常常仅建立在回顾性自我报告的基础上（McGough＆Barkley，2004）。ADHD的诊断标准从来都没对成年人成立过。

患有ADHD的儿童和成年人经常也会伴有其他障碍，包括品行问题（Wilens et al.，2002）、心境障碍、焦虑障碍和学习能力欠缺（Biederman，2005）。同样的，在患有ADHD的成年人当中，焦虑障碍是最常见的，其次是心境障碍、物质滥用和反社会型人格障碍。

1.功能损害

患有ADHD的孩子会更易发生意外和伤害（可能是较差的运动协调能力的结果），较差的同伴关系、较低的学习成绩、睡眠问题和家庭压力（Biederman，2005；Daley，2006；见图12-5）。在青少年中，在学校里行为不良、不能高中毕业、吸烟和物质滥用是常见的（Biederman＆Faraone，2005；Smith et al.，2000）。也许因为不专心和冲动，患有ADHD的青少年更容易受伤，也更有可能发生交通事故和被卷入犯罪行为中（Smith et al.，2000）。

ADHD的病程多变。在青春中期，在童年的时候就患有ADHD的男孩中，大约有20%有很差的学习成绩、很低的社交和情绪功能（Biederman et al.，1998）。然而，有20%基本功能却很好。另外的60%有中等的表现（在某些方面做得不好而在其他方面做得不错）。

在不同的文化背景中，大约有5%的儿童患有ADHD（Biederman，2005；Canino et al.，2004；Costello et al.，2003；Graetz et al.2001；Rohde et al.，2005；Wolraich et al.，1998）。与女孩（1.1%）相比有更多的男孩（4.7%）患有ADHD（Costello et al.，2003）。患有ADHD的男孩可能比女孩有更严重的症状或者更重的功能损害，这使得他们的父母更可能为他们寻求治疗。与男孩相比，患有ADHD的女孩的功能损害不同。她们更可能会有不专心亚型，她们不大可能有学习能力不足问题，不大可能在学校或空闲时间发生问题，不大可能有抑郁或破坏性障碍（对立违抗障碍、品行障碍；Biederman et al.，2002；Spencer et al.，2007）。教师评价患有ADHD的男孩要比ADHD女孩有更多的不专心和多动/冲动行为（Greene et al.，2001；Hartung et al.2002）。

ADHD的症状会以不同的速度改善。不专心的症状会随着儿童的成长慢慢下降，多动/冲动症状会显现出快速的减少，特别是从小学到青春中期这段时间内（Spencer et a1.，2007）。大约50%被诊断出患有ADHD的儿童在青春期仍然会有这种障碍（Smith et al.，2000）。对于成年人来说前景会更好一些。大多数在孩提时代患有ADHD的成年人在30～40岁的时候就不会再有这些障碍了，但大约50%的人仍然会有某些功能损害（Biederman＆Faraone，2005）。

2.病原学

ADHD被描述为由于遗传、生物学和环境因素引起的神经行为障碍是最恰当的。像许多其他障碍一样，ADHD有家族性，患有ADHD的个体的家庭成员有症状的比率为20%～25%。双生子研究也支持了它的遗传性，平均遗传力大约为77%（Biederman，2005），这暗示了遗传的影响很大。到目前为止基因研究已经确定了至少7个不同基因可能会与ADHD有关系。这些基因异常的影响现在还未知，但是它们可能会影响对于ADHD的不专心、冲动和多动症状很重要的神经递质系统的水平或功能（Biederman，2005）。比如，基因或其他产前因素可能会影响胎儿或新生儿的脑部发育。结构性脑成像（MRI）研究表明，患有ADHD的儿童与没有这种疾病的儿童相比，他们的额叶、小脑和皮层下部异常（Castellanos et al.，2002）。这些结构异常是稳定的、非发展性的甚至是药物不可改变的。

其他潜在致病因素包括铅污染、母亲在怀孕期间吸烟和/或饮酒、难孕难产（Biederman，2005；Biederman＆Faraone，2005），还有诸如夫妻关系不和、社会经济地位低下、大家族、养育环境问题、父亲犯罪、母亲患有心理问题等心理因素（Rutter et al.，1976）。显然ADHD的病因很复杂而且很可能受很多因素影响，每个因素都独立地起着小的作用（Faraone et al.，2005）。

3.治疗

治疗ADHD必须考虑孩子的年龄（不应该期望3岁的孩子跟10岁的孩子乖乖坐着的时间一样长），以及在家里、学校和别的活动中功能损害的水平。治疗应该以把孩子的行为恢复到他那年龄段应有的水平为目标（Chronis et al.，2006）。

对ADHD的治疗，药物和行为的干预很有效。兴奋剂药物如利他林，已经有40年有效治疗ADHD核心症状的历史了（Biederman＆Faraone，2005）。这种药物通过加强对多巴胺和去甲肾上腺素的神经传递而起作用（Spencer et al.，2004），能够允许这些化学物质在突触里存在更长一段时间以增加他们对神经传递的效用。兴奋剂是一种短时间作用的药物并且可能需要一天服用好几次，有的时候会造成用药依从性困难。这些药物能减轻ADHD的核心症状，但它们是否影响诸如学习成就等其他方面的功能，目前还不确定（Hechtman＆Greenfield，2003；Wells et al.，2000）。

用兴奋剂治疗ADHD是有争议的。首先，多达30%的儿童可能会对兴奋剂治疗没有反应（Chronis et al.，2006）。其次，兴奋剂药物可能影响身高。服用兴奋剂药物的儿童成长得比其他儿童慢。然而，如果他们没在青春期继续服用这些药物，他们最终的平均身高与没服用兴奋剂的儿童并没有什么差别（Klein＆Manuzza，1988）。

对ADHD有效的行为治疗包括行为的家长训练、课堂行为管理（每日报告卡）、社交技能训练以及门诊患者/夏季强化治疗项目（Chronis et al.，2006；Smith et al.，2000）。行为的家长训练教会父母怎么去奖励积极的行为减少消极的行为。除了可以改善ADHD的核心症状和课堂表现外（Chronis et al.，2006；Pelham et al.，1998），行为的家长训练还改善了父母的行为，并且在某些情况下可以减轻父母的压力（Chronis et al.，2004）。每日报告卡是一个课堂行为管理项目，他们以完成诸如家庭作业或待在座位上这些与课堂有关的事项为目标（Chronis et al.，2006；Smith et al.，2000）。老师把教室里的表现记录在一张报告卡片上，然后父母用一种奖励体系去强化积极的学校表现。第三种行为治疗——社交技能训练是教ADHD儿童适当地和别人交往（轮流行动、允许别人决定玩哪一种游戏）。当社交技能训练和行为的家长训练结合起来的时候显得特别有效（e.g.，Pfiffner＆McBurnett，1997）。

由于他们行为问题的范围和严重性，患有ADHD的儿童可能需要强化及综合的治疗项目。夏季治疗项目（Pelham et al.，2000）是一个长达8周、全天候的项目，包括一个评分系统、每日报告卡片、社交技能训练、学习技能训练、问题解决技能训练和运动训练，这些训练在一个日间夏令营氛围内进行。还有一周的家长管理训练。夏季治疗项目对于ADHD儿童而言是一个有效的干预，可以减轻症状并且增加相关的行为功能（e.g.，Pelham et al.，2000，2004）。

对ADHD儿童的合作多模式治疗研究（MTA）是最大的对照临床试验，这个实验对比了行为治疗（用上面描述的方法）、药物治疗（主要指兴奋剂药物）、行为治疗和药物治疗的结合、对患有ADHD的青春前期儿童进行的标准社区关爱治疗这四种治疗方法的效果。在治疗项目结束的时候，四种治疗都改善了儿童的症状，但是药物治疗和混合治疗组要显然比只接受行为治疗或社区关爱的儿童有更多的改善（MTA Cooperative Group，1999）。这种结果是否意味着对于治疗ADHD而言，行为治疗无效或至少不会增进药物治疗的效果？当换一种分析数据的方法时，接受行为和药物双重治疗的儿童比单独接受药物治疗儿童的治疗效果要好，这和先前的结果是矛盾的（Conners et al.，2001）。因此，即使这是国家心理卫生研究所资助的规模最大的儿童治疗研究，它的结果也是不明朗的并且受制于各种各样的解释。