十三、功能失调的社会
没有人是一座孤岛，可以自全；每个人都是大陆的一片、整体的一部分。
——约翰·多恩（John Donne），
《沉思录·第十七章》（Meditation XVII ）
此前九章表明，就各个发达国家以及美国而言，在更加不平等的社会中，最重大的健康与社会问题更加常见。就这两组考察对象而言，我们发现的关联都足够强有力，不能归结为偶然，而且其重要性决未被高估。首先，更加不平等的社会与更加平等的社会差距非常大，前者发生健康与社会问题的概率是后者的三至十倍。其次，这些差距并非仅仅体现在一小群人（或是穷人）身上，而是会影响到所有人。
功能失调的社会
在第4至12章中我们发现，某些国家几乎在所有方面都表现出色，而另一些国家则几乎在所有方面都表现糟糕。根据一国在某一方面的表现，你便可以预测出该国在其他方面的表现。例如，如果某国人民健康状况不佳，那么你就可以相当自信地预测出该国的监禁率、青少年怀孕率会较高，读写能力较差，肥胖人数较多，心理健康状况较差，等等。不平等似乎会导致这些国家出现全方位的功能失调。
在国际上，收入分配情况良好的国家是斯堪的纳维亚诸国和日本。与之相反，经受着最严重健康与社会问题的国家通常都是美国、葡萄牙和英国。对于美国的五十个州而言同样如此。新罕布什尔州、明尼苏达州、北达科他州和佛蒙特州在各方面都表现出色，密西西比州、路易斯安那州和亚拉巴马州则在各方面都表现糟糕。
图表13.1与图表2.2的内容相同，对这些发现进行了总结。这张图表再次揭示了不平等状况与“健康与社会问题指数”之间的关联。该图还表明，这种关联并不仅仅适用于某些特定国家（如最平等和最不平等的国家），而是对所有发达的市场经济民主国家都有效。尽管对于美国的五十个州而言，二者之间的关联有时并非如此强有力，但从国际上来看，美国的总体情况依然符合我们的预期。
图表13.1：在更加不平等的国家，健康与社会问题更加常见。
尽管各国的数据在精确性上可能会有差别，但重要的是不应挑选符合自己意愿的数据。因此，我们自始至终使用的都是联合国公布的关于不平等状况的数据。在对美国各州进行分析时，我们使用的是美国人口普查局公布的数据。不过，即使有人对某些个别的数据表示强烈反对，这也不会改变图表13.1所呈现的总体态势。关于健康与社会问题的数据同样如此，我们所使用的都是未加调整的原始数据。
出人意料的是，唯一一项在更加平等的国家更为常见（但对于更为平等的美国各州而言，差异并不显著）的社会问题是自杀。造成这种现象的原因可能有两点。首先，在某些国家，社会地位较低者的自杀率并不更高。例如在英国，只是在最近几十年里，自杀才呈现出明显的社会坡度。其次，自杀与他杀之间常常有着反向联系。心理学上一种老生常谈的说法告诉我们，人们要么向外发泄愤怒情绪，要么向内发泄；要么责怪他人，要么责怪自己。在第3章中我们注意到，人们愈发倾向于责怪外部世界（即防御性的自恋心态）；此外，美国人与日本人的态度形成了鲜明对比。值得注意的是，一篇研究纽约市哈勒姆区健康状况的论文显示，自杀是该地区唯一比美国其他地区发生率更低的致死原因。
有益于所有人
人们常常会认为社会科学的研究成果都是显而易见的，也许还会讽刺地补充道，没有必要进行耗资巨大的工作，反正得出的结论我们早就知道了。然而，这种“早就知道”的感觉常常是在研究结果公布之后产生的“后见之明”。如果事前就要求人们作出预测，那么显然各种结果都是可能的。在此前数章考察了表明不平等与众多社会问题之间存在关联的种种证据后，我们希望大多数读者都感到这些结论是符合直觉的。的确，在更加不平等的社会里，与相对贫困相关的问题会更加常见，这一结论看上去是显而易见的。然而，如果你询问人们为何平等有助于减少此类问题，多数人的回答是，这一定是因为在更加平等的社会里穷人更少。这样的答案暗示了平等有利于底层人民。然而，这样的解释不仅仅非常不全面，而且还表明我们并不理解这一现象会影响到我们生活的方方面面。事实上，不平等损害了大多数人的利益。
出乎意料的一项发现促使我们意识到了这一点：就第4至12章所讨论的各种问题而言，各国之间的差距非常大。将最不平等的社会与最平等的社会进行对比，前者的心理疾病发病率和监禁率都是后者的五倍，肥胖率是六倍，谋杀率的差距则更大。各国之间差距如此巨大的原因在于，受到不平等影响的不仅仅是最贫穷的群体，而是大多数人。例如，美国人的平均预期寿命之所以要比日本人短4.5年，主要原因并非最贫穷的10%美国人预期寿命要比日本人短45年，而其他人的预期寿命与日本人相同。正如流行病学家迈克尔·马莫特（Michael Marmot）经常指出的，即使将穷人的健康问题排除在外，不平等造成的多数健康问题依然存在。换句话说，即使只考虑美国白人的死亡率，这也依然要比其他大多数发达国家更加糟糕。
对更加平等和更不平等的社会中不同群体的健康状况进行比较后，我们发现平等有利于大多数人。近来，《美国医学会期刊》（Journal of the American Medical Association ）发表的一项研究对美国和英格兰中年男性的健康状况进行了比较。为了增强可比性，研究对象仅限于两国的非拉美裔白人。根据收入水平和受教育程度，研究对象被分成了不同的小组。图表13.2显示的是受教育程度为高、中、低者的糖尿病、高血压、癌症、肺病和心脏病发病率。前方的浅色条块代表英格兰，后方的深色条块代表美国。无论受教育程度是高是低，美国人的发病率总是高于英格兰。此外，就死亡率以及血压、胆固醇和压力程度等指标而言，美国的状况也都比英格兰糟糕。
这篇研究文章的作者表示，无论是按照收入水平还是受教育程度进行分组，美国人健康状况的阶级差异都要大于英格兰——尽管这一现象并不特别明显。
图表13.2：无论受教育程度是高是低，美国人的发病率总是高于英格兰。
与美国相比，英格兰更加平等，也更加健康。然而，将瑞典与英格兰及威尔士的死亡率进行对比，情况就不同了。为了使比较更加精确，瑞典研究者按照英国的职业类别对瑞典的大量死亡案例进行了分类。在英国的职业类别中，位于底端的是被列为第五级的非技术体力性职业，位于顶端的是被列为第一级的专业性职业。图表13.3显示的是瑞典与英格兰及威尔士工作年龄男性死亡率的差异。与英格兰及威尔士相比，瑞典更加平等，各种职业劳动者的死亡率也更低。事实上，英格兰及威尔士最高级别职业的死亡率甚至要高于瑞典最低级别职业的死亡率。
另外一项类似的研究将瑞典和英格兰及威尔士的婴儿死亡率进行了比较。研究者按照同一套分类标准，根据父亲的职业对婴儿死亡案例进行了分类。图表13.4显示了比较结果。由于无法按照父亲的职业进行分类，单身妈妈的案例被单独列出。瑞典婴儿死亡率再次全面低于英格兰及威尔士。（需要指出的是，这些研究结果都是在一段时间之前发表的，目前的死亡率要比当时低得多。）
图表13.3：与英格兰及威尔士相比，瑞典各种职业工作年龄男性的死亡率都 更低。
图表13.4：瑞典婴儿死亡率全面低于英格兰及威尔士。
研究人员还对美国五十个州的情况进行了比较。结果表明，收入差距较小同样对所有人都有益。一项研究总结称，无论是按照受教育程度、种族，还是按照收入水平分类，“收入不平等对所有群体都造成了影响”；研究人员甚至将不平等比作波及全社会的污染物。我们将美国各县分为较平等的25个州以及较不平等的25个州这两组，考察了中位收入水平与死亡率之间的关联。图表13.5表明，正如预期的一样，无论是在较平等的州，还是在较不平等的州，较贫穷的县往往死亡率更高。然而，在相同的收入水平上，较平等各州的死亡率总是低于较不平等的各州。对不同收入水平的死亡率进行比较，我们发现较贫穷的县从平等中获益最大，不过即使最富裕的县也同样能从平等中获益。这几张图表所揭示的道理实质上是相同的：平等有益于美国各个收入水平的群体；类似的，平等也有益于瑞典的所有阶级，对于下层阶级则最为有益。
图表13.5：将美国各县分为属于较平等的25 个州以及属于较不平等的25 个州这两组之后，考察县中位收入水平与死亡率之间的关联。
第8章中的图表8.4同样表明平等有益于整个社会。该图表根据父母的受教育程度（也就是间接地根据家庭的社会地位），对各国年轻人的读写能力进行了比较。与更加不平等的英国和美国相比，在更加平等的芬兰和比利时，社会底层从平等中获得的益处更大。不过，即使对于父母受教育程度很高的群体而言，芬兰和比利时年轻人的读写能力也要优于英国和美国年轻人。
人们经常提出的疑问是，富人是否会从平等中获益。也许正如约翰·多恩所言，“没有人是一座孤岛”，可以免受不平等的影响。我们曾讨论过的研究通常会根据收入水平或受教育程度，把研究对象分为三到四个小组，有时还会根据职业类别分成六个小组（如图表13.4）。这些研究似乎表明，即使最富有的群体也会从平等中获益。然而，如果所谓“富人”指的是百万富翁、名流、媒体大亨或大公司老板的话，那么我们只能猜测平等会对他们造成何种影响了。我们也许会觉得这个世界完全是被那些不停在媒体上出现的姓名和面孔主宰的，但实际上这些人占总人口的比例非常微小，无法单独加以考察。由于无法获得关于这极小一部分人的数据，我们只能猜测他们是否能够免于更加不平等的社会中更加严重的暴力、毒品或心理疾病问题。布兰妮·斯皮尔斯（Britney Spears）、约翰·列侬（John Lennon）、科特·柯本（Kurt Cobain）、玛丽莲·梦露（Marilyn Monroe）、肯尼迪兄弟、戴安娜王妃（Princess Diana）、玛格丽特公主（Princess Margaret）等名流的生活与死亡似乎表明，他们并不能够免于这些问题。不过，上述研究得出的明确结论是，平等甚至将令从事顶级职业、收入水平和受教育程度最高者也从中获益，这一小部分极其富有之人也被包括在内。总而言之，无论对于美国各州还是各个发达国家而言，平等都将有益于大多数人。正是因为如此多的人能够从平等中获益，不同社会之间各种问题严重程度的差距才会如此之大。
在过去几年间，当上述研究成果纷纷涌现时，平等能够令大部分人从中获益的结论受到了许多质疑。多个国际合作研究小组对不同国家健康不平等的状况进行了比较，结果发现各国健康不平等的状况并没有太大差别。这似乎与更加平等的国家健康状况更好这一结论相矛盾。如果平等无助于缩短贫富之间的健康差距，它又如何能够改善总体的健康状况呢？当时，这个问题构成了一大障碍。不过，如今我们已经明白了，这两种结论其实并不矛盾。收入差距缩小，有利于改善所有人的健康状况，但穷人健康状况的改善幅度要大于富人。如果收入差距缩小促使社会各阶层的死亡率均下降相同的百分比，那么贫富之间死亡率的相对差距将保持不变。假设社会最底层的死亡率为万分之六，最顶层的死亡率仅为万分之二。如果所有群体的死亡率均下降50%，那么最底层的死亡率将降至万分之三，最顶层的死亡率将至万分之一。尽管从绝对数量上来看，穷人死亡案例减少的幅度更大，但贫富之间死亡率的相对差距依然是三倍。只要社会各阶层的死亡率均下降相同的百分比，那么穷人死亡案例减少的幅度会更大，但贫富之间的相对差距将保持不变。
这两项研究的结论曾经看似矛盾，但实际上揭示了平等的重大意义。既然在更加平等和更加不平等的社会中，贫富之间健康状况的相对差距大致相当，这就意味着每个人从平等中获益的幅度也是大致相当的。目前，有多项针对美国各州、至少有五项针对各国的研究均表明，平等不仅有益于穷人，还有益于社会中的大多数人。
其他原因？
显然，某种原因导致某些社会面临各种严重的社会问题，但我们怎么能够确定原因在于不平等？在探讨不平等是否发挥了因果作用之前，让我们先考察一下是否还存在着其他原因。
尽管偶尔会有人指出，面临着严重社会问题的都是英语国家，但这种解释并没有太大的说服力。以心理健康状况为例，英语国家的表现的确最为糟糕：在第5章中我们曾指出，心理疾病发病率最高的国家是美国，紧随其后的分别是澳大利亚、英国、新西兰和加拿大。但即使对这几个国家而言，心理健康状况与不平等之间的关联也十分强有力。因此，不平等不仅能够解释为何英语国家的心理健康状况十分糟糕，还能够解释为何有些英语国家的心理健康状况优于其他英语国家。
此外，面临严重社会问题的也不仅仅是英国和美国这两个有着许多相似之处的国家，葡萄牙的表现同样非常糟糕，而且除了不平等之外，葡萄牙与美国也没有其他相似之处。更加能够说明原因不在于英语国家的某种共性的证据在于，即使从图表13.1中删除掉英语国家的数据，对于其他国家而言，在不平等状况与“健康与社会问题指数”之间依然存在着密切的关联。同样的，北欧国家的表现最为优异，它们也共同享有许多重要的文化特征。然而，如果从图表13.1中删除这些国家的数据，对于其他国家而言，在不平等状况与“健康与社会问题指数”之间也依然存在着密切的关联。
值得指出的是，在各国之间存在着许多有趣的对比，由此可见文化特征并非有说服力的解释因素。例如，尽管葡萄牙表现糟糕，但西班牙的表现至少能够达到平均水平。事实上，这两国有着共同边界，直到1970年代中期一直处于独裁统治之下，还共享许多其他的文化特征，但平等程度的差异导致了两国的社会状况如此不同。在我们考察过的发达国家中，日本的表现最为优异，但日本与仅次于自己的瑞典差异非常大。以家庭结构和女性地位为例，在这两个方面，日本和瑞典的情况截然不同：瑞典的婚姻外生育率非常高，在政界女性和男性的地位几乎是平等的，而日本恰恰与之相反；此外，这两国的女性工作率也差别极大；就连实现平等的路径也不尽相同。瑞典实现平等的方式是建立福利国家，采取以再分配为目的的税收与福利政策。相比之下，日本的公共开支占国民收入的比例在主要的发达国家中位居最低之列。日本实现平等的方式不是通过再分配，而是通过较为平等的税前收入。尽管存在这些差异，日本和瑞典两国的社会状况却均十分良好。除了收入差距小之外，两国几乎没有相近之处。
由此我们可以开始探讨另一个重要的问题：既可以通过税收和福利，对不平等的收入进行再分配，也可以通过更加平等的税前收入，来实现平等。因此，大政府并不一定是通往平等社会的必经之路。对于其他领域的政府开支而言，情况同样如此。我们发现，经济合作与发展组织各成员国公共社会开支占国民生产总值的比例与“健康与社会问题指数”之间完全不存在关联。与直觉相反的是，这一结论并不会影响到不平等状况与社会问题严重程度之间的关系。部分原因在于，政府支出既有可能是用于防止社会问题的，也有可能是用于事后应对社会问题的。
对美国五十个州进行考察后，我们同样发现了这样两条不同的实现平等的路径。尽管表现优异的各州福利条款也更为丰厚，但表现最佳的新罕布什尔州，其公共社会开支水平却位于最低之列。和日本一样，新罕布什尔州也是通过相近的税前收入实现平等的。研究人员试图考察更加优良的福利措施是否是促使更加平等的各州表现更加优异的原因，然而他们发现，尽管福利措施的确有所影响，但并非这些州表现更加优异的唯一原因。真正重要的结论其实在于，与通过哪种路径实现平等相比，是否实现了平等才是更为关键的问题。
种族与不平等
人们有时会好奇，种族间的隔阂是否足以解释不平等与健康及社会问题之间的关联。出于两种理由，人们可能认为种族问题与不平等之间有所联系。首先，某些族裔可能被认为天生能力较低，更容易引发问题。我们必须反对这种彻底的种族偏见。其次，有一种更加严肃的观点认为，少数族裔之所以表现较差，是因为他们被剥夺了受教育和工作的机会；于是，对少数族裔的偏见可能导致族裔间收入差距扩大，进而导致少数族裔面临的健康与社会问题更加严重。然而，凡是不平等导致了更加严重的健康与社会问题的地方，都经历了这一过程。种族间的隔阂也许会加剧社会中的排斥和歧视现象，但无论属于哪个种族，更加贫困的人们都会面临更加严重的健康与社会问题。
处于社会底层的人们总是难免遭遇歧视和偏见。不存在种族隔阂的社会中的阶级偏见与存在种族隔阂的社会中的种族偏见，显然存在着重大差别。尽管阶级标记同样源自社会地位的分化，但此类印记终归不像肤色那样不可磨灭。不过，如果种族、宗教或语言上的差异成为了社会地位低下的标志，并引发了各种偏见，那么社会隔阂和歧视等现象就可能变得愈发严重。
在美国，各州的收入不平等状况与非洲裔美国人占人口比例之间存在着密切关联。收入差距较大的州，往往也是非洲裔美国人比例较大的州。对于黑人和白人居民而言，这些州的社会状况（例如健康状况）都要更加糟糕。种族隔阂导致偏见更加严重，从而使得收入差距进一步扩大，结果对黑人和白人都不利：黑人群体收入降低，并未使白人享受到更多特权，反而导致黑人和白人的预期寿命均降低了。
看似是不平等导致的后果，但实际上是种族间的隔阂造成的，这种说法是否成立？对于这一问题，恰当的答案应该是：不平等与种族隔阂往往涉及同一种过程，因此不应将这两种原因割裂开来。与种族隔阂相关的偏见也许会导致不平等加剧，令其后果更加严重。当种族差异与社会地位差异密切相关时，种族分隔的状况就如同不平等状况一样，能够准确地反映社会地位分化的严重程度。有人认为，从统计学角度来看，在这种情况下，美国种族差异的影响胜过了收入差异的影响。然而，其他论文并不同意这种观点。美国只是许多案例中的一个。我们曾审阅过168份研究不平等对健康状况影响的报告（如今，此类报告已经多达近200份），许多案例（例如葡萄牙）都无法归因于种族隔阂。一项考虑了各国种族混杂程度的国际性研究表明，种族隔阂这一因素不足以解释为何更加不平等的社会健康状况更差。
单亲家庭
正如我们在本章开篇指出的，在各种健康与社会问题上均有出色表现的往往是同一组国家，表现均很糟糕的往往也是同一组国家。许许多多各不相同的问题均呈现出相同的模式，这一事实表明，这些问题有着共同的潜在原因。问题就在于，这一共同原因是否是不平等。另外一种可能的解释是，这些问题的根源均在于双亲家庭的破裂。人们的确倾向于将许多社会问题（尤其是与日益增多的单亲家庭相关的社会问题）归咎于父母养育不当。
将成长于单亲家庭的孩子与成长于双亲家庭的孩子进行对比，前者的表现几乎总是更差。更具争议的问题在于，这种现象在多大程度上是母亲受教育程度低及其抑郁心态导致的，在多大程度上是单亲家庭的贫困导致的，在多大程度上又是不融洽的家庭关系导致的。通常而言，这些因素都有着重大影响。
各国之间单亲家庭所占比例差异很大。在希腊，有孩子的家庭中只有约4%为单亲家庭；而在美国、英国、新西兰等国，这一比例高达约30%。这种差异足以解释为何有些国家的儿童表现较差吗？问题的关键不在于不平等，而在于单亲家庭？为了得出答案，我们需要考察联合国儿童基金会儿童福祉指数与各国单亲家庭所占比例之间是否存在关联。图表13.6所揭示的结果出人意料：在单亲家庭所占比例与儿童福祉水平之间并不存在关联。这和收入不平等与儿童福祉水平之间的强有力关联形成了鲜明对比（见图表2.6）。
单亲家庭比例与儿童福祉水平之间毫无关联，这表明某些国家的福利制度有助于避免单亲家庭陷入贫困的境地。经济合作与发展组织近来的数据表明，瑞典仅有6%的有工作单亲家庭及18%的无业单亲家庭处于相对贫困的境地；在美国，这一数字分别为36%和92%；在英国，这一数字分别为7%和39%。儿童托管服务使得单身父母可以放心工作，这一因素对于儿童的福祉水平同样至关重要。
图表13.6：儿童福祉水平与单亲家庭比重之间不存在关联。
考虑到国家支持单身父母的福利措施引发的政治争议，这里需要指出两点。首先，这些福利措施有助于保护孩子免受常见于单亲家庭的负面因素影响。其次，取消这些福利措施也无助于降低单亲家庭比例。
不同的历史
也许还有人认为，收入不平等与健康及社会问题之间之所以存在关联，关键不在于不平等本身，而在于最初导致社会变得不平等的那些历史因素——仿佛不平等仅仅是记录了那段历史的一系列数据。在论及美国时人们往往提出这一观点，他们指出，更加不平等的州通常是（但不总是）属于“美利坚联盟国”的南方各州；历史上，这些地方的种植园经济依赖于奴隶劳动。事实上，各地平等或不平等的程度都是由独特的历史因素塑造的。如果考察瑞典是如何实现平等的，或是考察近些年来英国和其他许多国家是如何变得愈发不平等的，又或是考察俄罗斯和中国的许多地区为何在平等程度上出现了巨大差异，我们将发现许多各不相同的故事。当然，这些各不相同的背景是重要的：毫无疑问的是，某些国家、州或地区之所以变得更加平等，或是更加不平等，背后都有着特殊的历史原因。但更加不平等的国家都面临着严重的健康和社会问题，这却不是特殊的历史经历造成的，而是这些历史经历导致的不平等造成的。因此，重要的不在于是哪些历史因素导致这些社会变得平等或是不平等，而在于这些社会如今的不平等程度有多严重。
这并不意味着不平等的后果是无法改变的。一个社会所达到的经济发展阶段不同，情况也会随之不同。在本书中我们关注的是富裕的发达国家，不过较不发达国家的许多健康与暴力问题无疑也与不平等密切相关。在经济发展过程中，有些问题的社会坡度会发生逆转，这些问题与不平等之间的关系也会随之改变。在较为贫穷的社会中，肥胖症和心脏病在富人中更为常见，但随着社会变得更加富裕，这些疾病的分布状况也会发生逆转，变得在穷人中更为常见。结果，我们发现，对更加贫穷的各国而言，那些更加不平等的国家中体重不足者的人数也更多，这与第7章中所揭示的富裕国家的状况恰恰相反。随着经济的发展，月经初潮年龄的分布状况也会发生改变。营养不良的贫穷家庭女孩性成熟的时间起初晚于富裕家庭的女孩。随着生活水平的提高，这一情况也发生了逆转，原因也许在于第9章所描述的青少年怀孕率的社会坡度。总而言之，经济增长和社会地位差异才是决定我们生活方方面面的最有力因素。
因果关系
不平等与健康及社会问题之间的关联十分强有力，不能归结为偶然，我们独立进行的两组测试中都存在这种关联；而且，在不同的环境下，使用不同来源的数据，不平等与健康问题及暴力行为之间的关联都得到了一再证明。然而，这种关联并不一定就是因果关系；而且，即使的确是因果关系，也尚无法确认何为因，何为果。
本书中的图表均是截面型图表。也就是说，这些图表展现的是在某个特定时间点上的情况，而不是在一段时间之内的情况。然而，只有当二者同步发生变化时，二者之间的截面型关联才能够一再出现。如果健康和不平等状况之间毫无关联，像在夜间行使的轮船一样只会偶然擦肩而过，那么我们将无法观察到表明它们曾多次相伴而行的证据。国际上的数据通常无法让我们追踪一段时间之内的情况，但足以令我们考察健康与不平等状况的变化。有一项研究发现，在1975至1985年间，当时欧盟12个成员国中，收入不足该国平均收入一半者比例的变化与预期寿命的变化之间有着显著关联。类似的，在1989年后的六年间，收入差距幅度扩张最快的东欧国家，恰好也是预期寿命下降最快的国家。美国和日本在发达国家预期寿命排行榜上交换座次的过程，为我们提供了一则关于较长时间内收入分配与健康状况变化趋势的惊人案例。在1950年代，美国的健康状况仅次于少数几个国家，日本的健康状况则非常糟糕。但到了1980年代，日本的预期寿命在所有发达国家中位居第一，美国的状况则开始恶化，并一路下滑到了如今的第30位。至关重要的是，在战后的四十年时间里，日本的收入差距缩小了；其健康状况迅速改善，超越了其他国家；犯罪率也下降了（在发达国家中，这几乎是独一无二的）。与此同时，自1970年代以来，美国的收入差距却扩大了。
对于我们为何对不平等感到敏感这一问题，我们在第3章中作出了一般解释，并在第4至12这八章中指出，不平等与特定的健康及社会问题之间存在因果关系。在本章中，我们已经表明文化因素不足以取代不平等，成为替代性的解释因素。那么，如果人们仍然不接受不平等与健康及社会问题之间的因果关系的话，还存在那些解释因素呢？难道是某种未知的因素导致了不平等及各类社会问题？
如果两种现象之间的关联较弱，这常常表明还存在某种具有影响力的潜在因素。但这种情况在此并不适用，因为不平等与健康及社会问题之间的关联非常强有力。我们发现，无论是就各发达国家而言，还是就美国各州而言，健康及社会问题与平均收入水平之间均不存在显著关联。这一事实基本上排除了存在某种与物质生活水平直接相关的潜在因素的可能性。我们在本章中的分析同样表明，政府的社会开支并不构成可能的解释因素。此外，能够决定不平等状况、并且导致各种社会问题（从健康状况不佳和肥胖，到监狱人满为患）的重要因素，似乎也不可能一直隐藏不见，未被我们察觉。
接下来，还需要解决何为因、何为果的问题。人们偶尔会认为，不是不平等导致了各种健康及社会问题，而是各种健康及社会问题导致了收入差距扩大。当然，现实中这些现象不是一目了然、按部就班地发生的，对于一段时间之内变化趋势的研究仅仅能够告诉我们二者之间的变化是同步的。那么，实际情况是否有可能是这样：人们由于遭遇了各种健康及社会问题，从而导致收入降低，进而导致不平等加剧？也许生病或超重者难以找到工作，或是难以获得晋升？这能够解释为何健康及社会问题更加严重的国家也更加不平等吗？
简单的答案是，不能；或者至少说，解释力很有限。首先，这并未解释为何在某种健康或社会问题上表现糟糕的社会，往往在所有问题上表现都很糟糕。如果不是同一个原因（至少部分地）导致了所有问题，那么肥胖人数众多的国家，没有理由同时也面临着监狱人满为患的问题。其次，某些健康及社会问题不大可能导致收入降低。通过研究联合国儿童基金会的儿童福祉指数，我们发现在更加不平等的国家，儿童的生活状况也更加糟糕。然而，儿童的福祉水平不会对成年人的收入水平造成太大影响。此外，凶杀案犯罪率也不会被视为导致不平等的主要原因。监狱里囚犯数量增多也不会导致收入差距扩大。实际情况恰恰相反，因为在计算家庭收入时，常常会把在押人口排除在外。尽管有人会认为，青少年生育率提高会导致不平等加剧，因为青少年父母往往单身而且贫穷。然而我们发现，甚至在某些更加平等的国家同样有着为数不少的单身父母，而这一点并未对该国儿童的福祉水平造成影响。其原因就在于，慷慨的福利制度保证了这些国家单身父母的贫困率大大低于更加不平等的国家。
对于是社会问题导致了不平等这一看法，还存在一条更为根本的反驳论据。在本章中我们已经揭示了，在更加不平等的社会里，任何收入水平者的状况都更加糟糕，而不仅限于穷人。即使将收入水平相同者进行比较，也会发现那些生活在更加不平等社会里的人状况要糟于生活在更加平等社会里的人。尽管某些更加不平等的社会中穷人人数更多，但这并不足以解释不平等与人们生活状况之间的关联：不平等影响的范围要更加广泛。因此，即使人们的确会因为生病或是受困于某些社会问题而失去一部分收入，这仍然无法解释为何更加不平等的社会中那些收入未受影响者的状况依然要比生活在更加平等社会里的人糟糕。
还有人认为，造成这些社会问题的真正原因不在于收入不平等，而在于意识形态的改变：人们转而青睐更加宣扬个人主义的经济哲学或社会观，例如所谓的“新自由主义”思维。当然，不同的意识形态不仅会对政府政策产生影响，还会影响到整个社会里的各种经济机构所作出的决定。这是诸多会对收入差距程度产生影响的因素之一。然而，认为意识形态的变化会对收入分配产生影响，与认为无论收入分配有何种变化、意识形态的改变都会引发我们所讨论的各种健康及社会问题，决不是同一回事。尽管新自由主义政策似乎的确导致了收入差距扩大（见第16章），但政府肯定并不愿意削弱社会的凝聚力，提高暴力犯罪率、青少年生育率、肥胖率、吸毒率，等等。因此，政府意识形态的改变有时的确可能导致收入分配状况发生变化，但政府政策的目的肯定不在于使得社会问题变得更加严重。事实上，社会问题之所以变得更加严重，是收入分配状况变化导致的意料之外的副作用。如果政府意识到了收入差距会导致何种后果，就会尽力阻止这些后果发生，而不是对不平等是导致健康及社会问题加剧的原因这一观点表示质疑。
经济学家从未认为严重的健康及社会问题是导致不平等的决定性因素。相反，他们专注于讨论税收与福利、国际竞争。技术变革等因素的影响。然而，这些因素与健康及社会问题的严重程度之间都不存在明显的关联。在第16章中我们将对不同国家中导致不平等状况发生改变的因素进行讨论。
要证明因果关系，还存在一大难点：我们无法降低半数样本的不平等程度，并保持另一半样本不变，然后进行对比。然而，就像天文学一样，纯粹的观察性研究也能得出有力的结论。而且，某些试验的确证明了我们所提出的这种因果关系。在此前各章中，我们已经提及了其中的部分试验。在第8章讨论教育问题时，我们提及的试验表明了自卑感会对人们的表现产生何种影响：低种姓的印度儿童与高种姓儿童在解谜时的表现同样出色；但当低种姓被公之于众后，他们的表现就变差了。在美国进行的试验表明，当被告知某项测试的目的在于考察其能力时，非洲裔美国学生的表现也要比未收到此类通知时更差。此外，著名的“蓝眼试验”也得出了相同结论。
有时候，我们在人类社会中观察到的关联，在动物试验中可被证明是一种因果关系。例如，研究显示，级别越低的公务员患上心血管疾病的可能性越大。然而，我们如何能够分辨损害健康的原因是级别低，还是较差的物质条件？对猕猴进行的试验得出了明确的结论。猕猴社会有着等级高下之分，而且可以让它们生活在同样的物质条件下。此外，还可以通过改变分组的方式，操控猕猴所处的社会地位：如果将地位较低的猕猴关在一起，有些猕猴的地位必然会提升；如果将地位较高的猕猴关在一起，有些猕猴的地位必然会降低。研究发现，地位降低的猕猴动脉迅速硬化了。类似的试验还证明了低社会地位和腹部脂肪累积之间存在因果关系。我们在第5章中提及的动物试验表明，如果为猴子提供可卡因，那么社会地位较低的猴子吸食的可卡因也更多，这似乎是为了弥补多巴胺活动的不足。最后，研究者运用统计学方法，检验了不平等与学校中的信任程度及霸凌行为之间的因果关系，结果确认了不平等的重大影响。
尽管没有试验能够确认不平等与暴力行为之间的因果关系，然而，任何人都可以亲自前往某个贫穷的地区，随机地冒犯当地居民，看看会发生些什么。
我们从各种角度探讨了认为这种关联是因果关系的原因。但正如卡尔·波普尔（Karl Popper）等科学哲学家所强调的，评判某项理论成立与否的关键因素在于这项理论是否能够作出正确的预测。能够预测某种此前未知的现象或关联，并对其加以检验的理论才是成功的理论。国际上的一系列数据促使人们提出了“更加平等的社会也更加健康”这一理论。如今，研究者在不同环境下对这一理论进行了约200次检验。除了考察范围很小的试验之外，大多数试验都肯定了这一理论。其次，如果这种关联的确是因果关系，那么必然有某种机制在发挥作用。在探寻这种机制的过程中，人们发现在更加平等的社会里，社会关系（用社会凝聚力、信任程度、对社群生活的参与程度和暴力犯罪率等指标加以衡量）也更出色。与此同时，人们也愈发认识到了社会关系质量的高低对于健康状况的优劣有着重大影响。第三，我们在第4至12章中提及的两种不同环境下的研究均检验（起初检验的是特定原因导致的死亡率）并确认了这一理论：健康状况较差等具有社会坡度的问题与不平等之间存在关联。第四，此前人们不认为不平等会对社会心理状况产生影响。然而，不平等与健康状况之间的关联表明，不平等是通过社会分化这一机制来影响社会心理状况、进而影响健康状况的。不平等程度与社会关系的质量及多种社会问题的严重程度之间存在关联（我们在此前数章中提及过这一点），这足以证明不平等会对社会心理状况产生影响。
如果不承认不平等是造成各种严重后果的共同原因，就很难解释为何那些与低社会地位相关的问题在有些地方十分严重，在另外一些地方却并不严重。
承认不平等是造成各种严重后果的共同原因，并非理论上的一次大跃进。在此我们应该牢记两点。首先，种种证据仅仅确认了人们通常的直觉：不平等会分化并腐蚀社会。其次，所有人都知道，健康与社会问题的严重程度与社会地位的高低有关，这些问题在最为贫困的地区也最为常见。有人也许会认为，之所以会出现这种现象，只不过是因为弱势群体往往会沦落到社会的底层。然而，如今显而易见的是，这种说法不足以解释为何在更加不平等的社会里，此类问题会严重得多。本书只不过说明了，如果收入与社会地位差距进一步扩大，那么这些问题只会变得更加严重。