《变态心理学》第15章 变态心理学：法律、伦理和职业问题

本章概要

∷法律、伦理和治疗问题

去机构化

民事委托

刑事委托

∷变态心理学中的隐私、保密和特权

《健康保险携带和责任法案》

告知义务

∷许可和治疗失当问题

许可

治疗失当

∷职业问题

科学家-实践者模型

处方权

∷研究与临床试验

研究参与者的权利

儿童和青少年考量

安慰剂对照组的伦理问题

关于研究的文化认知

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.理解与心理学实践有关的法律、伦理和职业问题。

2.讨论去机构化的利弊。

3.理解刑事委托和民事委托的区别。

4.识别精神病治疗中非自愿委托的原因。

5.描述对被试权利发展关键的文件。

6.给出为何某些文化群体不愿参与研究的原因。

2000年4月，一个小女孩死于“重生”疗法过程中，科罗拉多州的治疗师朱莉·庞德（Julie Ponder）和科尼尔·怀特金斯（Connell Watkins）被判虐待儿童罪，判刑16年。在这个“重生”治疗过程中10岁的坎黛丝·纽马克（Candace Newmaker）被一条毯子紧紧裹住，还被枕头挤压，试图重建出生的过程。怀特金斯既没有执照也没有注册就在她自己的家中进行了这次治疗。在法庭上，陪审员从录像带上看到并听到坎黛丝在她的棉布“子宫”里求救。《丹佛落基山新闻》发表了录像对话的节选，提供了坎黛丝最后生命的第一手资料。在70分钟的录像上，坎黛丝祈求治疗师们放开她，让她呼吸。坎黛丝曾一度哭着请求放了她，这时4个成年人则对这小女孩压得更紧，他们把自己的全部重量压在了一个70磅的4年级学生身上。以下是录像对话节选：

坎黛丝·纽马克：我受不了了。（尖叫）我会死的。

朱莉·庞德：你想重生还是想待在那儿死掉？

坎黛丝·纽马克：求你们不要再压我了……我现在就要死了。

朱莉·庞德：你想死吗？

坎黛丝·纽马克：不，但是快了……求求你们了。我不能呼吸了……

坎黛丝·纽马克：你们能让我呼吸吗？你们的意思是要我真的死？

朱莉·庞德：啊哈。

坎黛丝·纽马克：现在就死上天堂吗？

朱莉·庞德：继续，现在就死。真正的，真正的。

坎黛丝·纽马克：放开。我不行了。放开。我应该从哪里出来？哪里？我怎样才能到那里？

科尼尔·怀特金斯：只要死去就行，这很容易……出生需要很多勇气。

坎黛丝·纽马克：你是说你会给我氧气。

科尼尔·怀特金斯：你得自己争取（坎黛丝呕吐和排便）

科尼尔·怀特金斯：在你的大便和呕吐物里待着。

坎黛丝·纽马克：救命！我不能呼吸了。我不能呼吸了。好热。我不能呼吸了……

科尼尔·怀特金斯：把那里弄紧。

朱莉·庞德：是的……空气越来越少。

朱莉·庞德：她被自己吐的和拉的困住了。

科尼尔·怀特金斯：啊哈。这是她的命。她是个退出者。

坎黛丝·纽马克：不要……（这是坎黛丝最后一句话。）

这女人的律师尝试使陪审团相信坎黛丝是有严重问题的女孩，她说不能呼吸是撒谎。怀特金斯在给她的支持者的一条信息里说“说不清这个10岁女孩怎么就停止了呼吸”。裁决一天后，科罗拉多成为裁定重生疗法非法的第一个州。这个法庭判例并未强调在科罗拉多进行心理治疗实践不需要执照的问题。

资料来源：Based on a report by Benjamin Radford,Managing Editor of the SKEPTICAL INQUIR-ER.COPYRIGHT 2001 Committee for the Scientific Investigation of Claims of the Paranormal

坎黛丝·纽马克的悲剧为我们展示了未经训练（或训练不足）的治疗师应用不科学的治疗方式所产生的后果。为什么这些治疗师会用这么危险的程序？他们应用这些危险的和未经测试的治疗方式有很多原因。这些原因包括：缺乏临床经验、不能恰当评估支持性研究以及基于相关性而不是因果性结论的疗效认识错误（Doust＆Del Mar，2004）。一些治疗专家不同意单凭实证数据就确定一种疗法是否有效。他们宣称临床经验同样重要（American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Practice，2005）然而，从我们这本书使用的科学家-实践者的观点来说，临床经验是不能代替从对照良好、内外部效度均良好的实证研究获得的数据的。

在本章我们将考察和理解异常行为及其治疗有关的法律、伦理和职业问题。为什么我们要把这些问题放在这本变态心理学书里呢？非常简单，在提供临床服务或进行研究时，心理学家对患者、被试以及社会是负有义务的。对于寻求治疗的人，心理学家有责任在他们的专业领域执业；使用不会对人有害的治疗方法（最好要有强有力的科学依据）；不会做任何损害患者健康和安全的事情。虽然她们不是心理学家，但坎黛丝·纽马克的治疗师违背了所有这些指导方针。

附带的伦理准则包括患者有权选择是否参与治疗，选择治疗的类型（药物的、心理的）以及他们参与的治疗将被保密。在一项研究中，参与者有权知道所有的研究要求，并有权拒绝参加。他们参与的项目必须是明确涉及他们更多的利益而不是风险，他们的权利和尊严必须得到尊重。

在某些情况下，在治疗或研究中要保护社会公众免于潜在的风险，这一保护比尊重个人的权利更重要。对社会的保护包括如果一个患者威胁他人人身安全和强迫犯罪的心理患者服用药物，心理学家有告知适当第三方的责任。在这些情况下，个人的基本权利如保密权和拒绝治疗的权利为了保护社会就不得不做出妥协。在下一节中，我们将考察社会法律和心理学家提供临床服务时的伦理义务。

15.1　法律、伦理和治疗问题

许多法律规范了日常活动，如驾驶汽车、结婚、购物和酒精消费。其他法律则严格禁止某些行为，如醉酒驾驶、闯入民宅、袭击。还有一些法律规范各行各业的实践，如心理学，会保护易受伤害的人免受不合格从业人员的伤害（见本章“许可”部分）。

和法律相比，伦理（ethics）是被大众接受的价值观，它为人们做出合理道德判断作指导（Bersoff，2003）。与法律不同，伦理是由一个职业或者群体发展出来的，而不是政府的一个分支。在心理学上，美国心理学协会的伦理规范引导大多数心理学家的行为。伦理准则包括5个核心价值：善行和无伤害、忠诚和责任、正直、正义、尊重人的权利与尊严（American Psychological Association，2002；见表15-1）。

当心理学家加入一个专业组织，如美国心理学协会或者心理科学协会，他们就同意在与该协会的伦理准则相一致的情况下来行事。如果不这样做就会被协会开除。阅读下文，并找出史密斯违背了哪些伦理准则。

史密斯博士在进行一项心理疗法的研究。他招募自己的学生参加该研究项目，并承诺给这些学生加学分。他向学生保证他们在研究中的任何信息都是保密的。看了录像带之后他意识到学生们的反应是“典型”反应，于是他决定将录像带用在下个月他做的一个专业工作坊上。

其他对专业实践的指导来自各州的法律。每个州都有一个执照委员会设置心理学从业标准。当心理学家申请执照时，他们必须同意遵守该州的伦理规范（和许多专业团体一样）以及法律和法规。如果他们不这样做，各州可以撤销心理学家的执照，导致其无法执业。执照相关法律和伦理规范都倡导积极的行为，这两套标准心理学家都须遵守。

心理学家和社会都在努力的一个重要问题是如何给精神障碍患者提供最佳治疗。纵观历史，受人青睐的治疗方法有过许多次变化。最引人注目的变化之一是关于患者机构化需要的变化。目前，我们处在一个去机构化的阶段。

15.1.1　去机构化

正如在第1章所讲，从希波克拉底开始，医生都主张把患者从社会隔离，让他们住进一个提供给他们人性化处置的环境。这个想法支撑了19世纪的“人性化运动”，主张把精神病患者从社区搬到类似医院或居住性设施的地方，在那里他们可以得到适当和充分的照顾。具有讽刺意味的是，这样的医院和住宅最终受到了20世纪一个运动的批评，该运动认为应让患者离开这些机构回归社区。在那个时候，这种观点认为这些机构可提供患者需要的照顾，在这里患者可受到更少的束缚。

将患者约束在医院里是很常见的做法，因为直到20世纪60年代控制攻击行为的有效治疗都还很少，这使得机构化成为保护公众最简单的方法。机构化在精神分裂症和心境障碍患者中很常见，因为当时尚未发现对严重心理疾病的有效药物。在美国，州立医院从19世纪初开始接待越来越多的精神障碍患者，患者数量在1955年达到高峰。当时，医院的精神科机构有559000个床位，机构化是心理治疗的最常见的形式（Talbott，1979/2004）。然而，到20世纪中叶，这些机构设置被认为是不人道的。医院人手严重不足，治疗主要依靠药物——如果有的话也很少，而且患者很少出院。可用的心理社会治疗很少，大部分患者通过躺在床上或看电视度日。让这些机构的患者出院使他们能够在社区获得更好的照顾被认为是更人性的选择。

从20世纪60年代开始，有效的治疗药物面世，可选的治疗也显著增多。随着药物治疗的进步，人们认识到如果有适当的药物治疗和社区支持，精神障碍患者能够在这些机构设置之外生活。所以去机构化的过程开始了，即将住院患者从医院转移到社区治疗环境中。去机构化（deinstitutionalization）的支持者认为，社区照顾比机构化照顾更好、更便宜，尤其是当药物治疗成为治疗很小一部分后。虽然药物并非总是能有效“治疗”精神病，但它们可以控制严重的错乱行为，使一些人离开上锁的病房并以积极的态度贡献社会（见第10章约翰·纳什的案例）。从住院患者数量总体减少这方面看，去机构化的运动是非常成功的。2000年，美国州立精神病医院可用床位只有59403个（Lamb＆Weinberger，2005），在过去的30年里减少了约90%。在2001年的另一个同样去机构化的努力是为精神发育迟滞人士提供可供选择的社区，因为他们的持续机构化被视为是不正义的，是一种歧视（Lakin et al.，2004）。

回首过去50年，去机构化减少了州立精神病医院里的非自愿住院患者的人数。尽管这种想法是基于善意的，但是，早在1979年就有人担心社区护理方法会失败（Talbott，1979/2004）。例如，在此期间，因精神病而住院的人数下降了，但精神病患者在州和联邦监狱、地方监狱以及其他看守机构的人数显著增加了（Lamb＆Weinberger，2005）。这些数据显示去机构化运动并未达到其最初目标，即让那些精神障碍者重回社区。

去机构化运动为什么会失败？原因很多，但一个重要的原因是，许多患者出院后，没有得到他们所需的门诊服务和指导。许多门诊服务是各州资助的，人手不足，无法提供严重和慢性患者所需的治疗。此外，现有的工作人员所受的处理严重精神障碍患者的训练常常是不够的。例如，精神分裂症患者如果没有保持和诊所的约定并停止服药，他们的精神病症状会再度出现。如没有继续治疗，他们的精神状态会恶化，许多患者就成了自己和社会的危害，要再次被迫离开社区。

对去机构化患者缺乏适当的后续护理说明了去机构化过程的基本缺陷，它涉及的远不止打开医院大门让患者离开这么简单。这是一个社会变化的过程，有许多继发的积极和消极的后果（Lamb＆Bachrach，2001）。除了增加越来越多精神障碍犯罪者，另一个去机构化的负面影响是患者无家可归，现在这是许多城市的主要社会问题。

无家可归

去机构化的负面影响之一是许多有精神障碍的人最后住在城市的街道上。他们不整洁的外观和活跃的精神病性症状造成了社区居民的恐慌（Talbott，1979/2004），尽管精神障碍患者相比犯罪者更容易成为暴力的受害者（Brekke et al.，2001）。针对这一特殊群体，32.7%～73%的无家可归者有精神障碍（Cougnard et al.，2006；Lan-gle et al.，2005；Mojtabai，2005），这一比率高于总人口的比率（15.7%：Cougnard et al.，2006）。

由于精神障碍的严重性质和一旦离开机构化环境经常停止服药的事实（见第10章），患精神分裂症的人有无家可归的高风险。在一个精神分裂症患者出院后回到社区的研究样本中，出院后3个月的某个时候，7.6%的人无家可归（Olfson et al.，1999）。如果有药物滥用共病或持久性精神病性症状，则无家可归的风险更高，并且整体功能受损得更厉害。严重精神病患者的无家可归并不是美国独有的问题。在中国农村，有7.8%的精神分裂症患者在10年里的某个时候无家可归（Ran et al.，2006）。最有可能成为无家可归的人住破烂的或不结实的房屋、有精神分裂症的家族史、无收入、未婚。在法国精神分裂症患者中，那些最可能无家可归的大多是男性、单身、滥用药物，并有更频繁的住院史（Cougnard et al.，2006）。无论哪种文化，社会支持和可用物资的缺乏都增加了精神疾病患者无家可归的可能性。

如果我们把去机构化作为一个过程，而不是一个单一事件，似乎有精神障碍的无家可归者并不是去机构化本身的问题，而是该进程的实现方式。成功的去机构化并不仅仅需要适当的治疗计划，除非考虑到患者的技能和独立生存所需的资源，否则这个过程不会产生效果（Lamb＆Bachr-rach，2001）。从一组封闭精神科病房出院的患者当中，56%的人没有在社区生活所必需的基本能力（Lamb＆Weinberger，2005）。在刚进社区的12个月内，他们至少有90天被关着或待在结构化机构（包括监狱），并且不得不来回住院至少5次。尽管有足够的社区治疗计划，他们的生活也很混乱并有人际冲突。在全部调查对象中，只有33%的人在社区生活稳定而不需要再次入院。这些数据结果给那些为严重心理疾病患者群体工作的医生提出了挑战。有必要找到一种更好的方式来确定哪些患者需要哪些资源，以便精神障碍患者能成功地从医院过渡到社区。当他们不能够在社区照顾自己时或者对自己或社会造成危险时，他们可能不得不违背自己意愿地被机构化，这个过程称为民事委托。