民事委托是针对那些对自己或他人构成危险的行为，而刑事委托（criminal commitment）是针对构成犯罪的精神障碍患者的行为。在法庭内，那些触犯刑法的人由于患有心理疾病可能被判定无罪，或者被判有罪却因为其是心理疾病患者不能受审。法庭判例往往涉及高知名度的媒体事件，如安德烈·耶茨和特德·卡钦斯基案件。不过，为心理疾病辩护的使用和目的人们存在许多误解。
1.心理疾病与精神错乱
约翰·欣克利在1981年的3月30日试图暗杀里根总统，欣克利迷上了女演员茱迪·福斯特并对其进行了几次盯梢，他使用大量方法企图赢得该演员的注意，包括试图暗杀总统。欣克利宣称自己多次看过电影《出租车司机》，在该影片里一个精神错乱的男性策划暗杀总统候选人。欣克利开枪射击差点伤到里根总统及其秘书。陪审团发现欣克利由于精神错乱的原因对做出此事丝毫不感到内疚。在过去的25年里，欣克利因患有心理疾病而在华盛顿的伊丽莎白医院就诊。
对于被发现犯了罪的人，国家必须证明被告人有非法行为和犯罪动机（Borum＆Fulero，1999）。因精神错乱而无罪（not guilty be reason of insanity,NGRI）是指犯罪者由于其精神障碍而无法理解其行为的严重性和非法性而被判无罪的法律判断。因此，他们被认为不存在犯罪动机。比如说，安德烈·耶茨，最初被判谋杀她的5个孩子，但在第二次审判中，她被发现精神错乱因而宣布无罪。陪审团发现因为她的心理疾病她无法理解她的行动。不是每个州都允许精神错乱辩护无罪。从历史上看，精神障碍的犯罪者是否应承担责任，早已成为医疗专业人员的分歧。
查尔斯·古提奥在1881年开枪射击总统詹姆斯·加菲尔德。加菲尔德直到80天以后才死于感染而非枪击。古提奥表现出妄想症状，尽管有一些医疗专业人士的抗议他还是被判有罪并执行死刑。对他的解剖学检查显示他患有慢性脑炎，其他症状与神经性梅毒诊断一致，这是一种神经精神障碍（Paulson，2006）。
明白精神错乱是一个法律术语而不是一种精神障碍是很重要的。由于法律诉讼，需要决定一个人是不是精神错乱的。各州对如何做出该决定是不一样的。但在大多数情况下，它是基于一两个精神错乱的条例（Borum＆Fulero，1999）。首先是麦克·纳顿条例（M’Naghten Rule），建立于1843年的英格兰。
丹尼尔·麦克·纳顿，可能由于偏执型精神分裂症的原因，一直认为英国保守党骚扰他，他计划杀掉英国首相，但却杀了他的秘书。
他犯了罪，但法院裁定他不为自己的行为负责任——如果①他不知道他在做什么，或②他不知道他的行为是错误的。
起初建立的麦克·纳顿条例已经有一些变化。1929年，哥伦比亚特区增加了“不可抗拒的冲动”测试，允许考虑被告是否处于“有病的精神状态”，该状态不允许其抵抗不可抗拒的冲动，承认关于意志（自由选择或控制行为的能力）的看法。在1954年标准又一次改变，美国联邦上诉法院的一个法官制订了达赫姆条例，它认为如果被告人的非法行为是其心理疾病的结果，其非法行为不负刑事责任（Lehman＆Phelps，2004）。因为这个条例，法院判决决定于专家证人的证词，如果专家证人说，此人有心理疾病，法院没有别的选择只好裁定被告人不负刑事责任。因此，达赫姆规则被抛弃了，取而代之的是由美国法学会（ALI）《模范刑法典》的定义（American Law Institute，1962）。它认为如果一个人的精神障碍致使其无法鉴别自己的不法行为，或者此人不能使其行为符合法律要求（即无法控制他/她的行为），此人将不负刑事责任。最后，1984年《精神错乱辩护改革法》认为由于心理疾病，被告没有鉴别行为本质或行为的不法性的能力。相比于仅仅建立在认知的标准上（人是否理解他或她的行动并知道它们错了吗？）的麦克·纳顿测试，新的标准考虑到了人的认知或意志（Borum＆Fulero，1999）。
约翰·欣克利曾尝试刺杀里根总统，因精神错乱被判无罪。他现在仍在机构化精神病医院接受治疗。非法行为和犯罪是不同的。要定罪为犯罪，一个人必须具备犯意（mens rea），这是拉丁语犯罪心理或犯罪意图的意思。被视为犯罪，犯罪者必须从事非法行为并有犯罪意图。在许多情况下，有精神障碍的人缺乏他们被指控的犯罪动机。
克拉克多年来一直行为古怪，认为美国亚利桑那州的Flagstaff这个地方密集居住着充满敌意的外星人，他睡觉时被渔线做成的防贼盗铃和风琴所包围以提醒自己保持警觉。他认为警察也是外星人，当驱车经过社区停下来时，他射杀了一名当地的警官（Appelbaum，2006）。
克拉克的律师辩称，他没有犯罪动机（犯罪意图），他的幻觉使他没有意识到受害者是一名警察，而是敌对的外星人。不幸的是，亚利桑那州不允许陪审团考虑犯罪意图时把心理疾病考虑进来。由于不能因为精神障碍而免除刑责，克拉克被定罪并判处25年徒刑。
克拉克无法使用精神错乱为其辩护，是比大多数人认为的还要更常见的情况。实际上有许多关于NGRI辩护请求的错误理解（Borurn＆Fulero，1999）。最常见的误解之一就是过度使用NGRI。事实上，只有不到1%的重罪案件使用过NGRI，使用时的成功率仅有15%～25%。这意味着很少有人能成功地使用精神错乱来进行辩护（见“真实病例：肯尼斯·比安奇、帕蒂·赫斯特和马丁·奥恩博士”）。
另一种常见的误解是那些作为NGRI无罪释放的人重获了自由。事实上，大多数作为NGRI无罪释放的人会长时间住院，有时甚至比其若被判有罪时所判刑期更长，如约翰·欣克利案。NGRI辩护不仅限于谋杀案件，尽管舆论不这样认为，但相比那些已经被定罪的重犯，因NGRI辩护无罪释放的人重新被捕的情况并不多（Pasewark et al.，1982；Steadman＆Braff，1983）。
重要的是要记住NGRI是积极抗辩。如果成功了，犯罪的人不是受刑事指控，而是进入有关人身限制的民事诉讼程序（Borum＆Fulero，1999）。相反，当一个人被发现是有罪但患有心理疾病（guilty but mentally ill,GBMI）或“有病非罪”，这个人被视为刑事有罪并受到刑事处罚，如被监禁在监狱中。“但患有心理疾病”承认了犯罪时精神障碍的存在，但不改变其刑事责任。虽然GBMI的支持者希望这将解除一些市民有关NGRI的忧虑，但并非如此。具体来说，GBMI没有减少因NGRI而无罪释放的人数（也许是因为这个数字本身就不大）。精神卫生专业人士更关心的是，GBMI不能保证被告人得到任何额外治疗甚至在监狱里得不到任何治疗（Borum＆Fulero，1999）。
真实病例 肯尼斯·比安奇、帕蒂·赫斯特和马丁·奥恩博士
在1977年10月和1978年2月，发现10名妇女经受折磨后被勒死并丢弃在洛杉矶周围的山坡上，从而使罪犯得到了“山坡扼杀者”的名号。警方最终逮捕了表兄弟肯尼斯·比安奇和安吉洛·邦龙，他们共同犯下了此罪行。被捕后，比安奇声称他有多重人格（MPD，现在更名为DID，解离身份障碍，见第5章）并且精神错乱。两位该障碍专家检查了比安奇，得出了他存在第二个人格史蒂夫的结论。两位专家一致同意比安奇精神错乱，即使有多重人格的人通常至少有三个不同的人格而比安奇没有。
马丁·奥恩博士是一名杰出的科学家（1927—2000），他指导了心理学许多领域的研究，包括催眠、记忆力和测谎。正因为他是记忆力和测谎基础研究的专家，奥恩博士已制定程序以确定人们是否伪造诊断或假装被催眠。
控方要求奥恩博士对比安奇进行额外检查。奥恩博士首先与他讨论了多重人格障碍，比安奇告诉奥恩博士关于史蒂夫的情况。奥恩博士告诉比安奇，有MPD的人大多数至少有三个人格，很少有只有两个人格的人。然后奥恩博士催眠比安奇，比安奇突然出现了一个叫比尔的第三个人格。法庭上作证时，奥恩博士首先声明他并不比其他医生高明，但他指出因为催眠前暗示，比安奇伪造了第三个人格。奥恩博士还指出了比安奇伪造MPD的另一条线索。奥恩博士在对比安奇先生进行初步检查时，要求他在催眠状态下想象他的律师坐在房间里——比安奇真的站了起来，在整个房间里走来走去，与想象中的律师握手，并坚持奥恩也看到了律师。奥恩博士作证，除非催眠师告诉被催眠者，否则深度催眠状态下的人是不会走出自己的座位，并试图摇某人的手的，而奥恩博士并没有让比安奇这样做。此外，深度催眠的人不强求别人也看到相同的景象。后来警方发现在比安奇的家里有许多书籍，包括心理学、诊断测试、催眠和刑法等方面，这表明他可能学习了如何使自己表现得像“精神错乱”一样。
奥恩博士并不总是控方证人。在1976年，帕特里夏·赫斯特[被共生解放军（SLA）绑架的女继承人]被控参与抢劫银行被逮捕受审。赫斯特的律师说，她遭受的绑架和折磨导致了她的异常行为，而控方认为从赫斯特在抢劫时的表现看（她随随便便拿着枪），表明她在自由支配自己的意志。虽然最初她被认为是伪装的，奥恩博士进行了无数次的试验给她很多机会去夸大或编造故事。但是与比安奇相比，赫斯特女士从未利用任何线索。根据奥恩博士的说法是“确实，她就是没撒谎”（Woo，2000）。总之，奥恩博士是一位科学家-实践者，他在实验室环境中开发了科学的方法，然后应用于临床和法律环境，从而证明了心理学家的工作是如何为社会做贡献的。
2.无受审能力
2002年6月5日，14岁的伊丽莎白在自己的房中被绑架，9个月后在离家不远的地方被活着找到。这段时间她与两个成年无家可归者待在一起，米切尔和万达。据说他们拐走伊丽莎白是为了让伊丽莎白做米切尔的第二任妻子。在米切尔被捕后，一项心理能力评估显示米切尔患有妄想性障碍。尽管他理解对他的指控，可他因存在能力受损问题而无法：①向律师揭示相关事实、事件和心理状态，对法律策略与选项做理性选择；②表现恰当的出庭行为；③相关检测。出庭期间，米切尔一出现就开始唱歌，后来不得不被强制退出法庭。他的异常行为妨碍了他与律师的关系，也妨碍了他参与对其审判的过程。2005年7月26日，法庭认为他无受审能力，并委托犹他州人道服务部的执行官监管对他的治疗，以帮助他恢复能力。
当被告人（如米切尔）的精神障碍致使他/她不能为自己辩护时，该被告人被认为无受审能力。在美国的司法体制下，为了使被告人得到公正的审判，被控人需对司法程序有理性真实的认识，以及能够咨询他的律师并配合辩护是非常必要的。对无能力的测定是受过专门训练的心理卫生专业人士对该人能否配合辩护进行评估的结果。虽然只有很少的经验数据，一项研究中被评估的人中有77.5%被确定为无受审能力（Stafford＆Wygant，2005）。确定为无能力的人比有能力的人更有可能得到一个精神病的诊断。精神科治疗使47%最初被确定为没有能力的人得到了恢复，使他们在以后可以有受审的能力。然而，药物治疗只是让他们的非法行为能得到审判，而行为时他们可能没有犯罪意图，从而引发了严重的伦理问题。
法庭判定米切尔对伊丽莎白的绑架和非法监禁无能力受审。3.拒绝药物/治疗的权利
当面对严重的、致残的或晚期疾病的时候，人们通常会选择接受治疗。有时，由于治疗产生的严重副作用或者治疗不能改善他们的生活质量，患者则拒绝治疗。美国的法律承认拒绝治疗的权利，有能力个人的意愿也受到尊重。预先医疗指示（一份预先记录了患者愿意接受哪种治疗及不接受哪种治疗的文件）的应用允许家庭成员或其他人按照患者的意愿行事。在一些州，预先医疗指示也应用于心理疾病患者的治疗。但是，这个权利也适用于那些犯了罪却无能力受审的精神障碍者吗？
赛尔博士被指控犯有医疗补助计划诈骗罪，他在保险索赔中提交伪造证明。赛尔博士有20年之久的行为异常，是从他认为某党污染了他用来镶牙的金子这件事开始的。多年来，他承受着各种不同的精神病性症状。他偶尔被抗精神病药物治疗但他私自停药。他一直有幻觉和妄想，他曾告诉警察：“上帝告诉我，我杀FBI是在拯救他们的灵魂”（Appelbaum，2003）。1999年，赛尔博士被评估出无能力受审。他被安排入院治疗以判定他是否能恢复能力。两个月后，医疗人员劝他服用抗精神病类药物被他拒绝了，医疗人员申请法庭允许对他进行非自愿用药。
我们必须了解那些精神病医院的患者如果危害到工作人员或其他患者时，常被强制用药。这并不是赛尔博士的情况，他不是医院工作人员的潜在威胁，所以强行服药是为了恢复他的受审能力。美国最高法院裁定，仅以恢复其受审能力为目的，只有在以下情况下可以强制用药：①重大政府利益受到威胁（例如，一个公平的但迅速的审判）；②强迫服药可使被告“最大可能恢复能力”和“用药最大不可能影响审判的公平”；③没有可用的更少侵入的手段；④所用药物是“医学恰当的”（Annas，2004）。那么这一裁定对赛尔博士意味着什么？这些问题得到解决之前他不能被强制用药，他的法律地位尚不清楚。如果患者的行为对自己或他人不构成危害可以强迫他接受治疗吗？当心理学家参与这些诉讼的时候，他们必须平衡善行和无伤害以及对他人权利和尊严的尊重这些伦理准则与社会权利间的关系。
小节回顾：
·作为社会成员，心理学家必然要遵守法律和伦理规范。
·美国心理学协会的伦理规范涵盖的核心价值观是善行和无伤害、忠诚和责任、正直、正义、尊重人的权利与尊严。
·去机构化运动旨在终止精神疾病患者在其余生住院的进程。然而，抛开去机构化的承诺，一个不幸的结果就是对那些精神障碍患者缺乏适当的生活安排。结果是，许多严重精神障碍者无家可归或在监狱里度日。
·门诊委托可以作为出院的条件、作为住院的替代选择或为防止住院而进行的强化治疗。
·精神错乱是一个法律术语而不是一种精神障碍。严重精神障碍的患者因为精神错乱而被判定无罪的情况很少，而更多情况下发现他们有罪但患有心理疾病。
应用题 拒绝治疗的权利被患者和精神卫生类专业人士所重视。有趣的悖论是，即使患者很明显地缺乏理解自己行为的能力，他们消极的行为太令公众恐慌因此公众迫使他们恢复自己的心理能力以便为其行为服刑。在这种情况下，社会对患者为自己的行为负责的要求似乎践踏了患者拒绝治疗的权利。这样惩罚那些心理疾病患者的罪行符合伦理吗？