安妮患有强迫症。她的很多想法都干扰到了正常的生活，尤其是她害怕使用尖锐的刀具。她怕自己失去控制刺伤儿子以至于给对方带来严重的伤害，或者甚至直接拿刀杀了儿子。安妮是个很好的母亲，很爱自己的孩子，她害怕自己的这些想法更不愿意去实施它们。然而，她是如此害怕失控以至于将屋子里所有的刀具都收拾起来（包括黄油刀）。她也把剪刀放了起来。她愿意接受心理治疗，但她仍很担忧，如果心理咨询师认为她是疯子呢？
正如我们在本书中提到的，精神障碍患者伴有明显的情绪痛苦。这些痛苦部分地与患者害怕自己“疯了”或别人会认为他们“疯了”有关。为了使患者感觉到舒适，精神卫生专业人员都认同在治疗过程中讨论的问题将不会透露给他人。术语隐私、保密和特权都描述了提供保护患者信息免受非自愿暴露的环境。但是，某些情况下治疗师必须违反这些保护，我们将在后面“告知义务”部分讨论这些例外。
在美国，隐私的概念有着悠久的历史，是许多法律的基础。隐私权限制了对别人身体、头脑的窥探，包括一个人的思想、信仰和幻想（Smith-Bell＆Winslade，1994）。
安妮没有将这些侵入性的想法告诉任何人，在这个时候，她的想法是有隐私性的。
隐私权是个人权利，只有当事人可以放弃。当一个人愿意表露他的思想、行为或者对他人的情感时，隐私就没有了。在治疗里，与治疗师共享的私人信息被认为是保密的。保密（confidentiality）是双方（在这种情况下，是治疗师和患者）同意治疗过程中所涉私人信息不与他人讨论。
尽管这让她感觉很不舒服，但安妮还是将这些想法告诉了自己的治疗师钟斯医生，因为她与治疗师已经建立了医患关系。她的这些想法的内容现在被认为是需要保密的，医生是不可以将其公开的。
医生必须同意保密患者透露的信息。即使是患者想要讨论这些信息，医生仍要遵守保密。
第三个概念是特权（privilege），是防止治疗师在司法程序中泄露保密信息的一个法律术语。你可能听说过特权沟通（privileged communication）这个术语，经常被用来描述律师和客户之间的对话。有时，医生和心理学家也持有此特权，这意味着他们在司法程序上拒绝公开保密信息是受到合法保护的。如果谈话内容被授予特权，法庭（或任何其他司法环境）不能强制心理学家透露该信息。特权沟通并不是治疗师和患者的自动权力。保密权被认为是一种伦理承诺，特权则是建立在各州法律之上的。对于心理健康医生，这种特权适用于那些需在特定状态下进行治疗的治疗师。
钟斯医生是持照上岗的心理治疗师，因此，即使安妮被法院传讯，钟斯医生也不需要证明安妮的心智与治疗情况，因为这是特权信息。
保密虽然通常被认为是绝对的，但也有一些情况不应用保密。心理学家可在治疗开始的时候和患者讨论这个话题。例如，正在培训的临床心理学研究生必须受到一位资深心理学家的监督。在督导期间，实习者分享患者信息给督导以保证其对患者的治疗是合适的。这种情况下，督导作为治疗师对这些信息同样需遵守保密准则。
其他保密例外的情况包括：患者利用他们的心理健康作为诉讼或刑事辩护的策略（如精神错乱的请求或治疗失当的诉讼）。在这些情况下，由于不知道当时的情况案件就不能裁定，所以无论保密权还是特权都不适用。保密仅限于当保险公司要支付心理健康治疗费用时提供关于诊断和治疗方面的信息（会面次数、会面频率）。
心理学家受特权保护。即便被法庭请来作证，他们不能被迫泄露来访者在治疗期间对他们说的话。当由于个体存在对自己（比如自杀）或他人（对他人伤害的深思熟虑表达）的危险而必须被强制治疗时，在民事委托过程中公开保密信息是有必要的。
安妮否认存在任何伤害自己的想法，她强烈否认自己想伤害儿子。事实上她也采取措施确保这种事情不会发生（从房间拿走刀具和剪刀）。
因此，她不需要强制治疗，心理学家也没必要违反保密原则。最后，当成年人承认他们在身体上虐待或者性侵犯儿童或长者时，在这种情况下就要打破保密原则，治疗师必须到相应的国家机关报告。
当患者是儿童或青少年时，就涉及其他保密例外的情况。同样治疗师在治疗开始时与未成年人的父母或监护人讨论这些问题，使他们做出是否参与治疗的知情决策。对于未成年人，各州法律规定所有心理健康医生包括心理学家要向相应国家机关报告关于他们受到的身体虐待、性侵犯或情感虐待，这也是保密例外。州法律规定父母有对他们孩子的一些其他行为（如物质滥用）的知情权。每个州都有自己的准则，并在某些情况下，在同一州的不同诊所可能有不同的指导方针（Gustafson＆McNamara，1987）。保密例外情况也包括儿童或青少年正积极考虑自杀或者他杀，这种情况也适用于成年人。这时心理学家可以违反保密权以保护患者和他人人身安全。在某些情况下，打破保密是医疗或法律所必须。不幸的是，在其他情况下它可能是粗心大意的结果。为了帮助维护患者的保密权，联邦政府最近制定了《健康保险携带和责任法案》。
当治疗对象是孩子时，保密问题会变得复杂。尽管有一些信息仍会被保密，但有些信息必须分享给其父母。15.2.1 《健康保险携带和责任法案》
当去看医生，尤其是如果你是一个新患者，你需要签署各种同意书，其中包括HIPAA，它是《健康保险携带和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA）的缩写。虽然HIPAA的最初目的是保护那些因换工作而失去健康保险之前就生病的美国人，HIPAA还提供了一个医疗保健索赔表递交的统一标准，从而使医疗保健系统流程化。立法者在其中包含了对患者健康信息的保密措施。HIPAA是一个复杂的法律和法规体系，但它的两个组成部分——安全和隐私受到心理治疗的影响，因为心理治疗涉及受保护的健康信息。
HIPAA的安全条例试图从安全行政的、物理的和技术的办公程序保证患者的保密权。心理学家和医生确保这些保密信息只对那些享有权利的人开放。安全条例还需要保护来自传真机、电话留言簿甚至签到表上的信息不给未经授权的人看，未经授权的人通常指不在办公室工作的人。
受保护的健康信息（Protected Health Information,PHI）是关于个人的健康或医疗保健信息，是记在医疗记录上的或转达给另一个人的信息。HIPAA隐私条例要求心理学家在使用任何PHI进行治疗、付款或保健业务前必须征得患者同意。换句话说，当你签署了HIPAA同意书，即意味着同意你的医生将你的健康信息分享给：①其他可能参与你治疗的专业人士；②负责你保险或支付你医疗服务的公司；③负责安排医疗服务和医疗设施的审计或法律审查的公司。它还包括一些其他与商业相关的功能，但这些和心理学不是很有关系。HIPAA的同意书不包括与雇主或学校分享记录的权限。同样，心理学家的患者笔记（称为心理治疗记录或过程记录）不被视为一般HIPAA同意书所涉信息的一部分。
因此，尽管许多人认为在治疗中说的一切都是保密的，并事实并不总是如此。当患者对他人表现出伤害的威胁或者愿望时，治疗关系的保密原则就不得不让位于向可能有危险的第三方的告知义务。